IL RUOLO DEL TRANSPLANT COORDINATOR NELLA DONAZIONE D ORGANO

IL RUOLO DEL TRANSPLANT COORDINATOR NELLA DONAZIONE D ORGANO Paolo Geraci COORDINAMENTO DEL PRELIEVO DI ORGANI E TESSUTI IRCCS POLICLINICO S. MATTEO, PAVIA CENNI STORICI La figura del Transplant Coordinator Negli anni 80, negli USA, si cominciò a sentire l esigenza di coordinare, organizzare e seguire con dedizione esclusiva il processo dei trapianti di organi in tutto il suo complesso svolgimento, dal donatore al ricevente. Fu quindi attribuito a un professionista esperto il compito di seguire tutti gli aspetti del problema cercando di migliorare la performance complessiva del sistema. In Europa l esigenza fu sentita dapprima in Spagna, intorno al 1985. Fu istituita la figura del Coordinatore ospedaliero e il ruolo fu attribuito a medici (anestesisti-rianimatori nel 75% dei casi; nefrologi nel 25%) che, da allora, lo svolgono a tempo pieno nei grandi ospedali, a tempo parziale nei centri minori, in collaborazione con uno o più infermieri specializzati. L esperienza spagnola fu decisamente positiva (si parla di modello spagnolo) e portò a un incremento notevole dei prelievi d organo in Spagna (Fig. 1). Figura 1 Andamento donazioni in Spagna. Dal 1990 un coordinatore in ogni ospedale. 93

Successivamente molti stati europei seguirono l esempio spagnolo. E ogni stato interpretò il ruolo del coordinatore in modo diverso. In Italia la prima circolare ministeriale che prevedeva la nomina di un Coordinatore del prelievo, chiamato inizialmente Transplant Coordinator, risale al 1994, ma soltanto nel 1997 fu nominato un coordinatore locale in ogni ospedale dotato di un reparto di rianimazione: si trattava di medici, per lo più anestesisti-rianimatori, nefrologi, di Direzione Sanitaria. Requisito base era l esperienza pregressa nel campo del prelievo di organi. Per il resto ogni regione interpretò il ruolo in modi diversi (Tab. sottostante). CENNI LEGISLATIVI La legge del 1 aprile 1999 stabilisce che: (art. 1) Le funzioni di coordinamento delle strutture per i prelievi sono svolte da un medico dell azienda sanitaria competente per territorio che abbia maturato esperienza nel settore dei trapianti designato dal direttore generale dell azienda per un periodo di cinque anni, rinnovabile alla scadenza. Precisa inoltre (art. 2) alcuni compiti dei coordinatori locali: a) comunicare i dati del donatore al Centro Regionale o Inter-regionale di riferimento; b) coordinare gli atti amministrativi relativi agli interventi di prelievo; c) curare i rapporti con le famiglie dei donatori; d) organizzare attività di informazione, di educazione e di crescita culturale della popolazione in materia di trapianti. Stabilisce infine (art. 3) che per svolgere tali compiti il coordinatore può avvalersi della collaborazione di personale sanitario e amministrativo. 94

La disposizione legislativa più recente in Lombardia è il D.g.R. 8 febbraio 2002 N. 7/7987 (Riorganizzazione delle attività a scopo di trapianto). In essa vengono specificati i compiti e le attribuzioni relativi al coordinatore. PRINCÌPI GENERALI 1) il coordinatore locale deve essere un dirigente medico 2) la posizione nell organigramma è in staff alla Direzione Sanitaria d Azienda 3) deve ricevere ogni supporto logistico e amministrativo per svolgere il proprio incarico. FONDI DEDICATI 1) un terzo dei finanziamenti regionali per le risorse non tariffabili cod. B2a 2) istituzione di un fondo apposito statale. COMPITI DEL COORDINATORE 1) Individuazione e gestione dei donatori multiorgano del proprio ospedale (ORGAN PROCUREMENT). 2) Cura dei rapporti con la famiglia del donatore. 3) Coordinamento di tutte le operazioni connesse al reperimento e al trasferimento degli organi e dei tessuti. 4) Compilazione (in collaborazione con la Direzione Sanitaria) del registro locale dei cerebrolesi deceduti, dei prelievi espletati, dei prelievi non effettuati. 5) Supervisione del processo di donazione e di prelievo di organi dei presìdi dell area. 6) Assolvimento del debito informativo verso la Direzione Generale Sanità della Regione Lombardia inerente ai prelievi di organi e tessuti della propria area. 7) Ottimizzazione e razionalizzazione delle procedure relative all accertamento della morte con criteri neurologici ( ) allo scopo di razionalizzare i costi connessi. 8) Supervisione del processo di reperimento dei tessuti da cadavere nel proprio presidio e nell area. 9) Promozione della donazione a scopo di trapianto nell ospedale e nell area. 10) Impiego dei finanziamenti regionali per la formazione e l aggiornamento degli operatori nell ospedale, l educazione e comunicazione sulla donazione, l acquisizione di beni e mezzi necessari al programma locale di prelievo. 95

11) Finalizzazione del fondo statale e regionale per la formazione e l aggiornamento del personale impegnato nel processo di donazione e di prelievo in ciascuna area di coordinamento. 12) Relazione dettagliata sull attività svolta e sui risultati conseguiti da trasmettere annualmente alla Direzione Generale Sanità. AREE DI COORDINAMENTO 1) Sono definite 18 aree di coordinamento coincidenti con il territorio delle ASL provinciali. 2) Ogni area fa capo a un solo coordinatore dell ospedale di riferimento. 3) L area del Policlinico «San Matteo» di Pavia comprende 9 ospedali pubblici (IRCCS Policlinico «San Matteo» di Pavia; «C. Mira» di Casorate Primo; «San Martino» di Mede; Ospedale Civile di Vigevano; «Asilo Vittoria» di Mortara; Ospedale «Arnaboldi» di Broni; «SS Annunziata» di Varzi; Ospedale Civile di Voghera; Fondazione «Sola Forni» di Stradella) e 9 istituti privati (Casa di Cura «Villa Esperia» di Salice Terme; IRCCS Fondazione «S. Maugeri» di Montescano; IRCCS Fondazione «S. Maugeri» di Pavia; IRCCS Istituto Neurologico «C. Mondino» di Pavia; Casa di Cura «Beato Matteo» di Vigevano; Casa di Cura «S. Maria delle Grazie» di Voghera; Casa di Cura «Cittadella Sociale» di Pieve del Cairo; Casa di Cura «Città di Pavia»; Istituto Clinico «Prof. Morelli» di Pavia). LA «MISSION» DEL COORDINATORE La mission del Coordinatore consiste sostanzialmente nel rendere disponibile all impiego clinico la maggior quantità possibile di organi e tessuti di buona qualità. Trasformare ogni donatore potenziale in attuale, nel rispetto della sua volontà e della sicurezza dei riceventi. Gran parte della mission si risolve nel cosiddetto organ procurement: identificazione dei potenziali donatori; valutazione dei criteri di non idoneità; ottenimento del consenso; mantenimento del donatore (nei multiorgano); organizzazione del prelievo; garanzia della sicurezza del trapianto. La misurazione dell attività di organ procurement in una determinata area è possibile in base al numero dei donatori per milione di popolazione (pmp), al numero di organi e/o tessuti per donatore, alla qualità degli organi e dei tessuti prelevati, alla sicurezza del trapianto ( innesto per i tessuti). Alcune caratteristiche personali e professionali risultano indispensabili o utili allo svolgimento della mission: esperienza di organizzazione ospedaliera, conoscenza dell ambiente ospedaliero, potere decisionale, attitudine alle relazioni personali (empatia, etc.), conoscenza legislativa e attenzione me- 96

dico-legale, esperienza in rianimazione, terapia intensiva, neurologia e medicina clinica, disponibilità personale. ORGANI E TESSUTI Esistono differenze importanti tra organi e tessuti, rilevanti anche ai fini organizzativi del prelievo (il termine di espianto va riservato ai casi di prelievo di organi già trapiantati): Tempo di conservazione (brevissimo per gli organi, lungo per i tessuti opportunamente preparati) Immunogenicità (assente nei tessuti criocongelati) Carattere salva-vita (organi: cuore, fegato) e salva-funzione (tessuti e altri organi) Tipo di donatore (vedi oltre) ORGANI Teoricamente tutti gli organi possono essere prelevati tranne quelli dell apparato riproduttivo e l encefalo. Oggi, tecnicamente si possono prelevare: cuore, polmoni, fegato (in toto o sezionato con tecnica split-liver * o per isolamento di epatociti), reni, pancreas (in toto o per isolamento di isole di Langerhans), intestino, arti (metodica sperimentale). Potenziali donatori I donatori di organi possono essere a cuore battente (HBD: Heart Beating Donors) o a cuore non battente (NHBD: Non Heart Beating Donors) e quindi raggruppabili nelle seguenti categorie: 1. soggetti dichiarati morti secondo i criteri neurologici (HBD) (sono i classici donatori multiorgano ); 2. soggetti viventi e sani che, in circostanze particolari, donano un proprio organo pari (es. rene) o porzione di organo impari (es. fegato) a un famigliare (prelievo da donatore vivente - raro); 3. soggetti appena deceduti (NHBD) in cui si riesca a mettere in atto, a cuore fermo, con tempestività tecnica e organizzativa, una serie di procedure idonee all immediato prelievo di organi (nella fattispecie i RENI). Nonostante i donatori di organo possano essere, come sopra ricordato, di diversi tipi, normalmente per potenziale donatore di organi si intende ogni soggetto a cuore battente (HBD) in cui sia stata fatta diagnosi di morte per lesioni cerebrali per mezzo dell esame clinico (categoria 1), esclusi i sog- * I riceventi sono due: un adulto e un bambino. 97

getti che presentino cause di esclusione assoluta alla donazione, legate al rischio di trasmettere gravi patologie al ricevente. Nella nostra area si utilizzano, per il momento, soltanto HBD. L identificazione dei potenziali donatori è il momento iniziale di tutto il processo di donazione e probabilmente il più difficile da standardizzare rientrando tale categoria nell ambito piuttosto ampio dei soggetti morti per lesioni cerebrali. Un argomento che interessa e coinvolge il Coordinatore dei Trapianti è la potenzialità di donazione di una determinata area o, se preferiamo, di una determinata popolazione (POOL DEI POTENZIALI DONATORI). Il divario tra il livello potenziale di donazioni e quello reale è un buon indice di efficienza dell attività di organ procurement. Stime calcolate in Europa, applicabili anche all Italia, indicano che, in un anno, i potenziali donatori di organi (categoria 1) sono teoricamente 50 per milione di abitanti (pmp), 2-3% dei decessi in ospedale, 14% dei decessi in Terapia Intensiva, 1 per letto di Terapia Intensiva. Di questi potenziali donatori il 20% va scartato per controindicazioni cliniche. Ovviamente il pool dei potenziali donatori è fortemente influenzato da fattori locali (tasso di mortalità da incidenti stradali), numero di decessi per cause cerebro-vascolari, densità di popolazione, numero di letti di Terapia Intensiva, distribuzione della popolazione per età, etc.). Donatori traumatizzati vs non traumatizzati Donatori marginali Negli ultimi anni, grazie alla politica di maggior prevenzione infortunistica, è progressivamente diminuito il numero di donatori morti per incidenti stradali. In una statistica relativa alla percentuale di traumatizzati cranici tra i donatori d organo in Europa, l Organizzazione europea per i trapianti (Eurotransplant) riporta un calo dal 43 al 40% dal 1990 al 1995. Tendenza confermata dall organizzazione tedesca, la Deutsche Stiftung Organtransplantation, che riferisce un calo di traumatizzati tra i donatori dal 39,4% nel 1994 al 35% nel 1997 e, ancor più, dalla Organizzazione Nazionale dei Trapianti in Spagna che riporta un calo dal 52% (1992) al 29,2% (2001). Nel nostro ospedale i donatori traumatizzati sono stati, nel 2000, il 21,4%. La maggioranza dei donatori è dunque costituita da pazienti con patologie cerebrali non traumatiche, in particolare: accidenti cerebro-vascolari primitivi e danni cerebrali secondari (es. anossia da arresto cardiaco). Si tratta di soggetti con età più avanzata e con organi vitali (cuore, polmoni) spesso compromessi (donatori marginali). Ne deriva che gli organi che meglio si prestano al prelievo, in tali soggetti, sono i reni e il fegato. 98

TESSUTI Nel caso dei tessuti il donatore può essere: un donatore multiorgano, in occasione del prelievo di organi; qualunque cadavere (a cuore fermo) purché idoneo clinicamente, entro un numero di ore variabile finanche oltre le dodici; un paziente vivente sottoposto a intervento chirurgico. Ne deriva una disponibilità teorica potenzialmente illimitata, correlata con il numero di decessi in una certa area (ospedale o popolazione). I fattori cruciali per la donazione dei tessuti sono fondamentalmente tre: la cultura della donazione nella popolazione; l organizzazione del prelievo; l organizzazione dello storage ( banche dei tessuti deputate alla preparazione, alla conservazione, alla certificazione di qualità e alla distribuzione). Tutti questi fattori sono l obiettivo d azione del Coordinatore del prelievo. Il problema del consenso e del rifiuto Un altro aspetto che interessa il Coordinatore è quello del consenso al prelievo da parte degli aventi diritto. Esistono tre tipi di legislazioni al riguardo: 1) consenso presunto (in assenza di volontà contraria alla donazione espressa in vita in modo documentabile si presuppone il consenso alla stessa): Finlandia, Portogallo, Austria, Svezia, Repubblica Ceca, Repubblica Slovacca, Ungheria, Polonia. 2) consenso informato (in assenza di una documentata manifestazione di volontà del soggetto, il consenso alla donazione deve essere chiesto ai familiari): USA, America Latina, Regno Unito, Irlanda, Danimarca, Olanda, Germania. 3) consenso teoricamente presunto, ma praticamente consenso informato (in assenza di specifiche legislative che prevedano come stabilire il consenso presunto, si ricorre alla volontà dei familiari): Spagna, Italia, Grecia, Belgio, Lussemburgo, Francia. Il rifiuto alla donazione costituisce il principale ostacolo al prelievo di organi, anche in paesi ad alta efficienza organizzativa come la Spagna. È stato stimato che in Spagna si perdono, per rifiuto, almeno 8 donatori pmp l anno (23% dei casi). Nel nostro ospedale il tasso di opposizione si aggira mediamente intorno al 30%, (range 10-40%). 99

Le cause dell opposizione sono: assenza di informazioni sulla volontà del congiunto (5-22%); opposizione in vita (36-40%); opposizione di un famigliare (24-32%); cause religiose (2,9-7%) problemi con lo staff ospedaliero (7-12%). Alla radice della posizione dei famigliari (contraria o favorevole) stanno motivi diversi: pregiudizi, paure, sensi di colpa, dubbi sul traffico di organi, dubbi sullo stato di morte, mass media (es. effetto Nicholas Green ). STRUTTURA ORGANIZZATIVA ITALIANA In Italia il sistema dei trapianti è coordinato a livello centrale dal Centro Nazionale Trapianti (attualmente diretto dal prof. Nanni Costa) e a livello interregionale da tre organizzazioni che coprono tutto il territorio nazionale: 1) NITp (Nord Italia Transplant) comprende: Lombardia, Liguria, Veneto, Friuli-Venezia Giulia, Trentino, Marche. 2) AIRT (Associazione Inter Regionale Trapianti) comprende: Piemonte, Valle d Aosta, Alto-Adige (Sudtirolo), Emilia Romagna, Toscana, Puglia. 3) OCST (Organizzazione Centro Sud Trapianti) comprende: Umbria, Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Basilicata, Calabria, Sicilia, Sardegna. Il San Matteo appartiene quindi all area NITp. Al suo interno è in corso la trasformazione da sistema basato sulla singola persona del Coordinatore a Centro di Coordinamento (Struttura con direzione) di cui attualmente fanno parte, a tempo determinato, alcuni medici (specializzandi e specialisti in Anestesia e Rianimazione), e una segretaria e che si avvale della collaborazione di uno staff infermieristico (formato e guidato da una AFD di Direzione Sanitaria) impegnato, a tempo parziale, nelle fasi chirurgiche dei prelievi multiorgano (Figg. 2 e 3). CONCLUSIONI La comunicazione con la popolazione e con i sanitari, la diffusione della cultura della donazione, il coinvolgimento del personale ospedaliero, i rapporti con i famigliari dei donatori e con la magistratura e l organizzazione tecnica del prelievo sono le chiavi di volta del sistema che un buon coordinatore deve contribuire a realizzare. Un po di fantasia nella attuazione pratica degli obiettivi costituisce il sale necessario al successo della propria mission. Per quanto riguarda il San Matteo i progetti nel medio lungo termine prevedono il coordinamento degli ospedali dell area, l incremento del prelievo di tessuti (cornee, membrana amniotica), il prelievo di rene da cadavere (NHBD). Tutto questo con il coinvolgimento crescente della componente infermieristica dell ospedale. 100

Figura 2 Prelievi multiorgano all IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia. Figura 3 Prelievi di cornee all IRCCS Policlinico S. Matteo di Pavia. 101

BIBLIOGRAFIA 1. Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia, n.9, 25 febbraio 2002 D.G.R. N.7/7987, p. 733-741. 2. Lopez-Navidad, A. et al.: Professional Characteristics of the Transplant Coordinator; Trasnsplant. Proc., 29 (1-2), 1607 (1997). 3. Matesanz, R et al.: Spanish model to improve organ donation: the hospital transplant coordinator. Transplant.Proc. 28 (6), 3359 (1996). 4. Navarro, A et al.: Importance of the transplant coordinator in tissue donor detection. Transpl. Proc. 31 (6), 2606 (1999). 5. www.fito.it (e links). 6. www.nitp.org (e links). 102