Shock Percorso diagnostico terapeutico di orientamento FISIOPATOLOGIA E in atto una situazione di shock quando a causa di una disfunzione cardiovascolare si crea un inadeguata perfusione degli organi vitali. L incapacità di trasportare e rilasciare adeguati substrati metabolici (in primis l O2) e di rimuovere metaboliti conduce all instaurarsi del metabolismo anaerobio, all accumulo di acido lattico e al danno cellulare. Lo shock può essere classificato secondo l eziologia o secondo gli effetti sulla pressione sanguigna e sull output cardiaco (volume di sangue pompato dal cuore in 1 minuto = FC x stroke volume). Classificazione per eziologia: ipovolemico: volume intravascolare inadeguato rispetto allo spazio intravascolare (disidratazione, emorragia, shift di fluidi in terzo spazio -ustione e sepsi ) cardiogenico (disfunzione miocardica che limita l output cardiaco) distributivo: inappropriata distribuzione del volume ematico (sepsi, anafilassi) NB: ogni bambino con shock severo ha un certo grado di disfunzione miocardica, e la maggior parte richiederà un attenta somministrazione di fluidi e l uso di farmaci per aumentare o ridistribuire l output cardiaco). Classificazione secondo la pressione sanguigna: - shock compensato: PA normale in presenza di altri segni di inadeguata perfusione di organi e tessuti (acidosi lattica, oliguria, alterato stato di coscienza) - shock scompensato: con ipotensione Classificazione in base all ouput cardiaco: sebbene spesso lo shock si associ ad una ridotta gittata cardiaca, lo shock settico ed anafilattico possono essere caratterizzati da una GC elevata; pertanto la GC non deve essere valutata in quanto alta, normale, bassa, ma in quanto adeguata o inadeguata alle richieste metaboliche tissutali. PRINCIPALI CAUSE DELLO SHOCK: Percorso diagnostico terapeutico di orientamento E anche possibile che i segni dello shock vengano rilevati nel corso della visita pediatrica che metterà in luce i seguenti elementi: ANAMNESI Deve rapidamente focalizzare i seguenti aspetti, con la consapevolezza che in primo luogo va riconosciuta la condizione di shock che è una risposta comune ad eventi iniziali diversi; la diagnosi eziologia è tuttavia ESSENZIALE per la gestione avanzata: Anamnesi patologica prossima: Shock Pagina 1
età indagare dati relativi alle possibilità eziologiche indicate nella tabella cause dello shock. Anamnesi patologica remota: patologie croniche (cardiopatie, insufficienza epatica, insufficienza renale, diabete ) tumori / immunodeficienza / immunosoppressione farmacologica Malnutrizione/debilitazione Patologia allergica nota ricoveri precedenti / procedure invasive / chirurgia terapia in atto Anamnesi familiare: patologia infettiva in altri componenti della famiglia sintomatologia analoga a quella del paziente (es.: intossicazioni) nel neonato: anamnesi gravidica, informazioni su parto e perinatalità ESAME OBIETTIVO Il riconoscimento di un insufficienza di circolo in un bambino richiede un rapido esame fisico: la valutazione iniziale deve essere completata in circa 30 secondi e deve permette di riconoscere lo stato di gravità dello shock ed il potenziale pericolo di vita del piccolo paziente. La valutazione di uno stato di shock si basa sui seguenti punti: Stato dell apparato cardiovascolare: Frequenza cardiaca Polsi periferici Tempo di ricapillarizzazione (< o > 2 secondi) Pressione arteriosa Effetti dell insufficienza circolatoria su altri organi: Frequenza respiratoria, Sat O2 e tipo di respiro Cute (colore, turgore, rash) e mucose Temperatura Stato neurologico (stato di coscienza) Diuresi NB: i segni di shock conclamato sono l ipotensione e l evidenza di scarsa perfusione, tuttavia questi sono segni TARDIVI, risultato finale di una complessa risposta comune ad eventi scatenanti diversi; tuttavia lo shock va riconosciuto nelle fasi precoci, sulla base dell osservazione clinica della perfusione periferica, che viene ridotta per l azione dei meccanismi di compenso; è in questa fase che la terapia sarà più efficace, prevenendo l aggravarsi dell acidosi e la progressione del danno d organo. Shock Pagina 2
SEGNI DI SHOCK COMPENSATO: Tachicardia Polsi periferici normo/iposfigmici (scoccanti nella fase iniziale dello shock settico) Tempo di ricapillarizzazione > 2 secondi Pressione arteriosa normale Tachipnea Cute pallida, vasocostretta / cianosi Ipotermia/ Estremità fredde Alterazione stato di coscienza (irritabilità, torpore) Diuresi contratta, < 1 ml/kg/ora (segno precoce) SEGNI DI SHOCK CONCLAMATO: Aggravamento dei segni sopra descritti Ipotensione In una VALUTAZIONE SECONDARIA vanno ricercati i segni specifici per le diverse eziologie dello shock, di cui le più comuni sono: Shock Ipovolemico: segni di disidratazione scarso turgore cutaneo occhi infossati mucose secche addome disteso (ricorda patologia chirurgica/peritonite) segni di politraumatismo ustioni Sepsi: polsi inizialmente ampi ed estremità calde ( fase iperdinamica ) aspetto flushed iper/ipotermia o In fase conclamata/ ipodinamica : cute fredda, polsi piccoli, tachicardia e tachipnea, ipotensione, cianosi, oliguria. Shock cardiogenico: cardiomegalia ritmo di galoppo crepitii all auscultazione epatomegalia polsi femorali assenti. Shock anafilattico: sintomi di ostruzione delle vie aeree segni cutanei disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea). TRATTAMENTO Non esiste al momento un trattamento specifico che inibisca o blocchi la cascata infiammatoria dello shock, una volta innescata. Il miglior trattamento dello shock è la prevenzione basata su un intervento precoce ed aggressivo combinato con la terapia specifica della causa sottostante. Gli obiettivi principali del trattamento in PS sono assicurare stabilità emodinamica e ossigeno ai tessuti Shock Pagina 3
correggere i dismetabolismi (Glucosio, Calcio, Potassio, HCO3) iniziare il trattamento di un eventuale infezione (da decidere in base al tipo di paziente) L ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL INSUFFICIENZA DI CIRCOLO segue le regole dell ABC: Valutazione primaria: A B La prima priorità in caso di insufficienza circolatoria è garantire una buona ossigenazione. Se il bambino è cosciente bisogna comunque fornire ossigeno puro. Se il respiro spontaneo non è efficace il paziente va immediatamente supportato con una ventilazione artificiale ed eventualmente intubato. Valutazione primaria: C La seconda priorità è restaurare la perfusione e normalizzare/ottimizzare l output cardiaco. 1) Assicurare un accesso venoso periferico del maggior calibro possibile (possibilmente non inferiore a 24 G nel lattante e 22 G nel bambino). Se dopo 90/120 secondi e/o 3 tentativi non è stato possibile incannulare una vena periferica bisogna ricorrere ad un accesso alternativo (accesso intraosseo nei bambini sotto i 6 anni, oppure accesso venoso centrale). 2) Iniziare un bolo (= in 20 minuti!) di soluzione fisiologica 20 ml/kg (è la soluzione più appropriata: cristalloide isotonico). La glucosata non è una soluzione adeguata, perché grosse quantità di glucosio sono controindicate nella rianimazione: l iperglicemia può indurre diuresi osmotica, determinare o aggravare l ipokaliemia e peggiorare eventuali lesioni cerebrali ischemiche. Si procede quindi con il seguente algoritmo: Shock Pagina 4
L infusione della dopamina va iniziata a velocità pari a 5 γ/kg/min La diluizione può essere preparata secondo la seguente formula: 6 x dose desiderata (mcg/kg/min) x peso corporeo in kg = mg di farmaco velocità desiderata (ml/ora) 100 ml di glucosata al 5% Dopamina = Revivan 1 ml = 40 mg SCHEMA DI PREPARAZIONE DEL REVIVAN Diluire 1 fiala da 5 ml in 500 di soluzione glucosata al 5 % (oppure 1 ml della fiala in 100) 1 ml della soluzione contiene contiene 400 mcg di dopamina Per somministrare 5 mcg/kg/min impostare la pompa come segue Peso kg 3 5 10 15 20 25 30 35 40 ml/ora 2,5 3,75 7,5 11,25 15 18,75 22,5 26,25 30 NOTE: considerare la correzione di disturbi metabolici e dell ipotermia, per migliorare la funzione cellulare e la contrattilità miocardica; in particolare: 1. acidosi metabolica: un deficit di basi superiore a 6 10 meq /L dovrebbe essere corretto, purchè sia garantita un adeguata ventilazione; la supplementazione di bicarbonato prevede boli di 1 2 meq/kg, infusi lentamente; la formula indicativa per la correzione dell acidosi metabolica è meq NaHCO3 = 0,3 x (Kg peso corporeo) x (deficit di basi) 2. ipocalcemia: dovrebbero essere trattati livelli di Ca ionizzato inferiori a 0,90 mmol/l, con Ca gluconato 100 mg/kg ev in bolo lento, o Ca cloruro 20 mg/kg 3. Iperglicemia o ipoglicemia 4. Squilibri elettrolitici ESAMI EMATOCHIMICI / STRUMENTALI Emocromo con conteggio differenziale dei leucociti PCR Eventuale emocoltura + prelievo per antigeni batterici Screening coagulativo Elettroliti, glicemia (+hgt), funzionalità renale ed epatica (±amilasi) Emogasanalisi (preferenzialmente arterioso) Acido lattico (importante indicatore della severità del deficit di perfusione) ammonio (quest ultimo per neonati/lattanti) Eventuale prelievo per gruppo, per emoderivati a disposizione (in particolare plasma, emazie) RX torace NB: l esecuzione dei prelievi ematici non deve interferire né ritardare la rianimazione. MONITORAGGIO Parametri da monitorare in continuo: frequenza respiratoria e SatO2 al monitor (PT PSP/002) frequenza cardiaca e tracciato ECG al monitor Parametri da monitorare a frequenza ravvicinata (5 15 minuti): pressione arteriosa e T refill temperatura cutanea stato di coscienza diuresi (valutare l opportunità di posizionare un catetere vescicale) Shock Pagina 5