Aggiornamento clinico e gestionale nella pratica dello studio odontoiatrico

50 CREDITI E C M PER L ANNO 2013 Aggiornamento clinico e gestionale nella pratica dello studio odontoiatrico MODULO DIDATTICO 1 La tecnica bidimensionale: diagnosi e biomeccanica AUTORI Massimo Lotito*, Anna Celani, Laura Belia Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche * Professore Associato DISPONIBILE ONLINE 1 marzo 2013 OBIETTIVI DIDATTICI DEL PRIMO MODULO In questo primo modulo vengono illustrati gli aspetti salienti della tecnica bidimensionale ideata da Anthony Gianelly. La diagnosi e il piano di trattamento. Il momento diagnostico reinterpretato da Anthony Gianelly prevede un atteggiamento quasi matematico e sintetizzato in uno schema di nove parametri. In questo modo l Autore ha voluto standardizzare la prima fase di analisi del paziente per guidare lo specialista verso la corretta scelta terapeutica, che può essere di tipo estrattivo o espansivo. Aspetti biomeccanici. L autore, tramite l impiego di slot differentemente dimensionati nei settori frontale e latero-posteriore, è riuscito a coniugare un ottimo controllo tridimensionale e un agevole movimento degli elementi dentali. CURRICULA VITAE DEI RELATORI Massimo Lotito Medico chirurgo specialista in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Università degli Studi di Perugia, Titolare Cattedra di ortognatodonzia e affidamento Insegnamento di Materiali Dentari. Responsabile della Unità Operativa di Ortognatodonzia dell Azienda Sanitaria n. 2 dell Umbria. Anna Celani Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia. Consulente odontoiatrica negli ambiti di Ortognatodonzia, Pedodonzia, Endodonzia, Conservativa. Corso teorico-pratico di endodonzia con tecnica MTwo. Master di II livello in Tecniche ortodontiche di MBT, Roth, Self-ligating e terapie funzionali. Laura Belia Laureata in Odontoiatria e Protesi Dentaria. Consulente odontoiatrica di Conservativa, Endodonzia, Pedodonzia, Ortodonzia. Master di II livello in Terapia ortognatodontica gnatologica. Corso pratico intensivo su riunito di conservativa livello II: restauri MOD, di cuspidi, di III e IV Classe. Corso in CCO Complete Clinical Orthodontics. XXIV (1) GENNAIO 2013 69

La tecnica bidimensionale: diagnosi e biomeccanica Massimo Lotito* Anna Celani Laura Belia Università degli Studi di Perugia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Radiologiche e Odontostomatologiche * Professore Associato INTRODUZIONE a Tecnica Bidimensionale è una filosofia L ortodontica che racchiude in sé i risultati di anni di studio e di ricerca svolti dal suo ideatore: Anthony Gianelly. Professore ordinario di Ortodonzia presso la Boston University dal 1969, ha dedicato l intera carriera allo sviluppo e al miglioramento delle odierne metodiche ortodontiche. Il primum movens che ha spinto l Autore alla ricerca di un innovazione profonda è stato l insoddisfazione provata dinnanzi allo scarso controllo dimostrato da numerose tecniche ortodontiche nei confronti di determinati settori dentali, durante lo spostamento di altri. Le forze impiegate per realizzare la trazione di alcuni elementi comportano la comparsa di forze di reazione che, andandosi a distribuire su altri segmenti del cavo orale, creano, spesso, movimenti incontrollati quanto indesiderati. Un esempio tangibile, frequente nella quotidianità clinica di molti ortodontisti, è il difficile ancoraggio del settore frontale durante la chiusura degli spazi post-estrattivi nei settori laterali, mediante mesializzazione del gruppo molare. Nella tecnica Edgewise, per esercitare un controllo tridimensionale degli elementi, si impiegano fili rettangolari di grossa sezione che, entrando a tutto spessore negli slot, provocano una notevole frizione in grado di impedire movimenti di rotazione, ma anche qualsiasi accenno di scorrimento lungo l arco. Per produrre spostamenti dentali, è necessario modellare sul filo anse di chiusura che determinano un movimento combinato del filo e dell elemento, indissolubili per l elevata frizione che li lega. Questo stratagemma consente di effettuare spostamenti in determinati settori buccali e, al contempo, di controllare l inclinazione degli elementi rimanenti, scongiurando la comparsa di inclinazioni indesiderate ad opera delle forze di reazione. La soluzione appare, comunque, indaginosa e richiede un tempo elevato di lavoro alla poltrona. Il risultato è, inoltre, strettamente legato alle capacità e alla precisione possedute dal professionista. Sembrava non esserci un giusto compromesso fra capacità di controllo ed agevolezza di spostamento. Impiegando fili di grossa sezione venivano annullati i movimenti indesiderati, ma quelli cercati, per correggere gli elementi mal posizionati risultavano particolarmente difficoltosi. Archi sottodimensionati, al contrario, consentivano un immediato e semplice scorrimento degli elementi da spostare lungo il filo, non garantendo, però, alcun controllo nei settori investiti dalle forze di reazione. Gianelly, alla ricerca incessante di questo binomio apparentemente inconiugabile, ha apportato, nel corso degli anni, una serie di modifiche alla Tecnica Edgewise standard, realizzando, alla fine, quella che oggi è conosciuta con il nome di Tecnica Bidimensionale (1). Il primo obiettivo dell Autore fu quello di identificare quali settori necessitassero di un maggior grado di controllo e quali, al contrario, richiedessero un agevolazione nello spostamento. Attingendo all esperienza clinica propria e dei suoi collaboratori, decretò il settore frontale inferiore come un punto assai critico, quanto essenziale, per l ancoraggio durante la chiusura degli spazi post estrattivi. Nella pratica quotidiana, ci si trova frequentemente dinnanzi a situazioni che richiedono un grado di ancoraggio massimo nel settore frontale mandibolare. Nei casi clinici estrattivi, ad esempio, dopo la risoluzione dell affollamento e/o della protrusione anteriore, si può avere l esigenza di riempire i millimetri residui, in corrispondenza del sito estrattivo, unicamente mediante mesializzazione del gruppo premolare-molare. Il paziente 70 GENNAIO 2013 XXIV (1)

potrebbe, ad esempio, non tollerale alcuna inclinazione linguale del gruppo frontale per ragioni estetiche. Queste situazioni cliniche richiedono un efficace ancoraggio anteriore e un agevole scorrimento dei premolari e dei molari. Fino al 1982, l Autore tentava di ottenere l ancoraggio massimo del settore frontale tramite l impiego di molle di uprighting inserite negli slot verticali dei bracket dei canini, volte a contrastare le forze distalizzanti prodotte dagli elastici di I classe. Il sistema adottato non risultò soddisfacente poiché il compito di neutralizzare le forze di reazione del gruppo frontale veniva affidato ad un unico elemento, incapace di bloccare completamente la tendenza alla distalizzazione dell intero segmento anteriore. L Autore pensò, quindi, di aumentare l unità di ancoraggio, inglobando in essa anche gli incisivi centrali e laterali, mediante l applicazione di una coppia di forze, ovvero il torque corono-vestibolare. Un filo, per poter controllare e determinare l inclinazione degli elementi, deve poter entrare a tutto spessore negli attacchi riuscendo, così, a trasmettere in toto l informazione desiderata. Fondamentalmente, ciò è quanto già accadeva nella tecnica Edgewise. Anche i materiali impiegati erano pressoché gli stessi: fili rettangolari e bracket con slot.022 x.028 in. Gianelly introdusse, però, una semplice modifica dagli effetti rivoluzionari. Intuì che, modellando un filo.022 x.016 in. con una torsione di 90 distalmente ai laterali, questo sarebbe entrato a tutto spessore solo nei settori frontali, rimanendo sottodimensionato nei brackets dei premolari e molari. Anteriormente veniva così garantito un controllo efficace del torque e, contemporaneamente, nei settori laterali, gli elementi potevano scorrere agevolmente, tirati da elastici intra-arcata, lungo un filo sottodimensionato (19). L Autore, dopo averne comprovato l efficacia mediante numerose sperimentazioni, estese l impiego dell arco con i suddetti accorgimenti e caratteristiche anche all arcata mascellare. Nasceva così la tecnica del Filo Bidimensionale. Non ancora pienamente soddisfatto dal metodo ideato, reputandolo troppo indaginoso per la necessità di modellare manualmente la torsione degli archi, abbandonò il Filo Bidimensionale e introdusse l impiego di attacchi diversamente strutturati per i settori laterali e frontali. L impiego di bracket Edgewise standard, con slot.022 x.028, venne confermato per i molari, premolari e canini. Anteriormente, invece, vennero sostituti da attacchi con slot.018 x.025. in. Durante la chiusura degli spazi postestrattivi, impiegando un filo.018 x.022 in. SS, era finalmente possibile ottenere anteriormente un controllo massimo, grazie al filo che entrava a tutto spessore, e, posteriormente, grande facilità di scorrimento per il gioco che si creava fra il filo e gli slot sovradimensionati. Si passava così dal Filo Bidimensionale all attuale Tecnica Bidimensionale (2). L elaborato di seguito esposto si propone di illustrare gli aspetti biomeccanici salienti della Tecnica Bidimensionale. Questi verranno però anticipati da una breve illustrazione del momento della diagnosi, che viene reinterpretato da Gianelly con un atteggiamento quasi matematico. Questa fase di studio del caso è un presupposto indispensabile per un piano di trattamento che l autore sintetizza in uno schema composto di nove parametri. PRINCIPI GENERALI DELLA DIAGNOSI Il mondo ortodontico è unanime nel considerare la diagnosi un momento cruciale della terapia. Gianelly non fa eccezione a detta regola, definendo questo primo passo, la pietra miliare di tutto il trattamento ortodontico. L analisi preliminare del paziente permette di conoscere e quantificare la malocclusione esistente, offrendo precise indicazioni per la terapia da effettuare. L Autore divide questa fase in due parti essenziali: l identificazione della malocclusione e del profilo facciale del paziente; l analisi dei fattori che indirizzano verso la scelta terapeutica di estrarre o di espandere. Con il primo punto si comprende la patologia del paziente e con il secondo la strada terapeutica più opportuna per risolverla. 1.1 Malocclusione e profilo facciale Gianelly, come la maggior parte degli ortodontisti, identifica lo standard ortodontico con un occlusione ideale dentoscheletrica di I Classe. La componente dentaledeve rispondere a due requisiti essenziali: rapporto molare e canino di I Classe. In relazione centrica con le arcate in occlusione, la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore deve occludere nel solco mesio-vestibolare dell antagonista. Contemporaneamente nel settore anteriore il canino superiore occlude fra il canino inferiore e il primo premolare inferiore. Questo irrinunciabile dogma, descritto per la prima volta da E. H. Angle, deve essere accompagnato da altre caratteristiche ideali : l arcata superiore deve sovraoccludere quella inferiore creando un minimo overjet ed un overbite compreso fra 2 e 3 mm; il diametro trasverso dell arcata superiore deve creare anche nel settore laterale un overjet a livello molare e premolare; la linea mediana di entrambe le arcate deve coincidere (3). La componente scheletrica indica la posizione spaziale del complesso dentale nella faccia. Identificare i valori nella norma è essenziale per poter delineare, al momento della diagnosi iniziale, le disarmonie scheletriche presenti e poterle quantificare. I valori sono stati stabiliti prendendo come range di normalità le misurazioni di volti armoniosi e bilanciati. Un occlusione ideale dento-scheletrica di I Classe deve inoltre risultare funzionale dal punto di vista muscolare, articolare ed stetico. Muscolare: i muscoli masticatori devono poter effettuare i movimenti ai quali sono deputati in un range del tutto fisiologico. Articolare: i condili devono risultare simmetrici e, possibilmente, in relazione centrica al momento della massima intercuspidazione. Estetico: l occlusione funzionale ed ideale deve essere raggiunta nel completo rispetto dell estetica del paziente. Gianelly, in un intervista al collega David M. Sarver, introduce il sorriso, quale nuovo paradigma estetico. Le malocclusioni, secondo la classificazione di Angle alla quale Gianelly fa riferimento, possono essere identificate dal rapporto molare e canino. Malocclusione di I Classe. I molari si articolano fra loro in un rapporto di prima classe (già descritto) e gli incisivi sono affollati e/o protrusi in una o entrambe le arcate. In questo ultimo caso si parla di protrusione bimascellare. Malocclusione di II Classe. I molari superiori sono anteriorizzati rispetto agli inferiori determinando il contatto testa a testa fra le cuspidi mesiovestibolari dei sesti superiori e inferiori o direttamente l avanzamento del molare superiore rispetto all inferiore con occlusione della cuspide mesiovestibolare fra il molare inferiore e il secondo XXIV (1) GENNAIO 2013 71

L arcata inferiore è il primo fattore ad essere valutato, non a caso viene definita arcata diagnostica. Il differente potenziale espansivo delle due arcate limita fortemente le possibilità di trattamento per la mandibola. Il punto focale iniziale consiste quindi nell escogitare una strada terapeutica efficace per l arcata più ostica, poiché il mascellare superiore offre una libertà di movimento maggiore che può essere sfruttata per adattarlo, in seguito, all arcata inferiore. L affollamento viene valutato da Gianelly in modo preciso seguendo l ausilio matematico proposto per la prima volta dalla Boston University nel 1968. Verrà illustrato successivamente, nel piano di trattamento. Particolare attenzione deve essere rivolta allo stadio evolutivo nel quale si valupremolare. La posizione del gruppo frontale dà origine a due divisioni: la prima divisione è caratterizzata da aumentato overjet, mentre la seconda da linguoversione degli incisivi centrali e vestibolarizzazione dei laterali. Malocclusione di III Classe. In relazione centrica i molari mascellari sono distalizzati rispetto ad una normocclusione. Anteriormente può essere presente un cross-bite anteriore. Va posta attenzione nel differenziare una vera III Classe da una pseudo III Classe. Questa si verifica quando in relazione centrica i molari sono in I, ma scivolano in III durante l occlusione, poiché la mandibola viene guidata anteriormente da un rapporto testa a testa degli incisivi che terminano, in massima intercuspidazione, in un cross-bite anteriore. Identificata la tipologia di malocclusione, va analizzata la tipologia facciale dell individuo. Questa può essere desunta tracciando ed analizzando il profilo dei tessuti molli e disegnando una linea che unisca la glabella (nasion cutaneo), la columella (punto più retruso della concavità del labbro superiore) ed il mento. Se la linea tracciata appare sufficientemente dritta, il profilo viene definito dritto o ortognatico, e spesso si associa alle I Classi molari (fig. 1). Se la linea forma un angolo fortemente inferiore a 180 il profilo appare convesso, clinicamente spesso corrispondente ad una II Classe divisione 2 (la prima divisione determina invece un profilo più piatto e meno prominente) (fig. 2). Infine, se la linea determina un angolo superiore a 180 il profilo risulta concavo, tipico delle terze classi molari (fig. 3). Come già sottolineato, l analisi della malocclusione e della tipologia faccia- le sono due momenti irrinunciabili della diagnosi. Sono le prime determinanti essenziali che orientano l ortodontista al difficile bivio estrazioni o espansione, strategie opposte per ottenere lo spazio, quasi sempre,necessario a risolvere la malocclusione. 1.2 Estrazione o espansione Per comprendere appieno quanto la tipologia facciale possa risentire di questa scelta, basti pensare alle modifiche che queste due diverse strategie terapeutiche causano sul profilo. Le estrazioni, spesso dei primi quattro premolari, al momento della chiusura degli spazi, determinano la lingualizzazione degli incisivi, implicando la chiusura del morso e l appiattimento del profilo. Ne risulta che la terapia estrattiva in un paziente con profilo dritto o concavo e morso profondo è fortemente controindicata perché andrebbe a diminuire l altezza del volto chiudendo maggiormente il morso e appiattendo ulteriormente la linea nasion cutaneo-columella-mento. È indicata, invece, per pazienti con profilo convesso e morso aperto; inoltre nei pazienti con protrusione bimascellare si ottiene un appiattimento del profilo. L espansione si ottiene con la distalizzazione dei molari che offre opportunità completamente diverse nei due mascellari. Nel superiore, infatti, questa può giungere fino a 5-7 mm di spazio, mentre nell arcata inferiore si possono raggiungere 1-2 mm. Gianelly, per tale motivo, limita questa soluzione a poche condizioni: [ ] l arcata inferiore deve essere già buona all origine, cioè con poco o nessun affollamento e/o protrusione, a meno che non vi sia, all interno dell arcata, una certa quantità di spazio da utilizzare (cioè il Leewayspace). Al di fuori di queste situazioni sono generalmente necessarie le estrazioni (1). Gli effetti dell espansione generalmente sono: apertura del morso, movimento solo del labbro superiore e aumento della convessità del profilo. Questa scelta terapeutica è sconsigliata per pazienti già convessi, con biprotrusione o con morso aperto. Risulta idonea e terapeutica per pazienti con morso profondo o con profilo dritto o concavo. Prese in esame le conseguenze delle due diverse opzioni terapeutiche si procede con l analisi di quelli che sono i tre fattori fondamentali sui quali Gianelly, con atteggiamento quasi matematico, basa la scelta da intraprendere: l affollamento dell arcata inferiore; l altezza del morso; il modello facciale. 1.2.1 L affollamento dell arcata inferiore FIG. 1 FIG. 2 FIG. 3 72 GENNAIO 2013 XXIV (1)

ta l eventuale affollamento del paziente. Una variabile determinante è infatti il leewayspace, ovvero lo spazio di 2-2,5 mm per lato che si viene a creare tra i 9 e i 12 anni. Questo può essere sfruttato per compensare lo scarso potere espansivo offerto dall arcata inferiore, prospettando scelte espansive altrimenti non usufruibili. A rendere disponibile tale spazio, è la differenza di diametro mesio-distale esistente fra i decidui e i permanenti, in particolare lo spazio del secondo molare deciduo, che al momento dell esfoliazione lascia il posto al secondo premolare di dimensioni nettamente inferiori (4). In caso di affollamento in dentizione mista è consigliabile iniziare con un approccio non estrattivo, perché il mantenimento dell Espace (per esempio con un lip-bumper) e l aumento della lunghezza dell arcata di non oltre 1 mm, potrebbero rivelarsi sufficienti a risolvere il problema in modo conservativo. Il risultato è positivo in almeno l 85-90% dei pazienti. La ragione per cui è sconsigliato aumentare di più millimetri l arcata inferiore è giustificata dagli studi di Little, che hanno chiaramente dimostrato un numero più elevato di recidive in pazienti maggiormente espansi (5). Va precisato che l unico approccio espansivo che ammette Gianelly nell arcata inferiore consiste nella distalizzazione dei molari, con rare eccezioni (6). Millimetri preziosi potrebbero essere, infatti, offerti da una semplice manovra di vestibolarizzazione del gruppo frontale o espansione trasversale della zona intercanina. Come sottolinea Nance, però, gli incisivi andrebbero probabilmente incontro a danni di tipo parodontale, mentre l espansione trasversale risulta fortemente instabile, quindi soggetta a recidive. In conclusione, dunque, un affollamento va sempre valutato tenendo conto dell età e dello stato di dentizione del paziente. Ammettendo come unica espansione possibile la distalizzazione dei molari, che apporta solamente 1-2 mm di spazio, di fronte ad un grado di affollamento elevato in dentatura permanente si opterà per un indirizzo terapeutico estrattivo; al contrario in caso di lieve affollamento si propenderà per un atteggiamento conservativo. Come già specificato, in dentizione mista, una forte agevolazione è rappresentata dall Espace che può evitare estrazioni anche in casi di affollamento di 2-3 mm per lato (7). 1.2.2 L altezza del morso Anche questo aspetto clinico contribuisce nell indirizzare l ortodontista verso la FIG. 4 FIG. 5 FIG. 6 scelta terapeutica più opportuna. I diversi tipi di morso che possiamo riscontrare sono: morso aperto, morso profondo e morso normale (3). Rispettivamente, queste tre condizioni indirizzano verso: una terapia estrattiva, questa determina infatti una chiusura del morso correggendo parzialmente il difetto (fig. 4); una terapia espansiva, poiché la distalizzazione dei molari ruota anteriormente la mandibola aumentando l altezza del morso (fig. 5); ambedue le scelte. Questa situazione è infatti compatibile con entrambe le opzioni poiché il controllo dell altezza del morso risulta agevole sia con le estrazioni che con l espansione (fig. 6). 1.2.3 Il modello facciale Il terzo parametro da considerare è il modello facciale. Questo presenta un valore predittivo di crescita abbastanza preciso, anche se non esente da errori. Gianelly specifica che tendenzialmente il modello facciale rimane, nella maggior parte degli individui, ragionevolmente sempre lo stesso (1). Per esempio, un modello facciale retrognatico difficilmente evolverà in un prognatismo mandibolare. Con la crescita possono verificarsi alcuni cambiamenti, nessuno dei quali potrà, però, portare ad uno stravolgimento del modello facciale. Nella maggior parte degli individui, l accrescimento del massiccio facciale presenta tratti comuni così riassumibili: il mento tende, in media, dopo i 7 anni a spostarsi anteriormente, raddrizzando il profilo di circa 2-4 mm, mentre il bordo mandibolare tende ad aprirsi di circa 2-4 (2). Tutto ciò non comporta comunque un cambiamento sostanziale. È quindi utile poter individuare il modello facciale del paziente, poiché le regole a cui risponde quel tipo di viso saranno negli anni sempre le stesse. Questo parametro viene valutato analizzandone due aspetti: la posizione del labbro superiore (a) e la divergenza mandibolare (b). a) La posizione del labbro superiore Per poter studiare la posizione del labbro superiore è necessario disporre di XXIV (1) GENNAIO 2013 73

FIG. 7 FIG. 8 una teleradiografia latero-laterale o di una foto del profilo del paziente. Si traccia una linea con andamento orizzontale rispetto al margine inferiore della foto o della radiografia, passante per il punto di congiunzione fra il naso e il labbro e una linea, ortogonale alla prima, passante anche questa per lo stesso punto. Si analizza ora la posizione del punto più anteriore del labbro superiore rispetto alla linea verticale. Secondo gli standard fisiologici comunemente riconosciuti, nelle donne questa distanza non deve superare i 2-3 mm (fig. 7), mentre nell uomo può raggiungere anche i 4-5 mm (fig. 8). Se la posizione rientra in questi parametri o è leggermente inferiore alla norma, è sconsigliabile l indirizzo terapeutico estrattivo che determinerebbe un ulteriore arretramento del labbro superiore. In presenza, invece, di un labbro particolarmente sporgente, le estrazioni, e quindi la conseguente lingualizzazione degli incisivi, determineranno una riduzione del profilo, auspicabile e positiva dal punto di vista estetico. Spesso queste indicazioni si trovano in opposizione rispetto a quelle offerte dall analisi di Steiner, largamente diffusa nel mondo dell ortodonzia. Questa fa riferimento non alla posizione del labbro superiore, bensì alla distanza fra la faccia vestibolare degli incisivi e la linea N-B, che, secondo Steiner, deve essere uguale, o quantomeno simile, alla distanza che intercorre fra il Pogonion e la stessa linea. Se la distanza incisivi NB è maggiore di Pogonion NB, gli incisivi devono essere lingualizzati fino ad equiparare le due differenti misure, ricorrendo alle estrazioni. Frequentemente, nei pazienti con malocclusione di II Classe, le due metodologie di analisi indicano scelte terapeutiche opposte. La retrognazia mandibolare, accompagnata spesso da inclinazione vestibolare del settore anteriore inferiore, determina una posizione notevolmente arretrata del Pogonion, con conseguente differenza delle due distanze lineari Pog - NB e incisivi - NB. Secondo Steiner questo è una chiara indicazione al trattamento estrattivo. Allo stesso tempo, però, se la posizione del labbro superiore rientra nel range di normalità, secondo Gianelly, la strada terapeutica deve essere conservativa, risolvendo la malocclusione con una strategia espansiva, per impedire un arretramento esteticamente dannoso del labbro superiore. Gianelly giustifica la predominanza del parametro posizione del labbro sull analisi di Steiner analizzando due punti: a livello statistico, in caso di malocclusione di II Classe, il mascellare superiore è quello che, nella maggior parte dei casi, si trova in posizione corretta, mentre è la mandibola ad essere affetta da retrognazia. Sarebbe quindi illogico fondare la scelta terapeutica sull analisi di parametri già di per sé patologici. Il mascellare superiore, invece, in posizione spesso fisiologica, offre una buona base diagnostica. l analisi dei tessuti molli è inoltre più rilevante dell analisi delle strutture ossee, poiché, infondo, è ciò che il mondo vede (4). b) La divergenza mandibolare È questo il secondo aspetto che completa la diagnosi del modello facciale. Individuando la posizione del piano mandibolare in relazione all occipite (relazione MOCC) si possono classificare le relazioni facciali verticali in: normodivergenti; ipodivergenti; iperdivergenti. Ognuna di queste presenta specifiche caratteristiche che la predispongono o meno ai diversi iter terapeutici. Facce normodivergenti Costituiscono la tipologia più diffusa arrivando ad interessare il 65-70% della popolazione. La linea MOCC risulta tangente all occipite o dista pochi mm da questa (fig. 9). Dividendo la parte anteriore del profilo in porzione superiore (Nasion - Spina Nasale Anteriore) e porzione inferiore (Spina Nasale Anteriore Menton), queste occupano rispettivamente il 45% e il 55% della totalità del profilo (Nasion Menton), conferendo al volto un aspetto armonioso (8). Questa forma del viso è indice di una crescita ben bilanciata fra la componente posteriore (crescita condilare) e la componente anteriore (complesso naso-mascellare e processo alveolare) con leggera predominanza della prima. Ciò ha determinato una rotazione in senso antiorario della mandibola comportando, negli anni di crescita, un avanzamento del mento e una lieve diminuzione della convessità del volto. In questi pazienti il profilo appare sufficientemente piatto, il mento in posizione corretta e l altezza del morso rientra nei valori standard. Le facce normodivergenti consentono di scegliere liberamente fra un indirizzo terapeutico estrattivo o espansivo, poiché l altezza del morso e la posizione degli incisivi, in questo caso, possono essere ben controllati durante il trattamento. In questo caso, dunque, tale parametro non contribuisce in alcun modo alla scelta terapeutica, lasciando, per il momento, libertà assoluta. Facce ipodivergenti Il 15-25% della popolazione è rappresentato da tale tipologia facciale. La linea MOCC non attraversa l occipite, essa dista, notevolmente dalla basa cranica posteriore (fig. 10). La porzione inferiore del volto è inferiore al 55% della totalità del profilo. Il volto appare più corto rispetto ai normodivergenti e il bordo mandibolare inferiore mostra la tendenza ad essere piatto. Ciò è riconducibile ad una crescita condilare notevole a discapito della componente anteriore. La rotazione antioraria della mandibola comporta, in tali soggetti, una chiusura del morso, unitamente ad una posizione prominente del processo mentoniero (8). Le facce ipodivergenti tollerano male procedure a carattere estrattivo, poiché queste determinano una lingualizzazione degli incisivi che tende a chiudere ulteriormente il morso. Tale caratteristica è dunque un indicazione all espansione, strategia che deve 74 GENNAIO 2013 XXIV (1)

FIG. 9 FIG. 10 FIG. 11 risultare comunque idonea anche per la maggioranza degli altri parametri di valutazione. Facce iperdivergenti Sono il risultato morfologico di una discrepanza fra crescita posteriore e anteriore del volto, a vantaggio di quest ultimo. Il piano mandibolare si trova ruotato in senso orario, determinando il passaggio della linea MOCC nella base cranica (fig. 11). Il morso risulta aperto e il mento, spesso, retrognatico. Le facce iperdivergenti sono la tipologia meno diffusa, solamente il 10-15% della popolazione appartiene a questa categoria. Per questi pazienti la strategia espansiva è sconsigliata, poiché aumenterebbe l altezza del morso. Le estrazioni, invece, possono portare ad una diminuzione dell altezza inferiore del volto che, oltre ad indurre piacevoli effetti estetici, contribuisce notevolmente alla chiusura del morso (8). Avendo analizzato tutte le variabili che Gianelly prende in considerazione, è necessario ora comprendere quale peso assumono queste singolarmente nella scelta estrazioni/non estrazioni: l affollamento dell arcata inferiore è il fattore dominante, altezza del morso e modello facciale sono i fattori condizionanti. Di fronte, quindi, ad un caso clinico la strategia viene inizialmente dettata dal fattore dominante. Se la scelta terapeutica risulta compatibile o, addirittura consigliata, dai fattori condizionanti si procede con quanto già deciso. Se, invece, entrambi i fattori condizionanti prospettano una soluzione opposta a quella suggerita dall affollamento, sono questi a dettare la scelta da effettuare. PIANO DI TRATTAMENTO SECONDO GIANELLY Per formulare correttamente il piano di trattamento, Gianelly si avvale di uno schema matematico proposto, per la prima volta, nel 1986 presso la Boston University. Tale sistema mette in evidenza gli aspetti che caratterizzano le malocclusioni, già analizzati al momento della diagnosi, quantificandoli in numeri precisi. Il piano di trattamento viene, quindi, stabilito tramite una serie di passi, puramente matematici, riassunti nella tabella 1, di cui qui di seguito descriviamo i vari punti. a) Affollamento L affollamento, come nella diagnosi, viene valutato solo nell arcata diagnostica, ovvero la mandibolare. L affollamento di ogni emiarcata è dato dalla differenza fra il perimetro dell emiarcata, ovvero lo spazio disponibile, e la somma dei diametri mesio-distali degli elementi appartenenti a questa, ovvero lo spazio necessario. Per poterlo calcolare A) affollamento B) curva di spee C) linea mediana D) profilo E) spazio necessario F) spazio disponibile G) movimento molari inferiori H) rapporto molare I) movimento molari superiori precisamente ci si avvale dei modelli di studio. Su questi si procede a misurare i diametri mesio-distali di tutti gli elementi che si trovano mesialmente al primo molare fino all incisivo centrale. Il perimetro dell arcata è, invece, rilevabile con un filo d ottone. Si modella il filo fino ad ottenere una forma simmetrica, poi lo si passa sulle creste marginali degli elementi compresi fra la faccia mesiale del primo molare di destra fino alla faccia mesiale del molare controlaterale. Il filo deve toccare, nel suo decorso, tutte le creste marginali degli elementi, fatta eccezione per quelli che si trovano in posizione ectopica (ad esempio un canino fortemente vestibolarizzato). Il valore relativo ad ogni emiarcata, poi, lo si ottiene semplicemente dividendo per due il perimetro totale. Acquisiti così i due valori necessari, si sottraggono fra loro, come sopra indicato, e si ricava l eventuale grado di affollamento. b) Curva di Spee Nel trattamento ortodontico va previsto anche l appiattimento della curva di Spee, correzione che porta ad una inter- SX SN TAB. 1 XXIV (1) GENNAIO 2013 75

cuspidazione maggiore fra le due arcate. Solitamente, nei soggetti brachi-facciali, con morso chiuso, questa si presenta accentuata, mentre nei dolico-facciali, con morso generalmente aperto, risulta abbastanza piatta. Ridurre la curva di Spee richiede un certo ammontare di spazio, proporzionale alla profondità della curva stessa. Per misurare tale profondità ci si avvale dei modelli di studio. La profondità coincide con la distanza lineare esistente fra il punto più basso della curva (generalmente nella zona dei premolari) e una linea immaginaria tangente alle superfici occlusali del dente più posteriore e a quelle degli incisivi frontali. Gianelly propone un metodo semplice, da lui stesso definito empirico, che consiste nell equiparare la profondità allo spazio necessario. c) Linea mediana La linea mediana interincisiva mandibolare viene valutata analizzando il rapporto che questa contrae con la linea che divide simmetricamente il volto. Quest ultima viene tracciata prendendo come punti di repere la zona mediana del filtro del labbro superiore e la parte centrale del mento. Se le linee coincidono, l arcata mandibolare sarà ben posizionata e le due emiarcate risulteranno simmetriche. Il valore numerico da assegnare, sarà, quindi, pari a zero. Se esiste discrepanza fra le due linee, verranno assegnati valori di segno opposto alle due arcate, corrispondenti ai millimetri di spazio necessario. Ad esempio, se la linea mediana interincisiva risulta spostata verso sinistra di 1 mm, ciò sta ad indicare un sovraffollamento nella zona destra, che indicheremo con - 1 mm. Nella parte sinistra, una volta centrata la linea mediana con le debite strategie ortodontiche, si potrà disporre del millimetro di spazio recuperato. In previsione di ciò, all emiarcata sinistra deve essere assegnato il valore + 1 (9). d) Correzione del profilo Mentre nella fase di diagnosi il profilo veniva determinato dall analisi della divergenza mandibolare e della protrusione del labbro superiore, nel piano di trattamento risulta necessario identificarlo con la posizione degli incisivi inferiori. Tale modifica è indispensabile per poter quantificare, qualora ve ne fosse la necessità, lo spazio necessario alla correzione del profilo, ovvero, all arretramento del gruppo frontale per ridurne la vestibolarizzazione. Gianelly si avvale in questo caso, contrariamente alla fase di diagnosi, dell analisi cefalometrica di Steiner. e) Spazio necessario Analizzati i fattori anatomici del paziente, è ora possibile calcolare la spazio necessario, semplicemente dato dalla somma dei singoli valori. f) Estrazioni o espansione Se i millimetri richiesti per lato sono 2 mm, si possono ricavare con un procedimento espansivo; se sono >2 mm, si deve ricorrere all estrazione dei primi o dei secondi quattro premolari, che offrono, per lato, circa 7 mm. g) Movimento dei molari inferiori La settima casella rappresenta lo spazio residuo, ovvero la differenza fra i millimetri offerti dalle estrazioni o dall espansione e i millimetri effettivamente utilizzati per risolvere tutti gli eventuali problemi e relative carenze di spazio (affollamento, correzione linea mediana, profilo e appiattimento della curva di Spee). Se lo spazio residuo è nullo, i molari inferiori non andranno incontro ad alcun tipo di spostamento, poiché sarà completamente riempito dagli altri elementi. Questo, ad esempio, è quanto avviene nel caso ipotizzato sopra: l affollamento (2 mm per lato), la curva di Spee (1 mm di profondità) e la riduzione del profilo (4 mm) richiedono complessivamente 7 mm, corrispondente allo spazio creato dalle estrazioni. Se la discrepanza, invece, è presente, per chiudere tale spazio, si deve procedere alla mesializzazione dei molari e dei premolari inferiori. h) Rapporto molare L ottavo fattore del piano di trattamento è di fondamentale importanza, poiché è l unico che, in un certo senso, sta a rappresentare le condizioni dell arcata superiore. Se da un lato è corretto considerare diagnostica, per tutta una serie di motivi già discussi, l arcata inferiore, è pur vero che, per ottenere un risultato soddisfacente, non si possono assolutamente tralasciare le condizioni del mascellare superiore. Secondo Gianelly, il rapporto molare è un eccellente punto di riferimento, rappresentativo delle situazioni di entrambi i mascellari, che, comunemente, presentano condizioni che possono essere definite analoghe (10). Se, infatti, i molari sono in un rapporto di I Classe, è facile pensare che le due arcate siano pressoché speculari. Allo stesso modo, se inferiormente è presente una protrusione o un affollamento, spesso si osserverà lo stesso nel mascellare superiore. In pratica, la posizione dei molari è un modo per descrivere l eventuale protrusione o affollamento del mascellare superiore. Inoltre, il rapporto molare fornisce la precisa quantità dei millimetri necessari per correggere tali difetti. Si possono verificare le tre condizioni seguenti Rapporto molare di I Classe. In questo caso, essendo la relazione corretta, questa va mantenuta tale fino alla fine del trattamento. Se, dunque, la casella numero sette indica, ad esempio, un movimento dei molari inferiori pari a 3 mm, anche i molari superiori dovranno essere mesializzati della stessa distanza per conservare il rapporto di I Classe. Il valore che deve essere attribuito al rapporto molare, in questo caso, è zero. Rapporto molare di II Classe. Questo può essere di gradi diversi: si può andare da un rapporto testa a testa ad un rapporto di II Classe vero e proprio. Il primo è indicativo di una mesializzazione patologica dei molari superiori di circa 3 mm rispetto alla condizione fisiologica, creando un contatto fra le cuspidi che impedisce la massima intercuspidazione. Il secondo, invece, rappresenta un avanzamento di ben 5 mm del mascellare superiore sull arcata mandibolare che determina l occlusione della cuspide distale del sesto superiore sulla fossa mesiale del corrispondente inferiore. I valori che si attribuiscono convenzionalmente sono, quindi, -3 mm per un rapporto testa a testa e -5 mm per una reale II Classe. Rapporto di III Classe. La posizione distalizzata del molare superiore rispetto al molare superiore oscilla, generalmente, fra 1 e 5 mm e viene designata con il valore preceduto dal segno positivo, per indicare che il movimento dei molari mascellari deve essere in senso mesiale (11). i) Movimento dei molari superiori Sommando algebricamente le caselle numero sette e otto si ottiene la quantità di movimento che i molari superiori devono compiere per ottenere un rapporto molare di I Classe, o per mantenerlo se già presente. Ad esempio, se il molare inferiore deve essere mesializzato di 3 mm e il rapporto molare è di II Classe molare (valore -5 mm), i molari superiori dovranno essere distalizzati di 2 mm per raggiungere un rapporto di I Classe (12). Il movimento dei molari inferiori, il rapporto molare e il movimento dei molari superiori offrono indicazioni precise ri- 76 GENNAIO 2013 XXIV (1)

guardanti i singoli movimenti dei molari superiori e di quelli inferiori e del rapporto che fra loro contraggono. Da tali dati si può dedurre l ancoraggio richiesto sia dal settore superiore che da quello inferiore. Si possono verificare le tre seguenti condizioni di ancoraggio. Ancoraggio massimo. Questa condizione si viene ad instaurare quando lo spazio delle estrazioni deve essere riservato completamente all allineamento ed eventuale distalizzazione del settore anteriore. Nel settore posteriore si può realizzare un ancoraggio massimo con l impiego, nell arcata mascellare, di una TEO e, nell arcata mandibolare, di un lip bumper (13). Per arretrare il settore anteriore verranno applicati elastici di I Classe che eserciteranno forze d azione sui canini e, successivamente, sul gruppo frontale. Le forze di reazione saranno totalmente annullate dai dispositivi sopra citati. Ancoraggio medio. Questa tipologia di ancoraggio viene richiesta quando lo spazio offerto dalle estrazioni risulta maggiore alla necessità di spazio per la risoluzione dell affollamento e/o protrusione. La chiusura dello spazio avviene per mesializzazione del settore posteriore e distalizzazione di quello anteriore. Tutto ciò è facilmente ottenibile applicando forze intra-arcata non contrastate, lasciando libere di agire sia la forza d azione che quella di reazione. Ancoraggio minimo. Tale tipologia viene impiegata quando lo spazio deve essere colmato almeno per 2/3 dalla mesializzazione del settore posteriore. Si ottiene tramite l ancoraggio massimo del settore anteriore e spostamento di quello posteriore utilizzando forze di I Classe. ebbe l idea di trasferire il concetto di bidimensionalità agli attacchi ortodontici, dando così origine a quella che, attualmente, è conosciuta come la Tecnica Bidimensionale. L Autore impiega nel settore frontale e in quelli laterali attacchi dimensionati in modo diverso. I bracket per gli incisivi centrali e laterali presentano uno slot.018 x.025 in, mentre quelli per canini, premolari e molari uno slot.022 x.028 in (2). I bracket sono tutti dotati, inoltre, di slot verticale e presentano le seguenti caratteristiche. Arcata mascellare - Centrali: tip 5, torque 12, offset 0 - Canini: tip 7, torque 0, offset 0 - Laterali: tip 9, torque 8, offset 0 - Premolari: tip 0, torque 0, offset 0 - Molari: tip 0, torque 0, offset 14 Arcata Mandibolare - Canini: tip 5, torque 0, offset 0 - Tutti gli altri elementi presentano tip, torque e offset pari a zero. Il posizionamento dei bracket è un momento cruciale del trattamento ortodontico, poiché la forma finale dell arcata è determinata dalla collocazione degli attacchi, detentori dell informazione. In senso mesio-distale l attacco deve risultare al centro della faccia vestibolare del dente, al fine di evitare rotazioni. In senso occluso-gengivale l altezza varia da dente a dente secondo la tabella 2. Per poter ottenere una corretta applicazione dei bracket su tutti gli elementi rispettando scrupolosamente questi parametri, Gianelly consiglia la tecnica del bandaggio indiretto. Durante il trattamento, vengono impiegati tre tipi di filo: un filo Neosentalloy.016 x.022 NiTi da 80 o 160 g; un filo in acciaio.016 x.022, denominato filo di lavoro ; un filo.018 x.022 in acciaio. Il primo arco viene impiegato nella prima fase della terapia con lo scopo di creare un primo, basilare allineamento. Il filo di lavoro, notevolmente più rigido, viene immediatamente inserito al termine della prima fase. Contrariamente alle altre tecniche, si evita un passaggio graduale da fili flessibili in NiTi a quelli maggiormente rigidi in acciaio. Gianelly sostiene che l utilizzo precoce di archi duri aiuti a controllare maggiormente la forma dell arcata e la profondità della curva di Spee. L ultimo arco, che entra a tutto spessore unicamente negli attacchi del gruppo frontale, può essere impiegato, in entrambe le arcate, nella fase di retrazione degli incisivi e, adeguatamente pretorchiato, per contrastare, inferiormente, le forze vestibolarizzanti degli elastici di II Classe (14). Può svolgere un analoga funzione nel mascellare superiore per annullare le forze di reazione scatenate dall impiego di elastici di III Classe. L impiego di slot differentemente dimensionati nei settori laterali e frontale consente di esercitare un controllo tridimensionale degli incisivi, gli slot dei quali sono completamente riempiti dallo spessore del filo, e, nel contempo, di realizzare agevolmente gli spostamenti di canini, premolari e molari, dotati di slot sovradimensionati. Da tale innovazione vengono agevolate diverse situazioni cliniche, di frequente riscontro nella pratica quotidiana. Esse sono: movimento del gruppo frontale superiore e contemporaneo controllo delle forze di reazione nell arcata LA BIOMECCANICA DELLA TECNICA BIDIMENSIONALE Le innovazioni introdotte da Gianelly modificano notevolmente la biomeccanica convenzionale delle tecniche ortodontiche. Le grandi evoluzioni cliniche che questa tecnica offre, originano tutte da un semplice cambiamento dei materiali impiegati. Di seguito saranno illustrati i materiali scelti dall Autore e, successivamente, i cambiamenti biomeccanici che comportano. Gianelly, nel tentativo di superare i limiti dimostrati dal Filo Bidimensionale, ALTEZZA BRACKET ARCATA MASCELLARE Centrali 4.5 Laterali 4.0 Canini e Premolari 4.5 Primi Molari 4.0 Secondi Molari 3.5 ALTEZZA BRACKET ARCATA MANDIBOLARE Centrali e Laterali 4.0 Canini e Premolari 4.5 Primi Molari 4.0 Secondi Molari 3.5 TAB. 2 XXIV (1) GENNAIO 2013 77

mandibolare; controllo del movimento linguale degli incisivi inferiori, durante la chiusura degli spazi post-estrattivi; torque nei settori buccali. 3.1 Movimento del gruppo frontale superiore e contemporaneo controllo delle forze di reazione nell arcata mandibolare Per arretrare gli incisivi mascellari, esigenza di frequente riscontro in pazienti con overjet aumentato, si inserisce un filo.018 x.022 in SS, preliminarmente dotato di due uncini, posti distalmente ai laterali. La dimensione del filo è fondamentale: questo arco entra a tutto spessore nel settore frontale, solidarizzandolo, e risulta sottodimensionato nei settori laterali. Durante la fase di retrazione del gruppo frontale, ciò garantirà il libero scorrimento del filo negli slot degli elementi posteriori, scongiurando l insorgenza di forze indesiderate di terzo ordine. La retrazione è effettuata mediante l impiego, per ogni emiarcata, di molle Sentalloy da 300 g tese dalla banda molare all uncino posto sul filo. La forza effettivamente sprigionata è di 180 g, poiché una parte viene dispersa a causa dell attrito. Il movimento che si otterrà è di circa 1 mm al mese, suscettibile di variazioni individuali. I molari, durante la retrazione del gruppo frontale, devono essere stabilizzati per evitarne la mesializzazione. Gianelly consiglia, a tal proposito, l impiego della trazione extra-orale. Questa può essere coadiuvata, nella realizzazione della condizione di massimo ancoraggio, dall utilizzo di elastici di II Classe, tesi dal canino superiore al molare inferiore. Ciò consente di disperdere nell intera arcata inferiore le forze di reazione. Durante i trattamenti ortodontici si può, spesse volte, rendere necessario l impiego di elastici di II Classe. Questo avviene, ad esempio, quando si vuol garantire una condizione di massimo ancoraggio durante la retrazione del gruppo frontale mascellare. L utilizzo di questi ausili comporta la necessità di alcuni accorgimenti per evitare effetti dannosi al mascellare inferiore. Gli elastici di II Classe, infatti, possono portare ad un movimento labiale del gruppo frontale, per la trasmissione della forza vestibolarizzante a tutto l arco, e all estrusione dei molari, ai quali sono applicati. Per evitare l inclinazione degli incisivi è sufficiente imprimere un torque corono-linguale di 10-15 ad un arco.018 x.022 in SS (1). È essenziale che la dimensione sia quella suddetta, poiché è l unica che, entrando a tutto spessore negli slot dei frontali, è in grado di trasmettergli forze di terzo ordine. Nei settori laterali non si devono temere movimenti indesiderati di torque, perché, essendo il filo sottodimensionato, si crea un gioco fra arco e attacchi che non permette la trasmissione dell informazione. Per impedire, in secondo luogo, l estrusione dei molari si può modellare l arco creando una curva di Spee inversa, che tenderà a intrudere i sesti. 3.2 Controllo del movimento linguale degli incisivi inferiori, durante la chiusura degli spazi post-estrattivi In alcuni casi può essere richiesta la chiusura degli spazi post-estrattivi mediante la sola mesializzazione del gruppo premolare-molare. Il soggetto potrebbe, infatti, mal tollerare la lingualizzazione del gruppo incisivo per ragioni estetiche. Gianelly, per mantenere salda la posizione del gruppo frontale, durante la protrazione di premolari e molari, consiglia l impiego del filo.018 x.022 in. SS con 5-10 di torque, in questo caso, corono-vestibolare. Qualora si dimostrasse insufficiente, testimoniato nel qual caso da un aumento dell overjet, può essere implementato con l impiego di molle di up-righting negli slot verticali dei canini con azione mesializzante (2). Solidarizzati in tal modo gli incisivi, questi possono essere sfruttati come ancoraggio per la mesializzazione dei premolari e molari. Si tende una molla Sentalloy da 300 g dal gancio del molare all uncino posizionato, sul filo, distalmente ai laterali. Ciò potrebbe provocare, al termine dello spostamento, la riduzione del diametro trasversale dell arcata (14). Per impedire che questo accada, è sufficiente espandere l arco di 2 mm in corrispondenza della regione canina e premolare e modellare una piega di toe in di 10 a livello dei molari. 3.3 Torque nei settori buccali Finora è stata messa in evidenza, in più punti, la facilità con la quale si possono effettuare, tramite la Tecnica Bidimensionale, movimenti di torque nei settori frontali. Qualora venissero richiesti movimenti analoghi in altri settori del cavo orale, la loro realizzazione è altrettanto semplice. Per poter conferire movimenti di torque, un filo deve entrare a tutto spessore negli slot degli elementi da inclinare. Nei settori laterali, essendo gli slot sovradimensionati per garantire facilità di scorrimento, è necessario ruotare l arco di 90 per far combaciare il lato più lungo della sezione rettangolare del filo con l altezza dello slot. Nei canini, premolari e molari gli slot sono di dimensioni.022 x.028 in. Il filo più grande,.018 x.022 in, è solitamente posizionato in modo da occupare con il lato più corto l altezza dello slot, mentre con il lato più lungo la profondità. Ruotandolo di 90, il lato.022 in va ad occupare l altezza dello slot (.022 in anch essa), riempiendolo a tutto spessore, riuscendo così a trasmettere al dente i movimenti di torque desiderati. Per limitare i movimenti di torque ad uno o più elementi si deve ruotare il filo mesialmente e distalmente alla sezione interessata (4). CONCLUSIONI L innovazione più rivoluzionaria proposta da Gianelly è, senza dubbio, l introduzione di bracket di diverse dimensioni per i settori laterali e per quelli frontali. Questa semplice intuizione modifica profondamente gli aspetti e i tempi della biomeccanica convenzionale delle tecniche Edgewise, categoria alla quale la Bidimensionale appartiene. Clinicamente, la differenza è tangibile: i tempi del trattamento si riducono e la chiusura degli spazi non provoca inclinazioni indesiderate degli elementi frontali, grazie all elevato grado di controllo offerto da tale tecnica. In queste innovazioni proposte dall autore non si riscontrano limiti, bensì sussidi alle metodologie attuali che rendono questa tecnica semplice, prevedibile e riproducibile. La tecnica bidimensionale non può, però, essere considerata una semplice meccanica alternativa. Essa deve essere interpretata e, qualora adottata, vissuta come una filosofia ortodontica che fonda su basi logiche ogni step del trattamento. Gianelly reinterpreta, con un atteggiamento quasi matematico, ogni fase dell iter terapeutico, cercando di creare dei protocolli in grado di standardizzare gli step del trattamento. La logica, che ha così fortemente modificato gli aspetti tecnici della terapia, invade ogni aspetto del trattamento, mettendo ordine anche nei primi momenti di valutazione del caso clinico. La diagnosi e lo studio del piano di trattamento non rappresentano più i primi momenti di analisi, talvolta confusi e generici, della situazione clinica del paziente. Essi diventano dei percorsi predeterminati, costituiti da parametri precisi dotati di rispettivi range di riferimento, che guidano il professionista 78 GENNAIO 2013 XXIV (1)

verso la scelta terapeutica più congrua. I passi da compiere sono protocollati, adottabili per ogni paziente. La decisione dinnanzi al primo grande bivio della terapia (estrarre o espandere) non è più dettata dall intuizione e dall esperienza del professionista, ma dai risultati matematici di un analisi guidata e protocollata. Lo schema del piano di trattamento, proposto da Gianelly, agevola notevolmente il compito dell odontoiatra, togliendolo dall imbarazzo che può provare di fronte a casi border line. L ausilio proposto dall Autore è paragonabile ad una sorta di calcolatore virtuale: inseriti i dati, fornisce la soluzione. Come tutte le macchine non può, però, percepire le sfumature. Indicherà soluzioni analoghe per casi clinici completamente differenti, qualora i valori rientrassero nella stessa categoria, seppur agli estremi. Quello che può essere un aiuto per il professionista, un supporto che guida ed agevola le prime fasi, rischia di diventare una rigida gabbia che affievolisce le considerazioni dettate dall esperienza. Dinnanzi alle risposte certe offerte dallo schema, l ortodontista dovrebbe sempre mantenere la propria capacità critica, essendo eventualmente disposto anche a ribaltare il risultato. Gianelly, sempre nella fase di diagnosi, arriva a standardizzare anche i canoni estetici. Afferma, ad esempio, che la protrusione labiale, oltre la linea di riferimento, è accettabile fino ad un massimo di 2-3 mm. Deve però rimanere indispensabile la valutazione di ogni singolo caso, nel rispetto sia delle differenze etniche che delle peculiarità estetiche proprie di ogni soggetto. Imprescindibile, inoltre, l opinione del paziente, destinatario di eventuali modifiche estetiche. La tecnica bidimensionale offre agevolazioni tecniche innovative quanto efficaci. I tempi del trattamento e del lavoro alla poltrona si riducono sensibilmente. La filosofia che la circonda, ovvero l estremo atteggiamento logico, può rappresentare un interessante e metodico modo di concepire l intero iter terapeutico, che può diventare pericoloso nel momento in cui attenui e svilisca il ruolo del professionista dinnanzi a scelte terapeutiche non sempre nette ed evidenti, non affidabili, quindi, a meri calcoli matematici. Test di apprendimento BIBLIOGRAFIA 1) Gianelly A. Tecnica Bidimensionale: teoria e pratica. Orteam: Milano; 1999. 2) Castaldo A, Giancotti F, Richter O. Tecnica Bidimensionale. Orteam: Milano; 2005. 3) Lanteri C. Ortognatodonzia. Masson: Milano; 2002. 4) Kim E, Gianelly AA. Extraction vs nonextraction: arch widths and smile esthetics. Angle Orthod 2003 Aug;73(4):354-8. 5) Gianelly AA. Treatment of crowding in the mixed dentition. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002 Aug;122(2):180-8. 6) Gianelly AA. Leeway space and the resolution of crowding in the mixed dentition. Semin Orthod 1995 Sep;1(3):188-94. 7) Gianelly AA.. Crowding: timing of treatment. Angle Orthod 1994;64(6):415-8. Review. 8) Gianelly AA, Bednar JR, Dietz VS. A bidimensional edgewise technique. JJ Clin Orthod 1985 Jun;19(6):418-21. 9) Gianelly AA, Smith JB, Bednar JR, Dietz VS. Asymmetric space closure. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1986 Oct;90(4):335-41. 10) Kyung SH, Lee JY, Shin JW, Hong C, Dietz V, Gianelly AA. Distalization of the entire maxillary arch in an adult. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2009 Apr;135(4 Suppl):S123-32.. 11) Gianelly AA. Distal movement of the maxillary molars. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1998 Jul;114(1):66-72. 12) Gianelly AA. A strategy for nonextraction Class II treatment. Semin Orthod 1998 Mar;4(1):26-32. 13) Locatelli R, Bednar J, Dietz VS, Gianelly AA. Molar distalization with superelastic NiTi wire. J Clin Orthod. 1992 May;26(5):277-9. 14) Proffit WR, Fields HW. Ortodonzia moderna. Elsevier: Milano; 2001. 1) Quali tra i seguenti passaggi sono ritenuti cruciali da Giannelly nella fase di diagnosi? a. Età del paziente b. L identificazione della malocclusione e del profilo facciale del paziente c. Dentizione permanente d. Abitudini viziate del paziente 2) In un rapporto molare di I Classe, la cuspide mesio-vestibolare del primo molare superiore deve occludere a. Nel disto-vestibolare dell antagonista b. Nel solco mesio-vestibolare dell antagonista c. Nel solco mesio-vestibolare del secondo molare inferiore d. Nel solco disto-vestibolare del secondo molare inferiore 3) Quali delle seguenti situazioni cliniche non può essere conseguenza di un trattamento espansivo? a. Apertura del morso b. Movimento del labbro superiore c. Appiattimento del profilo d. Aumento della convessità del profilo 4) Perché l arcata inferiore viene definita arcata diagnostica? a. L arcata inferiore ha uno scarso potenziale espansivo b. L arcata inferiore ha un alto potenziale espansivo c. Gli spostamenti nell arcata mandibolare devono precedere quelli nell arcata mascellare d. L arcata superiore ha uno scarso potenziale espansivo 5) In caso di morso aperto la terapia più appropriata sarà di tipo a. Espansivo b. Estrattivo c. Indifferentemente può essere di tipo estrattivo o espansivo d. Dipende dall età del paziente 6) Nel paziente iperdivergente la linea di Margolis: a. È tangente all occipite b. È parallela alla base cranica c. Interseca l occipite d. Interseca la base cranica 7) Nello schema del piano di trattamento proposto dall Autore è consigliabile una scelta estrattiva se: a. I millimetri di affollamento per lato sono maggiori di 2 a permuta completata b. I millimetri di affollamento mandibolare sono maggiori di 2 c. I millimetri di affollamento per lato sono maggiori di 3 in fase di permuta d. I millimetri di affollamento per lato sono maggiori di 2 in fase di permuta 8) Durante la chiusura degli spazi viene consigliato l impiego di a. Un filo Neo Sentalloy.016 x.022 NiTi b. Un filo.018 x.022 in acciaio c. Un filo Bioforce.020 x.020 d. Un filo in acciaio.016 x.022 9) Per la retrazione del gruppo frontale, l impiego di molle Sentalloy di 300 g comporta un movimento per emiarcata di circa a. 2 mm al mese b. 3 mm al mese c. 0.5 mm al mese d. 1 mm al mese XXIV (1) GENNAIO 2013 79

10) Durante la chiusura degli spazi post-estrattivi mediante la sola mesializzazione del gruppo premolare e molare, per contrastare la distalizzazione del gruppo frontale quale tra le seguenti strategie non deve essere utilizzata? a. Molle di uprighting negli slot verticali dei canini con azione mesializzante b. Imprimere 5-10 di torque coronovestibolare nel settore anteriore c. Imprimere 5-10 di torque coronolinguale nel settore anteriore d. Molle di uprighting negli slot verticali dei canini con azione distalizzante 11) Per imprimere torque nei settori laterali è necessario a. Ruotare l arco di 90 mesialmente e distalmente alla sezione interessata b. Ruotare l arco di 45 mesialmente e distalmente alla sezione interessata c. Impiegare molle di uprighting mesialmente alla sezione interessata d. Impiegare molle di uprighting mesialmente alla sezione interessata 12) Quali modifiche Anthony Gianelly ha apportato alla tecnica Edgewise standard? a. Uso di bracket con slot 022 x 028 inc. per molari, premolari e canini e bracket con slot 018 x 025 inc. per incisivi laterali e centrali b. Uso di bracket con slot 018 x 025 inc. per molari premolari e canini e 022 x 028 inc. per incisivi laterali e frontali c. Impiego di archi rettangolari di grossa sezione nella fase di chiusura degli spazi post-estrattivi d. Impiego di archi rotondi di piccola sezione fase di chiusura degli spazi post-estrattivi 13) L estrazione dei primi premolari superiori e inferiori a. Non influisce sul profilo facciale b. È indicata nei pazienti con profilo concavo c. È indicata in malocclusioni di III Classe d. Implica chiusura del morso e appiattimento del profilo 14) Secondo l Autore la posizione del punto più anteriore del labbro superiore deve essere a. Uguale nei maschi e nelle femmine b. Nella donna non superiore a 2-3 mm rispetto alla linea estetica verticale c. Nel maschio non superiore a 2-3 mm rispetto alla linea estetica verticale d. Nel maschio sempre maggiore di 4 mm 15) Un profilo convesso è spesso associato clinicamente a a. Malocclusione di III Classe b. Malocclusione di II Classe c. Malocclusione di I Classe d. Nessuna delle precedenti 16) I bracket di molari e premolari mascellari presentano un tip e un torque a. Di +5 b. Di -5 c. Pari a 0 d. Nessuna delle precedenti 17) Quale di questi parametri non è tenuto in considerazione nello schema diagnostico di Anthony Gianelly? a. Spazio necessario b. Movimento molari superiori c. Curva di Spee d. Curva di Wilson 18) Il morso profondo è un fattore a favore della terapia a. Estrattiva b. Espansiva c. È ininfluente d. Funzionale 19) L appiattimento della curva di Spee a. Comporta un intercuspidazione maggiore fra le arcate b. È prevista nella fase del trattamento c. Richiede spazio in arcata d. Tutte le precedenti 20) Il Leewayspace nell arcata inferiore è pari a a. Circa 8 mm complessivi b. Circa 3 mm per emiarcata c. Circa 2 mm per emiarcata d. Circa 1 mm per emiarcata 21) Per ottenere un ancoraggio massimo, l Autore consiglia l impiego a. Di legature metalliche b. Della trazione extra-orale c. Delle miniviti d. Di legature continue 22) Nel paziente iperdivergente il piano mandibolare a. È ruotato in senso antiorario b. È parallelo al piano bispinale c. È ruotato in senso orario d. È parallelo al piano di Camper 23) Durante l impiego di elastici di II classe, per evitare l inclinazione vestibolare degli incisivi inferiori, si deve imprimere un torque coronolinguale di: a. 15-20 b. 10-15 c. Pari a zero d. 5-10 80 GENNAIO 2013 XXIV (1)