Potential Effects of long-term PPI therapy PPI Vitamins, Minerals - Vit B 12 - Vit C - Calcium - Iron - Magnesium Bone density - Osteoporosis - Fractures Gastric Neoplasia - Polyps - Cancer - Carcinoids Other Neoplasia - Colon - Pancreas Infections - Enteric Tract - Outside GI HCl Gastrin
Potential pathways through which PPI therapy can decrease bone strength. Yang & Metz, Gastroenterology 2010
Take home massages La patologia dell Esofago si divide in Organica e Funzionale o Motoria; Il sintomo principale dovuto a questa patologia e la DISFAGIA; La Disfagia può dipendere da alterazioni motorie o organiche dell esofago prossimale o distale La parte più critica per la clinica GE è rappresentata dalla giunzione gastro-esofagea e dalla funzione dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI o LES). Eccesso di Tono Muscolare = Acalasia (lo sfintere non si rilascia) Difetto di Tono Muscolare = Reflusso Gastro-Esofageo (RGE); Se il LES rimane a lungo rilasciato e compaiono sintomi Tipici (Pirosi e Rigurgito) o Atipici (Tosse, Raucedine, ecc) si parla di Malattia da Reflusso Gastro-Esofageo o MRGE (GERD, GORD) La MRGE o GERD (Gastro-Esophageal Reflux Disease) provoca nel 35 % dei casi ESOFAGITE EROSIVA (EE); nel 60% NERD (senza Esofagite Erosiva); Quando ci sono i sintomi ma non c è esofagite, si parla di NERD (Non-Erosive Reflux Disease) La MRGE è favorita soprattutto dall Ernia Hiatale (>2 cm). Non sempre il reflusso è acido, può essere anche debolmente acido, o alcalino. Ma è sempre un reflusso! Con la ph-metria 24 ore si dimostra la presenza e la durata dei reflussi (acidi); Il RGE è significativo quando dura > di 5 e quando il tempo totale di reflusso/24 ore è > 5%. Con la ph-impedenzometria si dimostrano anche le proprietà fisiche dei reflussi (liquido, gas, misto) che servono per vedere la progressione lungo l esofago. I sintomi atipici della MRGE (tosse, raucedine, ecc.) sono dovuti a risalita del reflusso fino alle prime vie aeree. Si dimostra con la phimpedenzometria/24 ore. Terapia: PPI, dieta, abitudini di vita. La complicanza della Esofagite da Reflusso Grave è la metaplasia intestinale dell epitelio dell esofago, detto Esofago di Barrett che ha rischio di evoluzione in AdenoCarcinoma.
MRGE (con Esofagite Erosiva) Gastrite Ulcera Gastrica Malattia Peptica o M. Acido-correlate Duodenite Ulcera Duodenale Malattia di Zoellingher-Ellison
Secrezione gastrica J-E-G pylorus corpus SECRETIVA antrum ph REGOLAZIONE
Regolazione della secrezione gastrica ORMONALE Gastrina Istamina Somatostatina CHIMICO-FISICO Peptidi Spezie Distensione parete NERVOSO Acetilcolina
SISTEMA NERVOSO CELLULE G Acetilcolina CELLULE ECL Gastrina Istamina M1 Ca ++ Ca ++ H 2 camp Gastrina ATP H + K + HCl HCl ph 1.5-2 La secrezione è un processo attivo gradiente di concentrazione ed è regolato da uno scambio di ioni H/K ATP-dipendente pompa protonica Il numero di cellule parietali è geneticamente determinato
Secrezione gastrica + Gastrina + Istamina - Somatost HCL Pepsina Muco HCO 3 Prostaglan Flusso Ema CONDIZIONE FISIOLOGICA
Muco Pepsina HCl Ormoni: Gastrina, Somatostatina
Lume HCl-Pepsina ph 2 Muco/HCO 3 H + H + ph 7 MUCO -HCO 3 - MUSCOLARIS MUCOSAE MICROCIRCOLO Sierosa FIBRE NERVOSE
Secrezione gastrica HCL Pepsina Muco HCO3 PATOLOGIA PEPTICA
Secrezione gastrica HCL Pepsina Muco, HCO3 PATOLOGIA PEPTICA
Patologia peptica Gastrica GASTRITE EROSIONE ULCERA GASTRICA Sintomi: pirosi in sede epigastrica, senso di ripienezza gastrica precoce, senso di peso a livello epigastrico; Dolore epigastrico, che insorge durante o immediamente dopo il pasto Obiettività: punto epigastrico dolente
GASTRITE EROSIONE ULCERA
Gastriti Il più delle volte è usato impropriamente per definire quadri clinici, radiografici ed endoscopici La diagnosi è istologica! infiltrato infiammatorio degli strati superficiali
Classificazione delle Gastriti Eziopatogenesi Multifattoriale ACUTE 1-2 settimane FANS Alcool Stress CRONICHE mesi-anni H. pylori 95% (Tipo B) Autoimmuni (Tipo A) FANS (Tipo C)
Helicobacter pylori e Patologia Gastro-duodenale
1982 Campylobacter pylori discovery JR Warren BJ Marshall
1982 Discovery of H. pylori infection 1983 One of the most frequent infection Link H. pylori & Gastric Cancer 1994 Class I Carcinogen Marshall & Warren 2005 Nobel Prize
Helicobacter pylori
L Helicobacter pylori viene introdotto nell organismo dalla bocca La diffusione dell infezione è in rapporto alle condizioni igienico alimentari con differenze legate all età ed all area geografica
Helicobacter pylori - Epidemiologia: reservoir e vie di trasmissione
Helicobacter pylori - Epidemiologia: contatti familiari
Prevalence of H. pylori infection in people over 30 years old 45% 35% 50% 80% 95% 90% 70% 80% 70% 30%
Lamina propria H. pylori danneggia la barriera mucosa attraverso una profonda variazione dei fosfolipidi di superficie
Potere Patogeno del Helicobacter pylori Movimenti dei Flagelli: consentono di penetrare nel muco Ureasi: l enzima scinde l Urea in Ammoniaca che alcalinizza l ambiente: più l ambiente è acido e più l ureasi aumenta. Fattori di aderenza: fattori in grado di favorire l attacco del Hp alle cell. Mucosa (adesine). Lipopolisaccaridi: azione endotossica, perdita integrità di membrana, inibizione produzione di mucina VacA: Vacuolating Cytotoxin (attiva solo nel 50% di Hp) CagA: Cytotoxin-Associated Antigen. Aumenta la risposta infiammatoria della mucosa (presente nel 60-80% di Hp)
Classificazione delle Gastriti Eziopatogenesi Multifattoriale ACUTE 1-2 settimane FANS Alcool Stress CRONICHE mesi-anni H. pylori 95% (Tipo B) Autoimmuni (Tipo A) FANS (Tipo C)
Cause di Gastrite Cronica Helicobacter pylori Gastrite Cronica IgA Auto-immune IgG Gastrite Atrofica Gastrite cronica Non-Atrofica Antro Antro-Corpo Corpo
Storia della Gastrite (HP, Autoimmune) G. non atrofica Gastrite acuta G. cronica Atrofica Multifocale (HP: CagA e VacA) G. atrofica Metaplasia Diffusa (Autoimmune) Displasia Cancro Gastrico
Gastrite Antrale Gastrite da HP (tipo B) Gastrite Atrofica Multifocale IgA IgG gastrite Aree atrofia/ metasplasia Gastrite Autoimmune (tipo A) Gastrite Atrofica del Corpo
Perdita delle cellule ghiandolari specializzate proprie di quel determinato distretto Gastrite Cronica Atrofica
Mucosa normale Gastrite superficiale Gastrite atrofica Metaplasia intestinale \ Displasia Cancro
Conseguenze della Gastrite atrofica da HP: 1. Ipocloridria = Produzione di HCl ridotta 2. Atrofia-Cancro 3. Deficit digestivo: l HCl e la pepsina servono a degradare proteine e grassi alimentari. 4. L HCl serve a trasformare il Ferro+++ a Fe++. 5. Se l HCl è poco = maggior rischio di sovracontaminazione batterica
Esofagite Erosiva da Reflusso GE Gastrite Ulcera Gastrica Malattia Peptica o M. Acido-correlate Duodenite Ulcera Duodenale Malattia di Zoellingher-Ellison
Gastrite Cronica Atrofica Gastrite Cronica non-atrofica Ulcera Gastrica Ulcera Duodenale
ULCERA costituisce una delle più note e frequenti malattie prevalenza 10% della popolazione generale L ULCERA è una lesione di continuo della mucosa e sottomucosa che si estende alla muscolare e talvolta può perfino perforare la sierosa. Essa va distinta dalle EROSIONI lesioni superficiali, non superano la muscolaris mucosae e tendono ad una completa guarigione
ULCERA PEPTICA
ULCERA peptica (Differenze fra) Duodenale -Massa delle Cellule parietali gastriche -Secrezione acida massimale -Picco acido dopo il pasto * -Secrezione acida basale * -Secrezione acida notturna -Livelli Gastrina a digiuno * -Livelli Gastrina dopo stimolo Gastrin Releasing Peptide (GRP) -Livelli Pepsinogeno I* Gastrica -Livelli Pepsinogeno II -Reflusso duodenogastrico -Massa cellule parietali gastriche -Secrezione acida massimale -Produzione bicarbonati nel duodeno prossimale * * influenzate dall HP
Predisposizione genetica (> massa cellule parietali) Antrite da H. pylori Secrezione acida Gastrina Somatostatina Ridotta secrezione bicarbonati duodenali indotta da H. pylori > carico acido in duodeno (aree Metaplasia gastrica in duodeno con Hp) Altri fattori Duodenite Ulcera duodenale
Clinica della patologia peptica Duodenale DUODENITE ULCERA DUODENALE Sintomi: Dolore epigastrico, che insorge lontano dal pasto Obiettività: punti epigastrico e duodenale dolenti
Altre patologie HP-indotte Linfoma MALT MALT = Mucosa-Associated-Lymphoid-Tissue 1. Si associa nel 90-95% a Hp 2. L eradicazione dell Hp negli stadi iniziali porta alla scomparsa del MALT 3. La mucosa gastrica è priva di follicoli linfatici, che si formano per risposta all Hp 4. Stretti rapporti fra Hp e Linfociti B
Altre patologie HP-indotte, extra-gastriche (Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed) Relazione poco certa: Raynaud's, scleroderma, idiopathic urticaria, acne rosacea, thyroiditis, Guillain-Barré syndrome Relazione più certa: coronary artery disease, immune thrombocytopenic purpura, iron deficiency anemia The proposed mechanisms leading to these various conditions range from systemic immune reactions, cross-reactivity of bacterial and host proteins, and events secondary to gastric mucosal injury.
30-40 aa 50-70 aa
+ -
UREA Breath Test
HpSA test (Atg Hp nelle feci) Helicobacter pylori stool antigen test NPV elevato dopo tx eradicante
Esofagite Erosiva da Reflusso GE Gastrite Ulcera Gastrica Malattia Peptica o M. Acido-correlate Duodenite Ulcera Duodenale Malattia di Zoellingher-Ellison
Sindrome di Zöllinger-Ellison -Gastrinoma = Ipergastrinemia = Ipersecrezione HCl e Pepsina -Ulcere gastriche e duodenali multiple -IperGastrinemia nel siero di base e sotto stimolo -BAO (Basal Acid Output) elevato Stomaco Duodeno
ULCERA PEPTICA COMPLICANZE EMORRAGIA PERFORAZIONE PENETRAZIONE STENOSI CANCRO (solo UG) Piloro
ULCERA PEPTICA DIAGNOSI E.O.: punti epigastrico, duodenale dolenti ENDOSCOPIA + BIOPSIE Rx tratto digestivo superiore
Terapia -Antiacidi: svolgono una azione neutralizzante sull acidità gastrica (MgAlOH), svolgendo un azione citoprotettiva con meccanismi non del tutto noti. Scarsa evidenza sulla capacità di cicatrizzazione delle lesioni ulcerose. -H 2 RA. Sono gli antagonisti del recettori2 per l Histamina. Cimetidina, Ranitidina. Il blocco recettoriale provoca una soppressione dlela secrezione acida. Evidenza per cicatrizzazione dell Ulcera gastro-duodenale; Problema della Tolleranza al farmaco per up-regulation delle ECL con ipergastrinemia. Problema del rebound ipersecretivo dopo sospensione. -Inibitori della Pompa Protonica (PPI): Inibiscono la pompa H + K + ATP-asi. Omeprazolo, Lansoprazolo, Esomeprazolo, Pantoprazolo: Evidenza per guarigione ulcera. Possibile interazione con altri farmaci con metabolismo CYP. Non è documentata tolleranza. Non rischio di iperplasia delle cellule gastrino produttrici da terapie protratte. -Antibiotici per eradicare l Helicobacter: - 1 scelta: Amoxicillina, Claritromicina, - 2 scelta: Metronidazolo, Levofloxacina, Tetracicline
Classificazione delle Gastriti ACUTE 1-2 settimane FANS Alcool Stress CRONICHE mesi-anni H. pylori 95% (Tipo B) Autoimmuni (Tipo A) FANS (Tipo C)
Azione diretta Deficit Fosfolipidi del Muco FANS Deficit Muco deficit PGE Azione sistemica (per via ematica) Inibizione COX-1 COX-2
Gastriti/Ulcera: Take home Messages -Si dividono in acute (Fans, Alcol) e Croniche (Hp, AutoATC) -L HP provoca il 95% delle gastriti,. -La Gastrite può evolvere in Gastrite Atrofica con Metaplasia, Displasia e Cancro; -La Gastrite atrofica da Hp inizia nell antro e procede verso il corpo e il fondo dello stomaco. La Gastrite atrofica autoimmune inizia nel corpo -Per dimostrare l Hp,il Gold-Standard è la EGDS. -Sistemi non invasivi l Urea Breath Test (UBT) e la ricerca degli ATC fecali; -UBT utile per controllare la eradicazione -L Ulcera Duodenale è quasi sempre da Hp. -La terapia dell Ulcera è con gli inibitori della pompa protonica + 2 antibiotici se dobbiamo eradicare l HP (1 settimana)
Two extensively researched virulence factors are cytotoxin-associated gene A (CagA) contained with the Cag pathogenicity island (cagpai) and vacuolating cytotoxin A (VacA). These virulent strains have been shown to be associated with precancerous gastric lesions and progression to a malignant phenotype (32,33). CagA positive strains have shown to produce a more potent inflammatory reaction causing a progression from gastritis to atrophy of the glandular mucosal cells and a higher risk of GC.
Storia della Gastrite (HP, Autoimmune) G. non atrofica Gastrite acuta G. cronica Atrofica Multifocale (HP: CagA e VacA) G. atrofica Metaplasia Diffusa (Autoimmune) Displasia Cancro Gastrico
Cause di Gastrite Cronica Helicobacter pylori Gastrite Cronica IgA Auto-immune IgG Gastrite Atrofica Gastrite cronica Non-Atrofica Antro Antro-Corpo Corpo F.I. Vit B12