TERAPIA DEL DOLORE IN CONTINUITA ASSISTENZIALE S.C. Medicina di Base e Specilistica S.C. Centro di Terapia del Dolore e Cure Palliative
Oppiodi: farmaci di elezione nella pratica clinica. Caratteristiche farmacologiche ed effetti sul sistema neuro-immunitario
Morfina Ha azione bimodale (eccitatoria- inibitoria ) Sviluppa analgesia inibendo i recettori nocicettivi I recettori oppioidi sono distribuiti in vari organi: Intestino (d, k, m) Ghiandole surrenali (d, k, m) Rene (d, k, m) Polmone (d, k, m) Milza (d, k, m) Testicoli /Ovaio (d, k, m) Utero (d, k, m) Stomaco (d, k) Cuore (d, k)
Azione agonista principalmente sui recettori m, ma con una certa azione su altri recettori Morfina, Codeina Fentanil, Tramadolo Azione agonista sui recettori k, con azione agonista parziale sui recettori m Buprenorfina + + + + - Recettore m Recettore k Recettore s Analgesia sopraspinale Depressione respiratoria Analgesia spinale Euforia/sedazione Sedazione/disforia Dipendenza fisica Costrizione pupillare Diminuzione della motilità GI Costrizione pupillare Disforia Allucinazioni Effetti psicotomimetici Dilatazione pupillare Gli antagonisti come il Naloxone agiscono sui recettori m, k e s
Effetti avversi Sono Dose Dipendente Nausea, Vomito, Stipsi Vertigini, Prurito, Xerostomia Sonnolenza, Sopore Bradipnea, Apnea Mioclonie, Cefalea Dismenorrea, Ipogonadismo
Somministrare ad orario fisso Scegliere la via meno traumatica Ottimizzare i dosaggi Non usare farmaci ad uguale meccanismo d azione Trattare e/o prevenire gli effetti collaterali Evitare farmaci inutili Coinvolgere paziente e famiglia. Ci sono sempre altre terapie possibili.. Vie di somministrazione Raccomandazioni Via orale Via transdermica
Controindicazioni Assolute Depressione respiratoria ingravescente Alterazioni sensoriali ingravescenti Gravidanza e allattamento Addome acuto, ileo paralitico Allergia a prodotto Relative Trauma cranico BPCO, asma bronchiale, cuore polmonare Ipercapnia Insuf. Epatica moderata e grave Insuf. Renale grave ( ridotto per alcuni prodotti ) Utilizzo di IMAO
Oppioidi Rischio Sovradosaggio Depressione Respiratoria Sopore Bradipnea Miosi Serrata Difficoltà a stare sveglio Cosa Fare : Narcan fiale 0.4 mg ½ di fiala EV poi monitorare 10 m. Se recupero attuare la dose necessaria ½ f ogni 1 h EVITARE ASTINENZA ½ Fiala di Catapresan IM Associata o meno a Toradol 1 f
Oppiacei disponibili in Italia Codeina Tramadolo Buprenorfina Morfina Ossicodone Fentanyl Metadone Idromorfone Deboli (4<VAS<6) Forti (VAS 7)
FEDERDOLORE 90% dei pz maltrattato indipendentemente dal tipo di farmaco somministrato 4% dei pz non trattato 75% dei casi probabile un sottotrattamento Il medico non ritiene di somministrare almeno un oppiaceo debole nel 17% dei casi Nel 58% dei casi si ferma all oppiaceo debole Nel 92% dei pazienti si è dovuto Introdurre un cambiamento della terapia antalgica in corso utilizzando Oppioidi Sottoutilizzo nonostante la Efficacia ormai consolidata in letteratura anche sul Dolore Non-da-cancro
2003 EULAR recommendations for knee osteoarthritis 1. Topical applications (NSAID, capsaicin) have clinical efficacy and are safe 2. NSAIDs should be considered in patients unresponsive to paracetamol. In patients with an increased gastrointestinal risk, non-selective NSAIDs and effective gastroprotective agents, or selective COX 2 inhibitors should be used 3. Opioid analgesics, with or without paracetamol, are useful alternatives in patients in whom NSAIDs, including COX 2 selective inhibitors, are contraindicated, ineffective, and/or poorly tolerated 4. SYSADOA (glucosamine sulphate, chondroitin sulphate, ASU, diacerein, hyaluronic acid) have symptomatic effects and may modify structure 5. Intra-articular injection of long acting corticosteroid is indicated for flare of knee pain, especially if accompanied by effusion 6. Joint replacement has to be considered in patients with radiographic evidence of knee osteoarthritis who have refractory pain and disability
Sono gli oppioidi efficaci nel dolore cronico non oncologico? May 23, 2006. 174(11) 1589-1594 Opioids for chronic noncancer pain:a meta-analysis of effectiveness and side effects Andrea D. Furlan, Juan A. Sandoval, Angela Mailis-Gagnon, Eldon Tunks Opioids were effective in the treatment of CNCP overall; they reduced pain and improved functional outcomes better than placebo. Opioids were more effective than placebo for both nociceptive and neuropathic pain syndromes. Tramadol reduced pain and improved functional outcomes in patients with fibromyalgia. Strong opioids (oxycodone and morphine) were significantly superior, statistically, to naproxen and nortriptyline (respectively) for pain relief but not for functional outcomes. Weak opioids (propoxyphene, tramadol and codeine) did not significantly outperform NSAIDs for either pain relief or functional outcomes. Despite the relative shortness of the trials, more than one-third of the participants abandoned treatment. Addiction or opioid abuse in patients with chronic pain cannot be assumed not to exist, because the existing randomized trials are not designed to evaluate ate it