Asma professionale Malattia respiratoria caratterizzata da ostruzione delle vie aeree e iper-reattività bronchiale causata da esposizione ad uno specifico agente presente nell ambiente di lavoro. Soggetti sensibilizzati anche a concentrazioni molto basse dell agente specifico. Tipico esempio di ipersensibilità acquisita che presuppone: a) periodo di esposizione b) agente sensibilizzante Epidemiologia Più frequente malattia respiratoria di origine professionale nei paesi industrializzati. Popolazione adulta 2-6%. Asma professionale 2-15% di tutte le asme. Il numero di sostanze in grado di causare l asma p. è in costante aumento per l impiego di nuove sostanze nelle tecnologie produttive. Su 2000 casi diagnosticati, oltre la metà di asma da isocianati e da cereali. Fattori predisponenti Età iper-reattività bronchiale aspecifica altre forme di asma atopia infezioni virali fumo Atopia: è la positività ad almeno un allergene comune rilevata con le prove allergometriche cutanee, prick test.e un fattore predisponente nella esposizione a sostanze ad alto peso molecolare.
Il fumo di sigaretta: favorisce la produzione di anticorpi di tipo IgE e l insorgenza di asma in alcune forme da anidridi acide, sali di platino, caffè verde, ma non nell asma da isocianati. Patogenesi Principali meccanismi : Immunologici, infiammazione delle vie aeree. Immunoglobuline IgE indicano presenza di sensibilizzazione ad agenti professionali ma non costituiscono prova della malattia asmatica (sia sintomatici che asintomatici). Incremento di leucociti (neutrofili, eosinofili), presenza dei fattori chemiotattici, aumento della concentrazione di albumina nel secreto (BAL, espressioni di edema della mucosa), indicano processo infiammatorio acuto associato alla reazione asmatica, soprattutto se sviluppatosi dopo ore dalla esposizione. Flogosi da isocianati Ruolo di alcuni neuropeptidi. Oltre a fibre nervose simpatiche e parasimpatiche, nelle vie aeree vi sarebbe un terzo sistema nervoso, non colinergico, non adrenergico. Le sostanze irritanti oltre a broncocostrizione riflessa per via vagale, stimolano le terminazioni sensitive delle fibre C non mieliniche a rilasciare neuropeptidi (sostanza P, altre tachichinine che determinano molti dei sintomi dell asma quali tosse, ipersecrezione, contrattura muscolare, stravaso di plasma, aumento dell adesività dei neutrofili). Si parla di infiammazione neurogena. Diagnosi - Anamnesi patologica e lavorativa. - Rilascio ambientale di vicinanza. - Test arresto-ripresa. - Test di funzionalità respiratoria (prove di reversibilità farmacodinamica e test di broncostimolazione aspecifica). - Prove immunologiche-allergometria cutanea (panel di allergeni comuni). - Ricerca di anticorpi serici IgE o IgG4 con metodiche immunoenzimatiche o radioimmunologiche. I prick test sono utili per allergeni professionali ad alto peso molecolare che agiscono con meccanismo IgE mediato.
Composti ad alto peso molecolare Sostanza Di origine animale -derivati dermici, annessi cutanei liquidi biologici di animali di laboratorio: -ascidia semplice -acari (delle derrate) -bovini, equini, pollame -baco da seta -crostacei, (gamberi, granchi) -estratti organici di animali -insetti (ditteri,coleotteri, lepidotteri,imenotteri) -pesci e derivati (colle) -latte e uova (polveri) -madreperla -enzimi:pancreatina -subtilisina -tripsina Settore lavorativo -laboratori ricerche,cosmesi -allevamento di ostriche -agricoltura, avicoltura agricoltura,allevamento, alimentaristica -allevamento del baco -acquacoltura, alimentaristica -farmaceutica -agricoltura, entomologia, molitura -pesca,alimentaristica,legatoria -alimentaristica -industria bottoni -farmaceutica -industria detersivi -farmaceutica, industria plastica Enzimi vegetali: -papaina -pepsina bromelina -farine e polveri di cereali -funghi eduli (plevrotus) -farmaceutica, alimentaristica (preparati per rendere tenera la carne) industria birra. -farmaceutica -panificazione, molitura,movimentazione -coltiv.in serra,alimentaristica
Gomme : -arabica, adragante,acacia Miceti: -Alternaria, Aspergilli, Cladosporium, Penicillum Piante: -Thè, foglie di tabacco -girasole, ficus benjamin -polveri di legni esotici e nostrani Semi vari: -caffè verde -ricino -soia, grano saraceno -cotone e lino Vari: -aglio -luppolo -piretro -ipecacuana -paprika -hennè -carminio -alimentaristica,farmaceutica,gomma -agricoltura, lavorazione legno, cereali -lavorazione -floricoltura -boscaioli, falegnami,carpentieri -scarico merci,lavorazione caffè -scarico merci, produzione olio -mangimifici, alimentaristica -industria tessile -alimentaristica -produzione birra -produzione insetticidi -farmaceutica -alimentaristica -produzione, cosmesi -produzione, industria tessile
Composti a basso peso molecolare Sostanza Agenti sterilizzanti: -benzalconio cloruro, coramina,esaclorofene -alcool furfurilico amine: -dimetiletilamina -etilendiamina -trietilentetramina -parafenilendiamina Farmaci: -acido adipico -alfa-metil-dopa -antibiotici (penicilline, cefalosporine, tetracicline, spiramicina) -cimetidina -enfluorano -fenilglicina cloridrato (intermedio sintesi ampicillina) -ossido di etilene -sulfamidici Anidridi: -ftalica, maleica, trimellitica -colofonia -coloranti azoici e reattivi Settore lavorativo -disinfezione, farmaceutica -fonderia -produzione poliuretani -gomma e plastica -resine epossidiche -tintura e concia pelli, cosmesi -farmaceutica, ospedaliero -produzione plastica resine epossidiche -saldatura a stagno,elettronica,collanti -chimica, tessile
-Fluoro -Formaldeide -Insetticidi organofosforici -Isocianati (TDI, MDI, HDI, NDH) Metalli: -cobalto -cromo -nichel -platino -per solfati -polivinilcloruro (PVC) -stirene -industria alluminio -chimica, concia, disinfezione, istologia, resine fenol-formaldeidiche, tessile -chimica, agricoltura -chimica (produzione), schiumatura poliuretani, verniciatura, collanti -industria metalli duri -cromatura, saldatura, produzione cemento, produzione alluminio, concia -nichelatura, saldatura acciai speciali -raffinazione platino -cosmesi (parrucchieri), chimica -avvolgimento con film di plastica per prodotti alimentari -chimica
Broncoreattività aspecifica: iperreattività bronchiale ad agenti colinergici (metacolina) o fisici (nebbia, sforzo fisico). Se negativo non esclude asma. Caduta del 20% del FEV1 di base. Precauzioni per il test. Broncoreattività specifica: è il test esatto per l asma professionale. Monitoraggio in continuo delle concentrazioni (cabina di esposizione). Consenso del soggetto e presidi di rianimazione. Criteri per l ammissione al test. Reazioni indotte: immediata, bifasica, ritardata. Riduzione maggiore 20% FEV1. Evoluzione: Gran parte degli asmatici professionali una volta sensibilizzati, rimangono asmatici anche se allontanati. Allontanamento dal rischio, possibilmente già nella fase di sensibilizzazione. Prevenzione: Sostituzione sostanze sensibilizzanti.inidoneità per gli atopici. Controllo periodico dei lavoratori.
Alveoliti allergiche estrinseche (polmoniti da ipersensibilità) Processo infiammatorio di natura immunologica a carico delle strutture distali del polmone (polmone profondo) che consegue alla ripetuta inalazione di polveri organiche e/o sostanze chimiche semplici. Forme acute, sub-acute, croniche: in rapporto alla caratteristica delle esposizioni e all intervento di fattori costitutivi predisponenti. Agenti etiologici: Antigeni batterici e fungini, polveri di origine animale e vegetale, sostanze chimiche semplici. Forme più comuni: Polmone dell agricoltore : sensibilizzazione a spore di actinomiceti termofili (fieno ammuffito). Farmer s lung. Polmone dei coltivatori di funghi. Malattia dei condizionatori d aria. Polmone degli allevatori di uccelli (piccioni, pappagalli). Patogenesi: Reazioni immunitarie di tipo III (almeno in parte) da immunocomplessi. Anticorpi precipitanti IgG specifici (farmer s lung=micropolispora faeni) nel siero. La sintomatologia (febbre, mialgie, dispnea) è compatibile con una patologia da immunocomplessi. Tests inalazione specifica positivi (pericolosi!): accesso acuto entro 4-8 ore. Test intradermici con antigene: 4-8 ore reazione flogistica locale (Arthus degli immunocomplessi). Si ha motivo di ritenere che anche reazioni di tipo IV (cellulo-mediate) intervengano nella patogenesi della AAE : l antigene esogeno scatenerebbe da un lato la produzione di anticorpi IgG e dall altro la produzione di linfociti T sensibilizzati (prevalentemente linfociti a fenotipo CD8 suppressor-citotossico). L accumulo e l attivazione di neutrofili e l infiltrazione di cellule mononucleate, causano formazione di granulomi e fibrosi Quadri istopatologici variabili: Forme acute: edema interstizio-alveolare con alveolite desquamativa e infiltrati di polimorfonucleati e linfociti. Forme subacute e croniche: prevale l infiltrazione di linfociti, plasmacellule e grossi macrofagi spesso confluenti (granulomi similsarcoidei).
Clinica- esposizione elevata ma intermittente: Forme acute: dispnea, tosse, febbre elevata, cefalea, malessere, artromialgie, qualche ora dopo l esposizione. Crepitii e rantoli alle basi. Leucocitosi neutrofila. Risoluzione in 1-2 gg in genere. Forme subacute: febbricola, lieve dispnea, perdita di peso. Forme croniche: assenza di sintomi generali. Dispnea da sforzo. Quadro funzionale respiratorio restrittivo (fibrosi). Esiste scarsa correlazione tra quadro radiologico e severità dei sintomi. Talvolta fini opacità puntiformi ai campi medi e inferiori. La forma cronica di fibrosi è prevalente ai lobi superiori. La diagnosi dovrebbe essere posta in quei soggetti che riferiscono disturbi respiratori acuti, recidivanti, associati a sintomi sistemici, che presentano esposizione a rischio. Farmaci corticosteroidei per via sistemica Trattamento Prevenzione Ridurre i fattori di umidità Trattamenti a caldo Cicli tecnologici automatizzati Maschere protettive Allontanamento dal rischio dei soggetti con Ab precipitanti specifici e/o che hanno presentato un episodio acuto.
TIPO Polmone dell agricoltore Polmone dell allevatore di uccelli Polmone dei coltivatori di funghi Malattia dei condizionatori d aria Malattia dei lavoratori del formaggio Pneumopatia dei lavoratori delle cartiere Pneumopatia dei lavoratori del legno MATERIALE INALATO Fieno ammuffito, grano, foraggio, ecc. Deiezioni, derivati da piume Polveri composite Polveri o nebbie Particelle del formaggio Legno e pasta di cellulosa ammuffita Polveri di legno ammuffito ANTIGENI M.faeni, T.vulgaris, A.fumigatus, ecc. Proteine varie Actinomiceti termofili, spore di funghi Actinomiceti termofili, amebe Penicillum casei Alternaria Criptostroma c., Actinomiceti termofili, Aspergillus
Suberosi Corteccia di quercia da Penicillum frequentans sughero ammuffita Bagassosi Bagassa ammuffita T.vulgaris, T. sacchari Alveolite da Polveri o vapori di vernici o TDI, MDI, HDI diisocianati resine poliuretaniche Alveolite da resine Polveri di resine epossidiche Anidride italica epossidiche Pneumopatia da Polveri di detersivi Enzimi proteolitici detersivi Pneumopatia degli Forfore, peli, urine secche Proteine animali addetti agli stabulari Alveolite da piretro Insetticidi aerosolizzati Proteine suine o bovine Patogenesi delle alveoliti allergiche estrinseche Gli agenti causali provocano con meccanismi immunologici e non un processo alveolitico, cui consegue la formazione di granulomi e il danno parenchimale. La malattia può evolvere verso una completa restitutio ad integrum, oppure, in un limitato numero di casi, verso una fibrosi polmonare diffusa. TIPO Polmone dell agricoltore Polmone dell allevatore di uccelli Polmone dei coltivatori di funghi Malattia dei condizionatori d aria Malattia dei lavoratori del formaggio Pneumopatia dei lavoratori delle cartiere Pneumopatia dei lavoratori del legno MATERIALE INALATO Fieno ammuffito, grano, foraggio, ecc. Deiezioni, derivati da piume Polveri composite Polveri o nebbie Particelle del formaggio ANTIGENI M.faeni, T.vulgaris, A.fumigatus, ecc. Proteine varie Legno e pasta di cellulosa Alternaria ammuffita Polveri di legno ammuffito Actinomiceti termofili, spore di funghi Actinomiceti termofili, amebe Penicillum casei Criptostroma c., Actinomiceti termofili, Aspergillus