1 8.CONCLUSIONI E IPOTESI DI PIANO La disomogenea distribuzione delle attività e delle strutture allergologiche su tutto il territorio regionale condiziona la qualità della risposta alla domanda ed ai bisogni dell utenza. Attualmente, l offerta di care è rilevabile come una realtà variegata ed a macchia di leopardo. Le prestazioni di allergologia sono erogate da: - Strutture full-time situate nella AOU San Martino di Genova (orientate anche verso la ricerca e l insegnamento e quindi con potenzialità di care diversa, ) comunque con tempi di attesa molto lunghi (es. UOC Allergologia e UOS Allergologia Respiratoria ) - Attività ambulatoriali effettuate part-time da specialisti allergologi inseriti nell organico di unità operative ospedaliere di altra disciplina quali, Medicina Interna, Pneumologia, Pediatria,Laboratorio e Medicina Trasfusionale. Le potenzialità operative sono spesso vanificate da incombenze specifiche della branca in cui operano, ritenute prioritarie.(asl 1 :UOC Medicina Interna e Pneumologia ; ASL 2 : UOC Medicina Trasfusionale, ASL 3 : UOC Medicina Generale; ASL4:UOC Medicina Generale, Pneumologia; AO Villa Scassi:UOC Pneumologia; AOU San Martino:UOC Medicina Interna) - Attività ambulatoriali effettuate da non specialisti in Allergologia talora espressione di risposta a basso costo ma anche basso livello di produttività ed elevato livello di inappropriatezza clinica ed organizzativa.in altre parole attività residuali che approcciano diagnosi e terapia delle allergie più frequenti o ritenute più facili senza aderenza alle Linee Guida, con tecniche non aggiornate, evitando il confronto con strutture specialistiche, anche all interno della stessa ASL. Forniscono informazioni scarse e frammentarie generando confusione e fratture assistenziali tra ospedale e territorio(asl 2, ASL 4, ASL 5, AOU San Martino). - Attività ambulatoriale svolta da specialisti in allergologia,a rapporto orario convenzionale,per un totale regionale non superiore a 40 ore settimanali, dislocati in ambulatori distrettuali spesso senza supporto infermieristico, senza le strutture dell emergenza e con scarsa strumentazione. L efficienza è limitata dalla necessità di percorsi dell utente complessi, ridondanti, lunghi e costosi per i numerosi accessi necessari, e per i relativi ticket(asl 3,ASL 2). Le attività di allergologia pur eseguibili per la gran parte in regime ambulatoriale,fatta eccezione per alcune che richiedono un setting organizzativo a tipo DH, funzionalmente necessitano di raccordi stretti con le strutture ospedaliere, soprattutto il laboratorio e la fisiopatologia respiratoria, nonché la disponibilità di consulenze di altri specialisti. Non pare possibile garantire approccio clinico rapido e completo senza una logistica che faccia perno sull ospedale di riferimento territoriale. 1 1 Vers.7/06/07 1
Gli utenti riferiscono di usufruire di informazioni scarse e frammentarie su dove, come e chi eroga prestazioni specialistiche allergologiche, mentre i Medici di Medicina Generale spesso non sono in grado di indirizzarli alle strutture specialistiche, incerti come sono,non di rado, nel definire il sospetto di allergopatia ritardando in tal modo la diagnosi. Molte volte l accesso alle strutture allergologiche è mediato dalla valutazione clinica di altri specialisti (pneumologi, otorinolaringoiatri, dermatologi, etc.) interpellati per le singole localizzazioni d organo della malattie allergica a completamento,o in avvio, di un iter faticoso ed impegnativo sotto tutti i punti di vista, tale da configurare la cosiddetta sindrome di Ulisse. Si tenga conto che la disponibilità di accesso a strutture dedicate consente una diagnosi precoce ed una terapia appropriata da parte di operatori con una visione trasversale ed internistica della malattia allergica, non limitata ai singoli organi bersaglio. Un approccio di questo tipo è in grado di interferire con l evoluzione naturale delle allergopatie, controllare meglio i sintomi e ridurre le complicanze, migliorando la qualità di vita del paziente e riducendo gli oneri a carico del SSN. Per di più i dati a disposizione evidenziano indici di produttività di gran lunga più elevati nelle strutture ove sono presenti specialisti allergologi. Qualsiasi modello operativo proposto per organizzare servizi sanitari non può prescindere dalla valutazione dell impatto economico e dell appropriatezza dell allocazione delle risorse. E infatti impensabile proporre un sistema che, pur nel rispetto della massima scientificità delle conoscenze relative alle malattie considerate, non tenga conto: dell organizzazione sanitaria esistente a livello regionale delle necessità dei cittadini nei vari territori della facilità ed equità di accesso alle strutture dei criteri per una corretta informazione all utenza e formazione continua degli operatori delle modalità generali di verifica della qualità/quantità delle prestazioni erogate e della loro efficacia della certificabilità delle strutture e delle prestazioni erogate dei costi generali d impianto di una organizzazione sanitaria complessa. Il continuo aumento della prevalenza della malattia allergica in tutto il territorio regionale non è oggi contrastato in modo coerente da una analoga efficace risposta delle strutture assistenziali, insufficienti per gestire questi cambiamenti nelle malattie di interesse sociale. Ha senso pertanto proporre un quadro organizzativo di base che delinei i bisogni da soddisfare, gli obbiettivi e le modalità generali di attuazione. Oggi è sempre più necessario affidare la gestione delle attività di allergologia agli specialisti in materia, allergologi e pediatri allergologi, cui compete l onere di coordinare le attività diagnostiche e terapeutiche svolte da altre professionalità specialistiche nei territori considerati, al fine di razionalizzare i percorsi degli utenti e fornire una risposta univoca e di qualità ai bisogni specifici di salute. 2
L ampia diffusione della patologia non consente di concentrare troppe funzioni in sistemi elitari che per loro natura sono rigidi e non in grado di reagire efficacemente ed in tempo reale alle fluttuazioni delle richieste determinando gravi distorsioni nell equità dell accesso alle prestazioni e prolungamenti delle liste d attesa. Strutture di questo genere sono tuttavia necessarie per la gestione delle patologie immuno allergiche di più difficile gestione,della attività di ricerca e di quella formativa,compresa quella post laurea,e dovrebbero essere identificate ed organizzate in ogni Regione con un rapporto ottimale di una ogni milione di abitanti. Ciò che serve è innanzitutto una razionale localizzazione di UUOO specialistiche ospedaliere che consenta l espletamento delle attività di maggiore impegno tecnico, e medico legale, anche in regime di ricovero diurno, con proiezione funzionale sul territorio di competenza e raccordo, non gerarchico ma basato su percorsi chiari e valutabili, con gli specialisti ambulatoriali che possono svolgere di fatto solo attività di screening con le tecniche più sicure. Sulla base di altre esperienze è possibile prevedere la presenza di uno specialista allergologo dedicato full-time alla attività assistenziale ogni 50/80.000 abitanti, tenendo conto dell orografia, della densità abitativa, e della organizzazione sanitaria territoriale, ed una struttura dedicata full-time nel territorio di ogni ASL. Ad oggi il territorio della ASL 5 risulta completamente sprovvisto di attività specialistica allergologica, il che rende conto della elevata mobilità dei suoi abitanti verso altre aziende della regione o,più spesso,verso la limitrofa Toscana. I volumi minimi da assicurare da parte di ogni struttura sono ovviamente funzione del numero di professionisti impegnati i quali dovrebbero assicurare per parte loro, individualmente, almeno 3000 prestazioni\anno delle quali una quota non inferiore al 40% costituita da visite specialistiche. Alcune attività caratterizzate da rischio di reazioni avverse e o consumo elevato di risorse possono giovarsi di un accentramento a livello di area o regionale. Per quanto riguarda la attività di DH da allocare nei presidi ospedalieri, i volumi minimi, identificabili con la massa critica necessaria per garantire la qualità professionale, sono rappresentati,tenendo conto delle attività da effettuare in tale setting organizzativo e del numero limitato di posti letto disponibili, da un numero di DRGs non inferiore a 200\anno. Da un punto di vista dell assorbimento di risorse le strutture di allergologia si caratterizzano per essere ad elevata intensità di capitale umano per cui le necessità tecnologiche sono ridotte ad apparecchiature semplici e di basso costo sia per la acquisizione che la manutenzione quali spirometro e rinoscopio. La Organizzazione della rete regionale può prevedere tre fasi. In una prima fase il modello operativo della rete non potrà essere che quello del dipartimento funzionale interaziendale,articolazione organizzativa in grado di assicurare attraverso la partecipazione e la condivisione delle procedure e dei processi di tutti i professionisti, e degli altri operatori interessati, efficienza nell uso delle 3
risorse disponibili ed elevati ed uniformi standard di efficacia clinica, utilizzando le risorse umane attualmente disponibili in un sistema sostanzialmente isorisorse. Nella seconda fase è necessaria una programmazione che rapporti in ogni ambito territoriale l offerta specialistica alla dimensione quantitativa e qualitativa della domanda trasformando gli specialisti dipendenti che oggi operano part-time in professionisti dedicati a tempo pieno alla disciplina con una ricaduta immediata e consistente sulle liste di attesa e sulla qualità della offerta. La terza fase prevede una articolazione organizzativa e strutturale attraverso la istituzione di strutture specialistiche dedicate,a livello ospedaliero, in ogni ASL. Funzionalmente si possono considerare tre livelli di intervento: - ospedaliero- universitario che svolge anche funzioni di ricerca e di formazione continua (III livello) - ospedaliero proiettato sul territorio con l onere di coordinare tutte le attività allergologiche presenti in quell ambito e di gestire direttamente, o tramite gli specialisti ambulatoriali, lo screening di base della malattia allergica oltre a cooperare all aggiornamento professionale dei Medici di base e dei Pediatri di libera scelta.(ii livello) - screening specialistico ambulatoriale ad ampia diffusione (I livello) Il raccordo tra le varie strutture e la garanzia di continuità delle cure, secondo un filo logico e scientificamente coerente, è possibile utilizzando un sistema informativo che consenta l analisi di dati epidemiologici, dei flussi dei pazienti, della tipologia e del grading di gravità delle allergopatie. L informatizzazione del sistema consente da un lato di pesare le mutazioni del fenomeno allergie, individuando rapidamente nuovi allergeni o nuove necessità, e dall altro di valutare nel tempo l efficacia e la qualità della risposta sanitaria consentendo una puntuale allocazione delle risorse e la gestione anche a distanza di situazioni cliniche particolari, oltre a garantire la continuità assistenziale anche a soggetti migranti per problemi lavorativi o d altra natura. Nell ottica attuale degli accreditamenti l elemento verificabilità è di notevole importanza pratica perché la valutazione porta con sé l analisi della qualità delle prestazioni e dell organizzazione considerata. La realizzazione di un network intercomunicante a livello regionale è possibile nel breve periodo, prendendo spunto da esperienze già realizzate in altre Regioni e documentabili, con costi sostenibili. 4
Proposta di Classificazione per Livelli di attività delle strutture sanitarie che erogano assistenza per le Patologie Allergiche Livello I Struttura ambulatoriale che effettua: - Visite - Test epicutanei a risposta immediata: Prick (allergeni inalanti, alimentari, farmaci, latex) Prick by prick (alimenti freschi) a pazienti senza anamnesi di anafilassi -Test epicutanei a risposta ritardata: Patch Atopy-Patch - Immunoterapia specifica per via sottocutanea con schema convenzionale Livello II Struttura ospedaliera,semplice o complessa, che effettua,direttamente o tramite altre UUOO della stessa Azienda,oltre i precedenti: - - Foto-Patch - Foto esposizione a raggi UV - Spirometria: Semplice Globale - Prova di broncodilatazione farmacologia - Prova broncodinamica con: Broncocostrittore aspecifico - Rinomanometria: Semplice 5
- Test di stimolazione cutanea per l orticaria cronica: Strofinamento Pressione Cubetto di ghiaccio Acqua tiepida Immersione di avambraccio in acqua calda e fredda Provetta di vetro con acqua calda - Prova broncodinamica con: Broncocostrittore aspecifico Allergene specifico FANS (ASA) per os - Test ergometrico con esame spirometrico - Rinomanometria con: Allergene specifico - Test intradermico: farmaci siero autologo - Immunoterapia specifica: clustered orale e sublinguale (rush) - test di tolleranza per os con farmaci a pazienti senza anamnesi di anafilassi e con pregresse reazioni avverse di tipo immediato -- test di scatenamento con alimenti e additivi in doppio cieco -- test di desensibilizzazione a farmaci per via: orale parenterale -- terapia infusionale (IgG) e con farmaci biologici ( anti TNF alfa e similari) Livello III Unità operativa complessa con elevato bacino di utenza: - stanza Latex Free o percorso Latex Safe - centro di riferimento regionale di uno o più patologie allergiche - attività di formazione post-laurea 6
coordinamento rete regionale 7