Confronti farmacoeconomici tra eparine a basso P.M.

http://www.aslromaa.it/auslrma/ farmaanotizie Periodico mensile di informazione della ASL ROMA A su argomenti di farmacoepidemiologia/farmacoeconomia/farmacovigilanza Luglio 2013 anno 4 n 7 Confronti farmacoeconomici tra eparine a basso P.M. Nella Regione Lazio nell anno 2010 la spesa farmaceutica territoriale per la profilassi ed il trattamento del tromboembolismo venoso (TEV) con Enoxaparina, la gold standard tra le eparine a basso peso molecolare (EPBM), si è attestata intorno ai 17 milioni di euro, dei quali 3 (il 30 % circa) attraverso la distribuzione per conto (DPC) per la profilassi della chirurgia ortopedica maggiore, grazie alla quale si è potuto garantire un corretto accesso a questo tipo di farmaci, rispettando non solo la continuità ospedale-territorio, ma garantendo soprattutto un notevole risparmio sulla spesa farmaceutica rispetto al canale distributivo delle farmacie pubbliche. Uno studio condotto dalla HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT, CLINICAL SAFETY AND MEDICAL INFORMATION DEPARTMENT ha analizzato l impatto che ci sarebbe stato sulla spesa farmaceutica nella Regione Lazio nell anno 2010 sostituendo le EPBM con la Fondaparinux in regime di distribuzione per nome e per conto. La Fondaparinux è un pentasaccaride di sintesi che ha numerose indicazioni terapeutiche rimborsate dal sistema sanitario nazionale, comprovate da molteplici evidenze cliniche sostenute da altrettanti studi comparativi. Essa risulta ad esempio più efficace della Enoxaparina nella prevenzione della TEV in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica maggiore (interventi al ginocchio o per protesi d anca), con una riduzione del 55 % di episodi specifici e di fenomeni emorragici, della Dalteparina nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia addominale per patologie neoplastiche, senza alterazioni del profilo clinico di sicurezza e tollerabilità, ottenendo infine ottimi risultati versus placebo anche nei pazienti immobilizzati per patologie mediche. Inoltre, nel trattamento della TVP la monosomministrazione di 7,5 mg di Fondaparinux ha la stessa efficacia della doppia somministrazione giornaliera di Enoxaparina. Lo stesso discorso vale per la terapia dell embolia polmonare acuta (eccetto nei pazienti emodinamicamente instabili o richiedenti trombolisi o embolectomia polmonare), per il trattamento dell angina instabile o dell infarto del miocardio senza sovraslivellamento del tratto S-T nei pazienti nei quali non vi è indicazione per un approccio invasivo urgente oppure nel trattamento dell infarto del miocardio con sovraslivellamento del tratto S-T nei pazienti in terapia con trombolitici che non sono deputati e ricevere inizialmente altre terapie di riperfusione. Mettendo a confronto la Fondaparinux con l Enoxaparina, che tra le EPBM è quella a lei più affine in termini di indicazioni registrate e rimborsate, il suddetto studio, utilizzando come parametri (vedi Tabella 1) la profilassi in chirurgia ortopedica maggiore, la profilassi nei pazienti medici, il trattamento della TEV, il costo delle siringhe, l onere di distribuzione, le dosi giornaliere, il costo giornaliero delle terapie 1

e la differenza di costo per fiale tra le due molecole, ha messo in evidenza che la Fondaparinux risulta più competitiva della Enoxaparina nelle profilassi [ 37,7 % rispetto al prezzo DPC di Enoxaparina in chirurgia ortopedica maggiore e 65,1 % rispetto al prezzo CP di Enoxaparina per la profilassi del paziente medico e nel trattamento [- 73,8 % rispetto al prezzo CP medio ponderato di Enoxaparina]. Pertanto se nella Regione Lazio nel 2010 si fosse utilizzata la Fondaparinux invece della Enoxaparina, si sarebbe ottenuto nella spesa farmaceutica territoriale un risparmio di 10,3 mln di euro per la profilassi e di 2,2 mln di euro per il trattamento, per un totale di quasi 12,6 mln di euro. Nella spesa farmaceutica ospedaliera invece la Fondaparinux risulta più competitiva solo nelle formulazioni di trattamento (vedi Tabella 2) e il suo utilizzo avrebbe determinato un aumento della spesa di circa 229.000 euro. Sommando però le due spese, quella territoriale e quella ospedaliera nel Lazio, nel 2010, ci sarebbe stato comunque un risparmio complessivo di ben 12.377.091 euro. Nell ultima tabella (la 3) infine, si può notare l impatto sulla spesa farmaceutica territoriale nella sola ASL RMA derivante da questa semplice sostituzione con un risparmio di ben 1.641.903 euro. Fonte Bibliografica: Report 2010 - Health technology assessment, clinical safety and medical information department 2

Spesa Territoriale Arixtra Clexane /siringa Onere di distribuzione in Somministrazioni/ die /die Differenza di costo/fiala Arixtra vs Clexane Profilassi COM (dpc) 1,71 0,19 1 1,90-37,7 % (COM) Profilassi P. Medico 1,71 0,19 1 1,90-65,1 % (P. Medico) Trattamento (dpc) 3,80 0,44 1 4,24-73,4 % (Trattamento) Profilassi COM (dpc) 2,72 0,33 1 3,05 Profilassi P. Medico 5,45 0 1 5,45 Trattamento (dpc) 7,96 0 2 15,92 Tabella 1 Spesa Ospedaliera Arixtra Clexane Tabella 2 /siringa Somministrazioni/ die /die Differenza di costo/fiala Arixtra vs Clexane Profilassi 1,71 1 1,71 + 48,7 % Trattamento 3,80 1 3,80-10,8 % Profilassi 1,15 1 1,15 Trattamento 2,13 2 4,26 Spesa Territoriale ASL RMA / siringa Unità Somm./ die / die Totale Differenza di costo/fiala Arixtra vs Clexane Profilassi 2,72 45.648 1 2,72 124.163 COM (dpc) Profilassi 5,45 385.452 1 5,45 2.100.713 Clexane P. Medico 2.364.255,96 Trattamento 7,96 17.510 2 15,92 139.380 (C.P.) Profilassi 1,71 402.962 1 1,71 689.065 (dpc) 722.353,02 Arixtra Trattamento 3,80 8.760 1 3,80 33.288 (dpc) RISPARMIO CALCOLATO PER ASL RMA in - 1.641.903,00 Tabella 3 3

Il caso dei tumori rari In questo ambito esemplare è il caso del carcinoma midollare tiroideo. Forma tumorale dal 5 all 8 % di tutti i tumori tiroidei. Carcinoma sporadico (75 %) o a componente ereditaria associato alla multiple endocrine neoplasia e la forma familiare di carcinoma midollare tiroideo. Epidemiologicamente la forma tumorale si attesta su 0,22 casi su 100.000 abitanti (dati RARECARE 2011), in Europa, in Italia abbiamo 5,2 casi/100.000 per il sesso maschile e 15,5 per quello femminile Registro Tumori Italiano. Chirurgicamente si può intervenire negli stadi iniziali con buoni esiti ma questo tipo di carcinoma è facilmente metastatizzante con prognosi severa del 25 % vivo a 5 anni e il 10 % vivo a 10. A livello molecolare, per l insorgenza di questa forma, abbiamo importanti alterazioni a carico del gene Ret [codifica per il recettore transmembrana dei fattori di crescita], i recettori VEGFR, EGFR; altri geni implicati sono quelli del Met, mtor. Prospettive terapeutiche Sono stati messi attualmente a punto farmaci che inibiscono nello specifico le diverse alterazioni a livello biomolecolare. Il compito dei ricercatori non si è rivelato facile anche per la complessità dello studio di come la malattia acquisisca la connotazione di «resistenza molecolare» e non responsività per il paziente. C è anche, come ulteriore sfida, la gestione ottimale della tossicità delle nuove molecole. Per tale patologia, interessante è il caso del VANDETANIB, recentemente oggetto di una determina AIFA [10/06/2013]. Tale farmaco è per uso orale in compresse, con classe di rimborsabilita' H. E indicato nelle forme di carcinoma midollare tiroideo aggressivo, sintomatico, non asportabile, localmente avanzato o metastatico, per pazienti con accertata mutazione del gene Ret, prima riportato, o anche senza mutazione ma con beneficio potenzialmente minore e a decisione del clinico, viste le evidenze del paziente. E nei registri AIFA, prescrizione con RNRL per gli specialisti endocrinologo e oncologo. Vandetanib sfrutta due diversi meccanismi d azione: da una parte attraverso l inibizione del VEGF blocca l angiogenesi e dall altra con il blocco del EGFR e del RET riduce la divisione cellulare incontrollata. Gli effetti collaterali osservati con maggiore frequenza negli studi clinici sono stati diarrea, rash, cefalea, astenia e ipertensione. Fonti Bibliografiche: - Il Sole 24 ore sanità/ottobre 2012/i quaderni di medicina/numero monografico sui tumori rari - Determina AIFA 10/06/2013, G.U.R.I. 28/06/2013 serie generale numero 150 4

Le vaccinazioni internazionali Camerun Febbre gialla. Richiesta del Paese: Il certificato di vaccinazione contro la febbre gialla è richiesto a tutti i viaggiatori di età: superiore a un anno. gialla: Si Malaria - Il rischio di malaria, principalmente da P. falciparum, esiste tutto l'anno in tutto il paese. Segnalata resistenza alla clorochina e alla sulfadossina-pirimetamina. Canada Febbre gialla - Richiesta del paese: No Capo verde viaggiatori di età superiore a un anno che arrivino da paesi con un rischio di trasmissione di febbre gialla. Malaria - Un rischio limitato di malaria, dovuto soprattutto a P.falciparum, esiste da agosto a novembre incluso nell'isola di Santiago (35 casi autoctoni riportati nel 2009) e nell'isola di Boavista (10 casi autoctoni riportati nel 2009). 5

Chad Febbre gialla - Richiesta del Paese: Un certificato di viaggiatori di età superiore ad un anno che arrivino da paesi con rischio di trasmissione. gialla: Si Raccomandata per tutti i viaggiatori di età superiore ai 9 mesi che viaggiano in aree a sud del deserto del Sahara. Non raccomandala per i viaggiatori i cui itinerari siano limitati ad aree all'interno del Deserto del Sahara. Malaria - Il rischio di malaria, principalmente da P. falciparum, esiste tutto l'anno in tutto il paese. Segnalata resistenza alla clorochina ed alla sulfadossina - pirimetamina. Cile Cina viaggiatori di età superiore ai 9 mesi che arrivino da aree con rischio di trasmissione di febbre gialla. Malaria - Il rischio di malaria - inclusa la malaria da P.falciparum - esiste nello Yunnan e in una certa misura in Hainan. È stata riportata resistenza del P.falciparum alla clorochina e alla sulfadossinapirimetamina. Un rischio limitato di malaria da P.vivax esiste nelle province meridionali e in alcune centrali, tra cui Anhui, Guizhou, Henan, Hubei, e Jangsu. Non c'è rischio malarico nel e aree urbane. 6

Cina HONG KONG Cina MACAO Cipro Colombia gialla: Si. Raccomandata per tutti i viaggiatori di età superiore ai 9 mesi che viaggino nei seguenti dipartimenti ad altitudini inferiori ai 2300 metri: Amazonas, Antioquia, Arauca, Atlantico, Bolvar, Boyaca, Caldas, Caquetà, Casanare, Cauca, Cesar, Cordoba, Cundinamarca, Guainia, Guaviare, Huila, Magdalena, Meta, Norte de Santander, Putumayo, Quindio, Risaralda, San Andn!s and Providencia, Santander, Sucre, Tolima, Vaupés, Vichada, Choco (soltanto le municipalità di Acandi, Juradò, Riosucio e Unguia) e La Guajira (soltanto le municipalità di Albania, Barrancas, Dibulla, Distraccion, El Molino, Fonseca, Hatonuevo, La Jagua del Pilar, Maicao, Manaure, Riohacha, San Juan del Cesar, Urumita, e Villanueva). Generalmente non raccomandata ai viaggiatori i cui itinerari siano limitati alle seguenti aree occidentali delle Ande ad altitudini superiori ai 2300 metri inclusa la città di Bogotà e la municipalità di Uribia nel dipartimento di La Guajira. Malaria - Il rischio di malaria da P.falciparum (27 %), P.vivax (72 %) - è alto durante l anno nelle aree rurali e della giungla al di sotto dei 1600 metri, in particolare nelle municipalità delle regioni di Amazonia, Orinoquia, Pacifico e Uraba - Bajo Cauca. L'intensità della trasmissione varia da dipartimento a dipartimento con rischio maggiore in Amazonas, Antioquia, Chocò, Còrdoba, Guaviare, La Guajira, Narino e Vichada. Esiste clorochino-resistenza del P.falciparum in Amazonia, Pacifico e Uraba - Bajo Cauca. Segnalata resistenza alla sulfadossina-pirimetamina. 7

Comore Malaria - Il rischio di malaria, principalmente da P.falciparum, esiste tutto l'anno in tutto il paese. Segnalata resistenza alla clorochina e alla sulfadossina-pirimetamina. Congo vaccinazione contro la febbre gialla è richiesto a tutti i viaggiatori di età superiore a un anno. gialla: Si Malaria - Il rischio di malaria, principalmente da P.falciparum, esiste tutto l'anno in tutto il paese. Segnalata resistenza alla clorochina e alla sulfadossina-pirimetamina. Congo Repubblica Democratica Del vaccinazione contro la febbre gialla è richiesto a tutti i viaggiatori di età superiore ad un anno. gialla: Si Raccomandata per tutti i viaggiatori di età superiore ai 90 mesi ad eccezione di quanto menzionato sotto. Generalmente non raccomandata per i viaggiatori i cui itinerari sono limitati alla provincia del Katanga. Malaria - Il rischio di malaria, principalmente da P. falciparum, esiste tutto l'anno in tutto il paese. Segnalata resistenza alla clorochina e alla sulfadossina-pirimetamina. Corea Del Nord viaggiatori di età > di l anno provenienti da paesi con un rischio di trasmissione di febbre gialla.. Malaria - Un rischio limitato di malaria, esclusivamente da P.vivax, esiste in certe aree meridionali. 8

Corea Del Sud (Repubblica Di Corea) Malaria - Un rischio limitato di malaria, dovuto esclusivamente a P.vivax, esiste soprattutto nelle aree settentrionali delle province di Gangwon-do Gyeonggi-do ed a Incheon City (verso la Zona Demilitarizzata DMZ). Costa D'avorio vaccinazione contro la febbre gialla è richiesto a tutti i viaggiatori di età superiore a l anno. gialla: Sì. Malaria - Il rischio di malaria, principalmente da P. falciparum, esiste tutto l'anno in tutto il paese. Segnalata resistenza alla clorochina e alla sulfadossina-pirimetamina. Costa Rica viaggiatori di età > ai 9 mesi che arrivino da paesi con rischio di trasmissione di febbre gialla, fatta eccezione per l'argentina, Panama e Trinidad e Tobago. gialla: NO Malaria - Il rischio di malaria, dovuto quasi esclusivamente a P.vivax, esiste tutto l'anno nella provincia di Limòn con rischio maggiore nel cantone di Matina. Esiste un rischio trascurabile o assente di trasmissione malarica negli altri cantoni del paese. 9

Croazia Cuba Danimarca Dominica viaggiatori di età superiore a un anno che arrivino da paesi con rischio di trasmissione di febbre gialla. Fonte Bibliografica: Viaggi Internazionali e Salute Riviste consigliate Italian Journal of Food Safety Siti consigliati http://www.evidence.it/ Comitato di Redazione: Dott. Luigi Bellante Dott. Riccardo Rivolta Dott.sa Patrizia Montinaro Dott.sa Giovanna Riccioni Dott.sa Maria Rosaria Macripò UOC Farmacoeconomia, Farmacoepidemiologia e Farmacovigilanza ASL ROMA A - via Ariosto 3/9, 00185, ROMA, Fax 06/77307427, Tel 06/77307474; e-mail: farmainfo@aslromaa.it 10