RIABILITAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO A cura della Dott.ssa Ft. Bruna Cancelli Tel. 380 3499791 E-mail: bruna.cancelli@cheapnet.it La riabilitazione del pavimento pelvico o rieducazione perineale rappresenta ormai da oltre trent anni un riconosciuto approccio Evidence Based Practice (EBP) a molteplici disfunzioni uro-ginecologiche e proctologiche, tra cui l incontinenza urinaria/fecale e il prolasso genitale, vescicale, rettale. Il pioniere della riabilitazione perineale è il ginecologo statunitense Arnold Kegel (1894-1981), che oltre 60 anni fa propose esercizi perineali per prevenire e/o trattare il prolasso genitale e l incontinenza urinaria. Negli anni 70, il messaggio di Kegel, dopo anni di oblio, varcava l Oceano e in Europa si assisteva ad una ripresa dell interesse per la riabilitazione perineale. Mentre in Svezia Fall e Lindstrom davano scientificità alla stimolazione elettrica intravaginale e in Slovenia Plevnik, Kralj e Suhel ne confermavano l utilità clinica nel trattamento dell incontinenza urinaria, si andavano diffondendo, soprattutto in Francia, articolati programmi di rieducazione perineale. Alla fine degli anni 80 anche in Italia alcuni centri iniziavano a dare impulso alle metodiche conservative nel trattamento dell incontinenza urinaria prima femminile e più tardi anche di quella maschile. La riabilitazione perineale si avvale essenzialmente di alcune tecniche finalizzate a migliorare la contrattilità forza) e il tono (resistenza) della muscolatura del pavimento pelvico.- Il programma terapeutico deve essere personalizzato e finalizzato all obiettivo da raggiungere, le tecniche di intervento sono essenzialmente tre: la chinesiterapia pelvi-perineale (PFMT), il biofeedback (BBF) e la stimolazione elettrica funzionale (SEF). L obiettivo è il miglioramento delle performances perineali, così da consentire al pavimento pelvico di espletare correttamente le sue funzioni di sfintere e di sostegno. In condizioni di normalità, l attivazione di questa muscolatura è indicata per le seguenti finalità: 1. garantire una continenza urinaria e fecale adeguata; 2. mantenere una qualità di vita sessuale soddisfacente, in termini di sensibilità vaginale per le donne e sensazione orgasmica nelle donne e negli uomini, relativamente alla funzionalità erettile e alle problematiche di eiaculazione precoce; 3. prevenire un prolasso genitale. La chinesiterapia pelvi-perineale (PFMT) La chinesiterapia (termine che deriva dal composto greco tra chinesis=movimento e terapia=terapia) consiste in una serie gli esercizi di contrazione e di rilasciamento della muscolatura, diretti a ripristinare il controllo della muscolatura. Un programma di chinesiterapia pelvi perineale prevede tre fasi sequenziali: 1. riconoscere i muscoli del perineo; 2. allenare i muscoli del perineo; 3. usare i muscoli del perineo. Prima di iniziare gli esercizi perineali è indispensabile una fase preliminare di esercizi di rilassamento generale, di concentrazione e di respirazione diaframmatici.
Il pavimento pelvico è composto da strati di muscolo e da altri tessuti che si inseriscono dal pube al coccige. Il pavimento pelvico sostiene la vescica e l intestino ed è attraversato dall uretra e dal retto. Gli esercizi di PFMT, servono a rinforzare i muscoli migliorando il controllo della vescica, dell intestino e migliorando il controllo sui tempi orgasmici durante l atto sessuale. La pratica degli esercizi di PFMT aiuta a migliorare anche nei casi di disfunzionalità erettile come nei casi di eiaculazione precoce. Il pavimento pelvico può indebolirsi a causa di: interventi chirurgici sforzi continui per evacuare (stitichezza) lavori pesanti tosse cronica obesità sedentarietà I sintomi di un indebolimento del pavimento pelvico sono: incontinenza da sforzo incontinenza da urgenza gocciolamento post-minzionale disfunzioni erettili eiaculazione precoce incontinenza fecale Le tecniche chinesiterapiche si basano sull utilizzo elettivo del muscolo pubococcigeo, dotato di una contrazione sinergica e quella dello sfintere striato uretrale. Il programma terapeutico deve essere sequenziale, dall approccio propriocettivo intravaginale/intranale sino al ripristino degli automatismi addomino-perineali. Il programma chinesiterapico prevede alcune fasi: presa di coscienza della muscolatura perineale; eliminazione di ogni co-contrazione muscolare sinergica all attività perineale (agonista e antagonista); esercizi di rinforzo muscolare perineale selettivo; training volto all automatizzazione dell attività perineale durante gli atti della vita quotidiana. L indicazione principale alla chinesiterapia pelvi-perineale è rappresentata dall insufficienza perineale pura od associata all incontinenza urinaria, fecale e/o al prolasso genitale. Il biofeedback perineale (BBF) Il biofeedback è una ginnastica attiva che aiuta a riconoscere ed a contrarre correttamente la muscolatura del pavimento pelvico, abitualmente usata. Il biofeedback prevede gli stessi esercizi di contrazione perineale, ma si avvale di un computer, che trasforma l attività muscolare, rilevata con una sonda vaginale o anale, in segnali visivi e sonori. La donna è distesa su un lettino, viene introdotta una sonda in vagina e sono applicate delle placchette autoadesive sull addome. Sul monitor la donna vede il grafico del proprio lavoro muscolare, poiché ad ogni contrazione corrisponde un tracciato, che ne indica l intensità e la durata, mentre un secondo grafico avverte se sta utilizzando i muscoli addominali, cioè quelli non corretti.
La biofeedback-terapia rappresenta una modalità per influenzare eventi fisiologici inconsci o sfuggiti ai meccanismi di controllo in seguito ad eventi patologici: l acquisizione del controllo volontario di dette risposte fisiologiche avviene utilizzando l informazione di ritorno (resa cosciente ed istantanea) della funzione monitorata attraverso apposite apparecchiature. Questa strumentazione trasforma gli eventi biologici in segnali uditivi, visivi e tattili. Nel caso specifico della rieducazione perineale il biofeedback permette la presa di coscienza del complesso vescico-uretro-perineale tramite una retroinformazione istantanea degli eventi detrusoriali e dell attività muscolo-perineale, permettendo nel contempo una verifica del trattamento in atto. Esso è indicato in varie condizioni cliniche, associate all incontinenza urinaria femminile, e precisamente in caso di: deficitaria presa di coscienza della muscolatura perineale; presenza di co-contrazioni sinergiche agoniste e/o antagoniste; inversione del comando perineale; ipovalidità perineale (test del pubo-coccigeo <3). La stimolazione elettrica funzionale (SEF) La stimolazione elettrica funzionale perineale è una stimolazione passiva che, oltre a favorire la presa di coscienza, stimola i muscoli del pavimento pelvico. È praticata mediante una sonda vaginale o anale munita di elettrodi superficiali, che conducono una corrente elettrica continua assolutamente indolore. Tale sonda emette impulsi elettrici di intensità modulata sulla singola donna e sotto il diretto controllo del/la fisioterapista. L elettrostimolazione può alleviare l eventuale dolore delle cicatrici da episiotomia durante i rapporti sessuali: la cicatrice è toccata da un puntale attraverso il quale passa corrente continua antalgica, che toglie il dolore e rilascia questo tratto muscolare, dando così la possibilità di una normale ripresa dei rapporti sessuali. La stimolazione elettrica funzionale, già utilizzata con la finalità di produrre meccanismi riflessi che possano riorganizzare i processi neuro-fisiologici, è di largo impiego nel trattamento dell incontinenza urinaria femminile. Gli studi sperimentali e clinici hanno appurato come la stimolazione elettrica funzionale intravaginale eserciti effetti positivi sia sui meccanismi di chiusura uretrale che sull inibizione detrusoriale. La riabilitazione perineale è utile anche per l uomo? Partendo dal presupposto che i muscoli del piano perineale svolgono un ruolo importante anche nel controllo della ritenzione fecale e nell eiaculazione, la riabilitazione perineale è utile anche all uomo per il trattamento delle disfunzioni relative al controllo e all espulsione delle feci e dei gas intestinali ma anche per il trattamento dell eiaculazione precoce. L eiaculazione precoce è la disfunzione sessuale maschile più diffusa: rappresenta il 40% delle consultazioni uro-andrologiche. L eiaculazione precoce è quella che avviene prima che il soggetto lo desideri, a motivo dell assenza di un ragionevole controllo eiaculatorio. Secondo H.S. Kaplan, infatti, è l incapacità del controllo volontario sui muscoli che regolano il riflesso dell eiaculazione. Le tecniche riabilitative proposte sono quelle già impiegate nella terapia dell incontinenza urinaria e fecale: la chinesiterapia (PFMT), il biofeedback (BBF) e la stimolazione elettrica funzionale (SEF).
La chinesiterapia si basa su esercizi fisici per far riconoscere all uomo i muscoli perineali coinvolti nel meccanismo di controllo dell eiaculazione. Il biofeedback per mezzo di una sonda pressoria anale stimola la contrazione muscolare, che viene visualizzata su un monitor e l uomo, grazie a questo stimolo visivo, mimando un blocco dell eiaculazione, impara a controllare la contrazione muscolare. L obiettivo è quello di aumentare la forza e la resistenza della contrazione dei muscoli perineali coinvolti nell eiaculazione. L elettrostimolazione, realizzata tramite una sonda anale con elettrodi posti all estremità, stimola il nervo pudendo determinando la contrazione del muscolo pubo-coccigeo e quindi degli sfinteri genitali e urinari. Per la corretta esecuzione degli esercizi di PFMT è fondamentale individuare il muscolo (Pubococcigeo) da esercitare, quindi, come nella donna, la presa di coscienza del luogo di lavoro non va trascurato. Occorre pertanto sdraiarsi o sedersi in completo rilassamento, cercando di non contrarre la muscolatura antagonista del pavimento pelvico, cioè i muscoli delle cosce, delle natiche e dell addome. Serrare quindi l anello muscolare dell ano come se si volesse controllare la fuoriuscita del gas intestinale: ripetere il movimento diverse volte, per essere certi di aver individuato il muscolo giusto, senza contrare la muscolatura antagonista. Il muscolo Pubococcigeo è un muscolo volontario, posizionato tra testicoli ed ano, che assieme ad altri muscoli forma il pavimento pelvico (regione muscolare inferiore del bacino). Pubococcigeo La funzione del muscolo Pubococcigeo è quella di controllo della minzione ma è anche un muscolo accessorio coinvolto nel processo di eiaculazione e che un suo costante allenamento, porti ad un maggiore controllo del riflesso eiaculatorio e ad un miglioramento dell orgasmo. Gli esercizi prevedono una serie di procedure volte ad allenare il pavimento pelvico compreso il muscolo Pubococcigeo. Molto spesso questi esercizi per il pavimento pelvico vengono chiamati esercizi di Kegel (dal nome del loro ideatore Arnold Kegel) o Chinesiterapia Pelvi Perineale (PFMT). Per riuscire ad individuare con certezza il muscolo Pubococcigeo è possibile cercare di arrestare il flusso urinario a metà minzione quando urinate, per poi riavviarlo nuovamente. Anche se non sono presenti sintomi di disfunzione del pavimento pelvico, sarebbe buona abitudine eseguire questi esercizi, per prevenire le disfunzioni e mantenere un pavimento pelvico sano.
Esercizi di Kegel Un programma di esercizi eseguibili al domicilio prevede tre fasi sequenziali: 1. Riconoscere i muscoli perineali: è sufficiente il semplice esercizio di interrompere volontariamente il flusso di urina durante la minzione (stop-pipì); da eseguire una sola volta al giorno, meglio al mattino. Questa pratica però deve essere eseguita solo per imparare quali sono i muscoli da contrarre, fino a raggiungere la coscientizzazione della contrazione. Poi al massimo può essere ripetuta come test per controllare i progressi, non più di una volta alla settimana. 2. Rinforzare i muscoli perineali: è necessario contrarre tali muscoli (sempre immaginando di interrompere il flusso di urina) per 3-6-10 secondi e poi rilasciarli per 6-12-20 secondi: il tempo di lavoro deve essere la metà del tempo di riposo. Per essere sicuri di non coinvolgere i muscoli dell addome e della coscia (affinché non lavorino come per favorire il flusso di urina) basta appoggiare una mano sull addome e l altra sulla parte interna della coscia durante l esecuzione dell esercizio. Occorre espirare durante la contrazione ed inspirare durante il rilasciamento. Progressivamente si dovranno aumentare i tempi di contrazione fino a 10-15 secondi. L esercizio può essere eseguito in posizione semiseduta (gambe leggermente divaricate e ginocchia flesse), seduti, in piedi o accovacciati. Va ripetuto per 10 volte consecutive, almeno 5 volte al giorno. Quindi eseguire 5-10 contrazioni brevi, molto veloci, intense e decise. 3. Allenare usando i muscoli perineale: Ripetendo giornalmente questi esercizi, in ogni momento della giornata, in macchina, in piedi, al lavoro, otterrete un miglioramento sensibile del vostro muscolo, ne migliorerete la vascolarizzazione, la sensibilità, la funzionalità e di conseguenza migliorerà la qualità orgasmica anche nell uomo. Si suggerisce inoltre di utilizzare i muscoli perineali nella vita di tutti i giorni: per es. in occasione di un colpo di tosse o durante l atto di soffiarsi il naso oppure mentre si è al lavoro. Quindi la rieducazione pelvi-perineale è utile non solo in caso di problematiche di incontinenza urinaria post intervento di prostatectomia o di eiaculazione precoce, ma come prevenzione delle patologie disfunzionali e di potenziamento sessuale. Le difficoltà della riabilitazione perineale sono legate alla lentezza dei progressi ed alla necessità di un'applicazione costante. Inoltre, è indispensabile una buona collaborazione tra paziente e fisioterapista per ottenere i migliori risultati. Tuttavia, la semplicità di esecuzione degli esercizi del perineo permette a tutti i pazienti collaboranti e motivati di raggiungere una migliore qualità di vita. Se non si è in grado di percepire la contrazione dei muscoli del pavimento pelvico oppure se non si é in condizione di rallentare o arrestare il flusso di urina, suggeriamo di rivolgervi ad un/una fisioterapista specializzato/a in questo tipo di riabilitazione. Perciò uomini e donne con un pavimento pelvico, debole possono rivolgersi ad un/una fisioterapista esperto/a per apprendere ed essere guidati nell esecuzione degli esercizi di chinesiterpia. Quelli sopra riportati solo consigli pratici e non sostituiscono il parere medico, se presenti sintomi importanti è sempre meglio consultare il proprio medico di MMG o uno specialista. A cura della Dott.ssa Ft. Bruna Cancelli Tel. 380 3499791 E-mail: bruna.cancelli@cheapnet.it