Incontinenza urinaria.

Transcript

1 Incontinenza urinaria

2 Continenza Urinaria La capacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale

3 Prevalenza della incontinenza urinaria nelle donne

4 Pregiudizi comuni sulla incontinenza urinaria è un disturbo minore se non c èc danno anatomico da operare non ci sono presidi efficaci Non è una priorità terapeutica è un disturbo sfinterico caratterizzato dall avanzare avanzare dell et età i farmaci a disposizione non sono molto efficaci o se lo sono hanno molti effetti collaterali

5 Entità del problema

6 Contrariamente all opinione comune la maggior parte dei casi di incontinenza urinaria e passibile e meritevole di trattamento

7 Numeri da ricordare Capienza vescica: circa ml Sensazione di riempimento vescicale circa 150 ml Numero di minzioni al giorno: < 7 Residuo postminzionale: : < 50 ml

8 Classificazione della incontinenza urinaria Extrauretrale Congenita Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) Acquisita (fistola) Transuretrale

9 Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici Utero-vescicale Retto-vaginale Vagino-vescicale Vagino-uretrale

10 Incontinenza urinaria transuretrale: deficit della funzione vescicale Pressione intravescicale Resistenza dell uretra Riempimento Attività detrursore

11 Incontinenza urinaria transuretrale: Il meccanismo della minzione La vescica si riempie Il segnale di vescica piena viene inviato al cervello Il cervello trattiene la minzione Quando conveniente, il cervello dispone che la minzione avvenga

12 Il ciclo vescicale pressione Rilassamento detrursore riempimento stimolo Apertura uretra soppressione corticale volume Inizio volontario minzione

13 Varietà di incontinenza urinaria Da urgenza (urge incontinence) Iperattività vescicale Terapia non chirurgica Da sforzo (stress incontinence) Deficit meccanismo di chiusura Terapia chirurgica

14 Classificazione fisiopatologica dell incontinenza urinaria Iperattività del muscolo detrursore (incontinenza da urgenza urge incontinence) Deficit meccanismo di chiusura (incontinenza da sforzo stress incontinence) Mista Altre

15 Frequenza relativa

16 Incontinenza urinaria da urgenza Necessità improcrastinabile di urinare Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali

17 Eziologia della incontinenza da urgenza Patologie neurologiche Parkinson Malattie cerebrovascolari sclerosi multipla Lesione midollo spinale altre Idiopatica,, frequente nel sesso femminile anche in giovane età

18 Trattamento dell incontinenza urinaria da urgenza Addestramento/rieducazione Farmaci Anticolinergici Spasmolitici Antidepressivi triciclici Calcio-antagonisti antagonisti

19 Bladder retraining Disciplina vescicale Un programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducenti Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controllo? Controllo corticale contro meccanismi automatici Efficace in diversi RCT

20 Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence) Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) Insufficiente resistenza offerta dall uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore

21 Resistenza dell uretra allo svuotamento vescicale 1. Tensione della parete dell uretra (muscolo liscio-striato, striato, mucosa) 2. Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta 3. Posizione intra-addominale addominale dell uretra

22 L uretra Tonaca muscolare Plesso venoso vescica

23 Rapporti tra vescica, uretra e vagina

24 Continenza urinaria: la vagina come amaca per l uretra Aumento pressione intra-addominale uretra vagina

25 Morfologia della vescica a riposo in condizioni normali e di incontinenza da sforzo Riposo, tosse, Valsalva Minzione Angolo cisto-uretrale posteriore

26 Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell uretra Uretra intraaddominale Un aumento della pressione intraaddominale aumenta la pressione sia all interno della vescica che dell uretra contribuendo a tenerla chiusa

27 Il meccanismo della minzione 1. Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell uretra 2. Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale (detrursore)

28 Fattori che favoriscono la continenza dell uretra un efficiente sfintere di muscolatura striata ben controllato dal nervo pudendo mucosa e sottomucosa uretrali ben vascolarizzate muscolatura liscia adeguatamente allineata e funzionante integrità del sostegno vaginale

29 Principali fattori di rischio per l incontinenza urinaria da sforzo Età avanzata / Menopausa Gravidanze/parti Prolasso genitale

30 Effetto dell età avanzata sulla continenza vescicale Tonaca muscolare Plesso venoso turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell uretra sono in parte legati all azione degli estrogeni

31 Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

32 Continenza urinaria: la vagina come amaca per l uretra Aumento pressione intra-addominale uretra Lesione fascia pelvica vagina

33 Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo Lacerazioni Danno ai nervi pelvici Fistola vescico-vaginale vaginale

34 Incontinenza urinaria e gravidanza: frequenza in ordine decrescente Più parti vaginali Un parto vaginale Taglio cesareo elettivo Nessun parto

35 Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extraaddominale con perdita del normale angolo cisto-uretrale

36 Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Tensione uretra Uretra intraaddominale Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti prolasso

37 Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: uretra continente ma ipermobile uretra fissa ma di pessima qualità

38 Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria Anamnesi/diario minzionale Esame urine/urinocultura urinocultura Esame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologico Prolasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolino Q-tiptest test Test urodinamici

39 Test del pannolino o Pad Test Dopo aver rempito la vescica con 250 cc la pz indossa un pannolino prepesato e esegue una serie di esercizi Evidenzia l entitl entità della perdita di urina e il rapporto con gli sforzi fisici.

40 Q-Tip Test consiste nell inserire una sonda rigida nell uretra e misurare con un goniometro l angolo l compreso tra l asse uretrale e la linea verticale a tale asse misura l entitl entità clinica della mobilità uretrale sotto sforzo (colpo di tosse) nelle pazienti affette da incontinenza urinaria da sforzo

41 Morfologia normale della vescica in proiezione laterale Riposo, tosse, Valsalva Minzione Angolo cisto-ureterale posteriore

42 Morfologia della vescica in proezione laterale A RIPOSO in condizioni normali e con incontinenza urinaria da sforzo

43 Morfologia della vescica in proiezione laterale in una paziente normale e in un caso di prolasso genitale con incontinenza da sforzo

44 normale incontinenza

45 Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa Nell ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell uretra dal deficit strutturale intrinseco dell uretra

46 Esami urodinamici: cistomanometria

47 Cistomanometria di incontinenza da urgenza Contrazione spontanea Tosse Contrazione

48 Cistomanometrai di incontinenza da sforzo tosse Perdita di urina

49 Cistomanometria della incontinenza urinaria Incontinenza da urgenza perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrursore Incontinenza da sforzo: Ipermotilità dell uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo,, tosse) senza iperattività detrursore Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni intravescicali

50 Evoluzione della incontinenza da sforzo non trattata Incontinenza da sforzo Incontinenza in ortostatismo Incontinenza totale in clinostatismo

51 Terapia incontinenza urinaria da sforzo Conservativa (abitudini di vita, riduzione del peso corporeo, rieducazione perineale) Chirurgica

52 Ginnastica perineale Un esercizio regolare aumenta: il numero delle unità motorie che vengono attivate la frequenza della eccitazione il volume dei muscoli (ipertrofia)

53 Biofeedback Misuratori di pressione endovaginali/anali, sensori elettromiografici, mostrano l efficacia delle contrazioni alla paziente che si esercita

54 Rieducazione perineale Ginnastica muscolare Coni vaginali Biofeedback Elettrostimolazione Rinforzamento dei muscoli del perineo

55 Rieducazione perineale 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 3-4 volte alla settimane, con addestramento di settimane (American College of Sports Medicine 1992). Addestramento individuale, di gruppo, istruzione individuale ed esercizio di gruppo Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo e rieducazione intensiva meglio di standard In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o migliore

56 La teoria dell amaca: deficit di sostegno da parte della vagina

57 Terapia chirurgica IUS Colporrafia anteriore Colposospensione sec. Burch

58 Terapia chirurgica IUS da ipermobilità dell uretra Riportare l uretra l in posizione intra- addominale Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolare Colporrafia anteriore tecnicamente più semplice ma meno efficace della colposospensione (50-60% contro 80-90%)

59 Il problema della incontinenza da sforzo per insufficienza sfintere uretrale Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell uretra In questi casi la terapia chirurgica può essere insufficiente Alternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificiale

60 Incontinenza urinaria E frequente, ed aumenta con l età e i parti Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzo Rieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenza Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra