Assistenza infermieristica al paziente con ictus cerebrale candidato alla trombolisi Interna e Presidio di Fano Inf. R. Delpivo U.O.C. Medicina Stroke Unit A.O.R.M.N.
Stroke Unit L ictus è un urgenza medica che merita un ricovero immediato perché è solo con gli accertamenti eseguibili in regime di ricovero si può rapidamente diagnosticare sede, natura ed origine del danno cerebrale, attuare i giusti interventi e prevenire le complicanze. E indicato che i pazienti con ictus acuto siano ricoverati in una struttura dedicata ( Stroke Unit ). ( Raccomandazione 8.15 Grado A Spread 2010 )
DEFINIZIONI Ictus Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali di durata superiore a 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale.
ICTUS ISCHEMICO Tipi di Ictus Emorragia intracerebrale primaria ICTUS EMORRAGICO ESA
DEFINIZIONI Attacco Ischemico Transitorio (TIA) Improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale cerebrale o visivo attribuibile ad insufficiente apporto di sangue di durata inferiore alle 24 ore (Vecchia definizione).
DEFINIZIONI Attacco ischemico Transitorio Recentemente ridefinito come: Episodi di disfunzione neurologica da ischemia cerebrale o retinica con durata in genere inferiore ad un ora e senza evidenza di danno cerebrale permanente. Spread 2011
DEFINIZIONI Ictus Ischemico Occlusione di un vaso che interrompe l apporto di O2 e glucosio al cervello con successivo blocco dei processi metabolici nel territorio colpito causando un INFARTO ISCHEMICO a livello del tessuto del SNC.
Ictus Ischemico Acuto Valutazione clinica del paziente ( Scale ) Diagnostica Stabilizzazione delle condizioni generali Terapie specifiche ( Trombolisi ) Profilassi e terapia delle complicanze Prevenzione secondaria precoce Riabilitazione precoce
SCALE di valutazione neurologica in fase acuta Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS): 118. Glasgow Coma Scale (GCS): 118,PS,Med. di reparto, infermieri. NIH Stroke Scale (NIHSS): PS,Med. di reparto. Barthel e Norton Plus: Infermiere. Rankin modificata: Fisioterapista.
Cincinnati Prehospital Stroke Scale
Cincinnati Prehospital Stroke Scale E utilizzata dal personale del 118. Ha una sensibilità del 78%. L alterazione di ciascuno dei tre segni è fortemente suggestiva per un Ictus. La presenza di almeno uno dei criteri della CPSS, induce il personale sanitario del 118 a compilare la check list preospedaliera, per la valutazione del paziente candidato alla trombolisi. Nel momento in cui si riscontra anche un solo
Check list preospedaliera
GLASGOW COMA SCALE
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale
NIHStroke Scale Consente di valutare il deficit neurologico in fase acuta e nelle valutazioni successive. E costituita da 15 item, con score a 3 o 4 punti (42punti totali). NIHSS = O esame normale NIHSS 1-7 deficit neurologici lievi NIHSS 8-14 deficit moderati NIHSS > 15 deficit gravi (NIHSS tra 5 e 25 per trombolisi) Tempo di somministrazione 10 minuti.
Scala di Barthel e Rankin Rappresentano due tra le più usate scale di misurazione dell autonomia e della dipendenza nello svolgimento delle attività quotidiane. Vengono usate sia precocemente che per valutare gli esiti.
Scala di Barthel
Scala Rankin modificata SCALA DI RANKIN (Modificata) 6 Decesso 5 Disabilita grave 5 Totale dipendenza richiedente costante attenzione notte e giorno, atettato e attenzione 4 Disabilità moderatamente grave incapace di camminare senza assistenza e incapace dì compiere i bisogni corporei senza assistenza 3 Disabilita moderata Richiede qualche aiuto ma capace di camminare senza assistenza 2 Disabilita lieve Incapace di gestire completamente tutte le precedenti attività, ma capace di badare a se stesso senza assistenza 1 Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi Capace di portare avanti tutte le attività e compiti dell attività quotidiana. 0 Nessun sintomo A : valutazione pre-evento B : entrata in reparto C:dopo tre mesi A B C
Scala Rankin modificata LEGENDA: 5 disabilità grave: necessità di avere qualcuno disponibile sempre; l'assistenza può essere erogata sia da un caregìver esperto che non. Domanda: La persona richiede assistenza costante? 4 disabilità moderatamente grave: bisogno di assistenza nelle ADL di base ma non richiede un'assistenza costante. Domanda: E1 necessaria assistenza per mangiare, usare il bagno, l'igiene quotidiana o camminare? 3 disabilita moderata: bisogno di assistenza con le ADL strumentai ma non nelle ADL di base. Domanda: E necessaria assistenza per preparare un pasto semplice, fare le faccende domestiche, gestire i soldi, gli acquisti o viaggiare localmente? 2 disabilità lieve::limitazioni nei ruoli social usuali ma indipendente nelle ADL. Domanda: C è stato un cambiamento nella capacità di lavorare della persona o di badare ad altre persone se questo era il toro ruolo prima dell'ictus? ci sono stati dei cambiamenti nella capacità delta persona di partecipare in attività ludiche e sociali precedenti l'ictus? La persona ha avuto problemi nelle relazioni interpersonali o si è isolato? 1 nessuna disabilità significativa; i sintomi presenti ma non altre limitazioni Domanda: la persona ha difficoltà nel leggero o scrivere, difficoltà nei parlare o trovare la parola giusta, problemi di equilibrio o coordinazione, problemi visivi, iposensibilità (viso, mani, piede), perdita dr movimento (viso, braccia, gambe, mani, piede), difficoltà nella deglutizione o altri sintomi conseguenti all'ictus 0 nessun sintomo; nessuna limitazione e nessun sintomo
Scala di Norton Plus Valori eguali o inferiori a 10 sono indicativi di un alto rischio di insorgenza di lesioni da decubito.
Diagnostica Tac encefalo senza mezzo di contrasto (l esame deve essere effettuato prima di ogni specifico trattamento ) ECG per l alta incidenza di patologie cardiache in pazienti con stroke Ultrasonologia : metodica vascolare che permette di identificare l occlusione o la stenosi di un vaso, la presenza di circoli collaterali, l eventuale ricanalizzazione del vaso.
TRATTAMENTO TROMBOLITICO Viene praticato attraverso l utilizzo del r-tpa in fase acuta (entro le 3 ore ) L obiettivo del trattamento trombolitico è la rivascolarizzazione di un vaso occluso, consentendo il salvataggio della zona di penombra ischemica.
La penombra ischemica La penombra ischemica è un area di tessuto cerebrale che si forma durante la fase acuta dell ictus ischemico alla periferia del core ischemico ed appare: severamente ipoperfusa danneggiata in modo reversibile perché funzionalmente compromessa, ma strutturalmente ancora integra grazie alla vasodilatazione prodotta dalla apertura di circoli collaterali di compenso ancora vitale e potenzialmente recuperabile in caso di riperfusione a rischio di infarto verso il quale evolve progressivamente in circa 8-10 ore se non viene riperfusa (time is brain)
Percorso per la terapia trombolitica Nel maggio 2009 è stata redatta la Procedura operativa La valutazione del paziente con sospetto Ictus: Il percorso per la terapia trombolitica.
Percorso per la terapia trombolitica Chiamata al 118 ABC e Segni vitali O2 terapia Accesso venoso GCS CPSS ( positivo ) e Check list Valutazione temporale: ora esordio dei sintomi Allertare il Pronto Soccorso
Percorso per la terapia trombolitica Caratteristiche Temporali: Ora di esordio dei sintomi Se i sintomi si sono manifestati al risveglio, deve essere considerato il tempo trascorso da quando il paziente o i familiari riferiscono completo benessere. Tempo stimato d arrivo in ospedale entro le due ore (1 ora dedicata alla valutazione paziente, esami strumentali ).
Percorso per la terapia trombolitica Arrivo al PS Rilevazione dei parametri vitali ed ECG Esami ematochimici con stick glic. (Emoc.,Azot.,Creat.,Glic.,Na,k,Pt,PTT,Fibrinogeno) Valutazione clinica con esame neurologico Ora di esordio dei sintomi Allerta della Radiologia e Stroke Unit
Percorso per la terapia trombolitica Allerta della Radiologia e della Stroke Unit Il medico della S.U. raggiunge il paziente in radiologia dove effettua: Anamnesi paziente e valutazione neurologica con compilazione scala NIHSS Valuta l esito Tac Encefalo Compila la scheda indicazioni/controindicazioni alla terapia trombolitica. Dispone per il ricovero in S.U.
Check list no si
Check list
Check list Gravidanza
Percorso per la terapia trombolitica Alla segnalazione del Ps l infermiera S.U. prepara: L unità paziente. L ecografo al letto del paziente per eseguire doppler TSA, ECOCARDIO, TCCD (ev con contrasto ecografico ). Il carrello per la trombolisi. La documentazione clinica medica, infermieristica e modulo consenso informato. r-tpa ( da diluire all ingresso del paziente,dopo la valutazione finale del medico).
Percorso per la terapia trombolitica Assistenza infermieristica Per assistere adeguatamente un paziente da sottoporre alla tp. trombolitica occorrono due unità per: Sistemazione del paziente a letto. Monitorizzazione ECG, rilevazione dei parametri vitali e loro trascrizione su apposita scheda (indicare sempre l ora di arrivo). Posizionamento secondo accesso venoso ( se non presente).
Percorso per la terapia trombolitica Assistenza infermieristica Somm.ne MDC per TCCD se richiesto. Raccolta e controllo documentazione paziente ( es. ematici, tac encefalo, peso del paziente). Diluizione r-tpa.
Percorso per la terapia trombolitica Infusione r-tpa Miscelare il solvente al soluto. Aspirare la quantità desiderata in base al peso corporeo del paziente consultando la tabella apposita(0,9mg/kg di peso corporeo). Il 10% della quantità totale del farmaco va praticato in bolo in 1 minuto ed, a seguire, l infusione rimanente in 1 ora, in vena dedicata.
Percorso per la terapia trombolitica Monitoraggio del paziente La valutazione dello stato neurologico e la rilevazione dei parametri si esegue con la seguente frequenza: Durante l infusione e l ora successiva : ogni 15 minuti Per 6 ore : ogni 30 minuti Per 16 ore : ogni 60 minuti Per un monitoraggio assiduo nelle prime 24 ore.
Percorso per la terapia trombolitica Monitoraggio del paziente In caso di peggioramento neurologico, grave cefalea, ipertensione acuta, nausea o vomito, interrompere l infusione in corso ed eseguire TAC ENCEFALO URGENTE ( in qualsiasi momento si manifestano i sintomi ) In caso di emorragia cerebrale, VALUTAZIONE NCH ed eventuale svuotamento chirurgico, dopo normalizzazione dei parametri emocoaugulativi.
Percorso per la terapia trombolitica Misurazioni più frequenti in caso di PAS > 180 mmhg o PAD > 105 mmhg Non anticoaugulanti né antiaggreganti per 24 ore Monitorare il quadro clinico per eventuali emorragie sistemiche.
Assistenza post- trombolisi Dipenderà dal deficit residuo dopo il trattamento trombolitico, quindi: Remissione completa dei deficit : dimissione dopo circa una settimana. Deficit residui: L assistenza sarà finalizzata alla 1. Stabilizzazione del quadro clinico 2. Prevenzione delle complicanze 3. Stimolazione delle capacità residue Per il recupero della maggior autonomia possibile.
Assistenza post- trombolisi Prevenzione delle complicanze Recupero funzionale e motorio Prevenzione TVP; Adeguato supporto nutrizionale; Prevenzione ab-ingestis; Prevenzione infezioni vie urinarie; Prevenzione lesioni da decubito; Prevenzione delle cadute;
Trattamento Riabilitativo Il trattamento riabilitativo inizia nella fase acuta. Il medico fisiatra, dopo una prima valutazione, darà indicazioni sul trattamento più idoneo. Questo proseguirà, nella fase post-acuta, in strutture dedicate, previa seconda valutazione, con l'obiettivo di: Prevenire danni secondari; Ottenere il maggior recupero funzionale; Favorire il miglior inserimento sociale.
Il trattamento post-dimissione può esplicarsi in: DIMISSIONE AL PROPRIO DOMICILIO con eventuale prescrizione di ausili e di assistenza riabilitativa domiciliare o ambulatoriale; RICOVERO in Unità Intensive di Riabilitazione; RICOVERO in Unità Estensiva di Riabilitazione; RICOVERO in LPA.
LA NOSTRA ESPERIENZA La nostra Stroke Unit ha avuto inizio nel novembre 2006. Nel Novembre 2008 siamo stati autorizzati dalla Regione ad effettuare la trombolisi ed abbiamo eseguito la prima nel Dicembre 2009, con remissione completa dei sintomi del paziente. Da Dicembre 2009 ad oggi sono stati sottoposti a trombolisi 30 pazienti.
Pazienti trombolisati : deficit all'ingresso Punteggio Rankin Nr pazienti 0Nessun sintomo 0 1Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi 0 2Disabilità lieve 0 3Disabilità moderata 0 4Disabilità moderatamente grave 3 5Disabilità Grave 6Decesso Totale 24 27
Pazienti trombolisati : deficit post trombolisi Punteggio Rankin a 3 mesi Nr pazienti 0Nessun sintomo 6 1Nessuna disabilità pur in presenza di sintomi 2 2Disabilità lieve 3 3Disabilità moderata 3 4Disabilità moderatamente grave 2 5Disabilità Grave 9 6Decesso Totale 2 27
La nostra esperienza CRITICITA SOLUZIONI Educazione Sanitaria alla Corsi, convegni, opuscoli popolazione. Fase preospedaliera: modalità d arrivo del pz in P.S., reclutamento dei pazienti, gestione in PS. Follow-up del paziente (studio retrospettivo) informativi Incontri col personale PS, 118 e MMG. Progetto in corso
Grazie per l'attenzi one