solo agli Dei scorre la vita, eternamente, senza mai.solo agli dei scorre la vita, dolore. eternamente, senza mai dolore Eschilo-Agamennone Eschilo-Agamennone
Papaver somniferum album Οπιον succo Οπίον = succo oppio OPPIO
FATTORI DETERMINANTI GLI EFFETTI DEGLI OPPIACEI E DEGLI OPPIOIDI Il passaggio della BEE L affinità per il recettore Il tipo d azione che svolge sul recettore La potenza intrinseca del farmaco Biodisponibilità ( via di somministrazione)
Ridotto peso molecolare Passaggio della BEE Lipofilia ( transito più rapido per molecole liposolubili) Basso grado di ionizzazione Scarso grado di legame proteico ( la frazione libera supera la BEE)
Passaggio della BEE e Lipofilia Sistema vascolare Sistema nervoso Centrale MORFINA idrofila MORFINA FENTANYL lipofilo FENTANYL
OPPIACEI - OPPIOIDI E RECETTORI -agonisti puri: stimolano il loro recettore che viene attivato al massimo rapporto dose-effetto lineare e non presentano effetto tetto (fentanyl, morfina, metadone, meperidina, ossicodone*, levorfanolo*) -agonisti parziali:agiscono sul recettore in modo sub massimale, per limitata efficacia; presentano effetto-tetto (codeina, tramadolo) -agonisti-antagonisti: agiscono su più recettori,comportandosi come agonisti su un recettore e antagonisti su un altro (pentazocina, buprenorfina, butorfanolo*, nalbufina*,) -antagonisti: sono farmaci che occupano il recettore senza attivarlo; sono inoltre in grado di scalzare altri oppioidi agonisti occupando i loro siti; vengono pertanto utilizzati nei casi di sovradosaggio ( naloxone,naltrexone)
Oppiodi ed attività recettoriale Stimolazione massimale Stimolazione parziale Stimolazione nulla Agonista puro Agonista parziale Antagonista Fentanyl Morfina Metadone Tramadolo Codeina Buprenorfina Naloxone
Agonisti parziali Effetto Tramadolo Codeina Buprenorfina Dose
Agonisti puri Effetto Fentanyl Morfina Metadone Dose
I
Farmaci oppioidi: dosi equianalgesiche e durata d'azione OPPIOIDE DOSI EQUIANALGESICHE A DURATA 10 mg DI MORFINA IM/SC D'AZIONE IM/SC (mg) OS (mg) ORE morfina 10 20-30 (*1) 3-6 ore 60 (*2) codeina 200 2-4 ore tramadolo 100 120 4-6 ore bubrenorfina 0,3 0,8 sl 6-9 ore meperidina 75 2-4 ore metadone 10 20 4-8 ore idromorfone 1,5 7,5 2-4 ore ossicodone 15 30 2-4 ore fentanyl 0,1 1-2 ore (im/sc) (*1) : per dosi ripetute (*2) : per dose singola
EFFETTI SUL COMPORTAMENTO Soggetto con dolore: sedazione-sonnolenza-euforia(aumentata vigoria fisica e lucidità mentale)-sensazione di benessere-senso di pesantezza alle gambe e alle braccia Soggetto senza dolore: stato disforico-ansia-paura-nausea-capogiri dolori addominali e sudorazione( a dosi elevate apatia-vuoto mentale-difficoltà alla concentrazione)
TAVOLA CONVERSIONE 300 mg. X os MORFINA 100 mg EV (1/3) 10 mg peridurale (1/30) 1 mg intratecale (1/300)
C era una volta.. Oppioidi forti +/- FANS Dolore severo Oppioidi deboli + FANS Dolore medio FANS Dolore moderato +/- ADIUVANTI
.oggi. Blocchi neurolitici, impianti intratecali Switching o cambio via somm. 5% 10-20% 3 scalino 2 scalino 1 scalino
Oppiacei nel dolore cronico Farmaci utilizzabili TRAMADOLO CODEINA (+ paracetamolo) MORFINA OSSICODONE (METADONE) BUPRENORFINA FENTANYL
TRAMADOLO es.: Contramal cps 50 mg, supp. 100 mg, f. 50-100 mg, gtt. 10 ml/100 mg, gtt. 30 ml 10%, cpr SR 100-150 - 200 mg effetto tetto 400 mg CODEINA (30 mg) + PARACETAMOLO (500 mg) Co-Efferalgan cpr, cpr eff. Tachidol scir., bust. effetto tetto 6-8 cpr/bust
Morfina solfato a rilascio immediato Oramorph (Molteni) Soluzione orale: 1 ml = 20 mg Gocce: 8 gtt = 10 mg Sciroppo: 1 ml = 2 mg Contenitori monodose 5 ml = 10-30 - 100 mg Morfina cloridrato a rilascio protratto Ticinan (Grunenthal Formenti) 20 cpr 10 mg 20 cpr 30 mg 20 cpr 60 mg 20 cpr 100 mg 20 cpr 200 mg
Morfina solfato a lento rilascio: MS Contin (Mundipharma) - 16 discoidi da 10-30 - 60-100 mg Skenan (BRISTOL-MYERS SQUIBB) - 16 cps 10-30-60-100 mg Morfina cloridrato iniettiva: Morfina cloridrato Molteni: 1-5 f. da 10-20 mg/ml Morfina cloridrato Monico: 1-5 f. da 10-20 mg/ml 10 f. da 40 mg/ml 5 f. da 10 ml = 400 mg
Caratteristiche Fentanyl TTS - non è indicato nel dolore acuto - livello plasmatico raggiunto in 12-18 ore - tempo di dimezzamento : 21 ore - sostituzione dopo 72 ore - non aumentare di molto i dosaggi - non superare la dose di 300 µg/ora - solo per casi stabilizzati.
Cerotti di Fentanyl TTS con dosi di 25, 50, 75 o 100 µ/hr
Switching morfina -fentanyl TTS Equipotenza 100:1 25 mcg/h = 0.6 mg/die = 60 mg morfina 50 mcg/h = 1.2 mg/die = 120 mg morfina 75 mcg/h = 1.8 mg/die = 180 mg morfina 100 mcg/h = 2.4 mg /die = 240 mg morfina (Ahmedzai, 1997, Donner,1996, Payne 1998)
BUPRENORFINA Temgesic (SCHERING PLOUGH) cpr s.l. 0,2 mg e f. 0,3-0,6 mg effetto tetto 0,8 mg e 2,4 mg
Buprenorfina transdermica Progetto FederDolore/ISAl: : Dolore cronico non da cancro. Registro Italiano per il buon uso degli Oppioidi. Dati preliminari inerenti la Buprenorfina TDS Italian Journal of Pein Management & palliative Care. 2005 William Raffelli:Gli Oppiacei nel dolore cronico non da cancro:ruolo di buprenorfina transdermica: Minerva Medica, pag. 9-20, Vol.95. Suppl.1N 3.Giugno 2004
Cerotti TRANSTEC da 35-52,5-70 µ/hr
Consumo di oppioidi-oppiacei in Italia 12 volte inferiori a quelle dei tedeschi 32 volte inferiori a quelle dei francesi 110 volte inferiori a quelle dei danesi Penultimo posto prima del Portogallo Fonte Bollettino d Informazione sui farmaci Dicembre 2003
CONCLUSIONI 1 Mmorfina: pietra miliare nella terapia del dolore Nnuove vie di somministrazione Rrotazione degli oppioidi(passaggio da un oppioide ad un altro: switching) scoperta di nuove molecole
CONCLUSIONI 2 La somministrazione transdermica è sicuramente un caposaldo da utilizzare nella terapia del dolore cronico riducendo notevolmente la nausea e il vomito Via sicura semplice efficace
CONCLUSIONI 3 non sono gli oppioidi che uccidono, è il dolore che uccide io sogno un farmaco che possa alleviare il mio dolore lasciandomi vigile e che non abbia effetti collaterali Jeanne Stover (1991)