ESCREZIONE URINARIA DI ACIDI : 1-1,5 meq/l Es. produzione endogena di ac. solforico o cloridrico, formazione di sodio solfato o cloruro, eliminazione urinaria di ammonio legato ai sali. La eliminazione dei protoni nelle urine permette il ripristino di bicarbonato nel circolo sistemico.
ACIDOSI METABOLICA = DISTRUZIONE DI BICARBONATO a) Eccesso di produzione di acidi b) Perdite attraverso GI. c) Insufficienza renale, incapacità di resintesi
ACIDOSI METABOLICA. PRODUZIONE DI ACIDI IN ECCESSO In caso di acidosi lattica e chetoacidosi, si verifica un aumento acuto di generazione di acidi, superiore alla capacità massimale del rene di eliminarli. Risultato: bicarbonato plasmatico ridotto.
ACIDOSI METABOLICA. PERDITA DI ACIDI CON GENERAZIONE NORMALE. Si verifica in presenza di importanti perdite di bicarbonato nelle feci. Il rene non riesce a controbilanciare la perdita, aumentando la escrezione di acidi.
ACIDOSI METABOLICA DA INSUFFICIENZA RENALE. La produzione giornaliera di acidi è normale, il consumo di bicarbonati è normale, ma il rene non riesce ad eliminare la normale quantità di acidi.
Commento: l eccesso di acidi abbassa il denominatore (HCO3), quindi aumenta H+ e specularmente si riduce il ph. L acidosi stimola i chemio-recettori del cervello, che stimolano la respirazione e, di conseguenza si riduce la PCO2. Tuttavia il compenso respiratorio migliora ma non corregge completamente l acidosi.
EVOLUZIONE DELLA ACIDOSI METABOLICA Nell esempio successivo si vedranno le conseguenza di una Ev di HCL. Si vedrà una rapida riduzione di HCO3, assenza momentanea di compenso respitratorio, aumento rapido di H+, successivo aumento della ventilazione e calo di PCO2. Il compenso avviene in 36-48 ore. Il paziente, dopo compenso rimane acidosico, ma molto meno di quanto sarebbe senza compenso ventilatorio
IL RAPPORTO PCO2/HCO3 E COSTANTE In altre parole, conoscendo HCO3 si può ricavare PCO2.
Previsione PCO2Caso I- PCO2 = 1.5 (HCO3) + 8 +/- 2
Rapporto PCO2/HCO3 Esempi: Acidosi metabolica con compenso respiratorio (PCO2: 25) (twin brothers) Acidosi metabolica e acidosi respiratoria (PCO2: 45) Acidosi metabolica e alcalosi respiratoria (PCO2: 15)
Previsione PCO2. Caso 2 delta PCO2 = 1 1.3 x delta HCO3 Es. bicarbonato scende da 25 a 15 (delta 10). Di conseguenza la PCO2 scenderà di 10-13 mmhg. Quindi da 45 a 32-35 mmhg
Previsione PCO2. Caso 3. Utilizzare le ultime 2 cifre del ph. Es. se un paziente ha un acidosi metabolica e un ph di 7,25, la prevedibile PCO2 sarà di 25. (ovviamente se il compenso respiratorio sarà adeguato)
Previsione PCO2. Caso 4. PCO2 = HCO3 + 15 = ultime due cifre di ph. Es: bicarbonatemia 15 = PCO2 30 = ph 7,30 Parallelamente nell alcalosi metabolica, conoscendo la bicarbonatemia, es. 35, la PCO2 sarà 50 (35 + 15), e il ph 7,50.
IL GAP ANIONICO. (ANION GAP- AG). L AG riflette la presenza di quegli anioni che sono, in ogni caso, presenti per controbilanciare la carica positiva del sodio. Essi sono rappresentati dalle cariche negative delle proteine, E, inoltre, da fosfati, solfati (inorganici) e lattato (organico)
AG = Na - (Cl + HCO3) Gli anioni (che infatti si chiamano non misurabili ) che costituiscono l AG, sono quindi diversi dal Cloro e dal Bicarbonato. Acidosi metabolica con anion gap immodificato: Se l acidosi è provocata da acido cloridrico, il bicarbonato è rimpiazzato dal cloro e l AG non cambia Es. 140 (cloro: 105+10= 115 + bicarb: 25 10=15) = 10
ACIDOSI AD ELEVATO ANION GAP Se l acidosi è provocata da altri acidi, l AG aumenta: Es: acido lattico AG = 140 (105 + 15) = 20 (raddoppiato!) Altre acidosi ad elevato AG: Chetoacidosi, intossicazione da salicilati e da glicole etilenico,
Acidosi metabolica ad alto AG puro (cioè speculare all anion gap). In un quadro tipico di acidosi lattica, (shock, cianosi alle estremità, ipotensione, sudorazione fredda) Se ad es. i bicarbonati scendono da 25 a 15, è prevedibile un aumento stechimetrico di acido lattico (da 1 a 11).
ACIDOSI METABOLICA AD ALTO AG mista I es: grande aumento di AG e piccola caduta di bicarbonati. Spiegazione: nuovo bicarbonato è entrato in circolo, Quindi: alcalosi metabolica mista con acidosi metabolica ad alto AG. II es:grande caduta di HCO3 e piccolo aumento di AG. Spiegazione: l acidosi è stata tamponata non dagli ioni non misurabili, ma dal cloro, quindi: modesta acidosi ad alto AG + acidosi ipercloremica Morale: quando HCO3 e AG non sono speculari le diagnosi vanno sempre elaborate come le precedenti
Acidosi tubulari a) perdita di bicarbonati: RTA II (o prossimale) b) ridotta escrezione di acidi per nefrone: RTA I (o distale) RTA I e II: generalmente ipo-k RTA IV (ipoaldosteronismo)note nelle ostruz. urinarie iper-k ph urine > 5,3 (sia in RTA I, sia in RTA II) Nell uremia la ridotta escrezione di acidi è motivata dal ridotto numero di nefroni. RTA IV: generalmente iper-k (>5mEq/l,inib. produz. NH4) urine acidificate (ph < 5,3- >H+ liberi)