Gestione del paziente durante la procedura di emodinamica Dell Anna Lorella Ravenna, 07 novembre 2012
DEFINIZIONE DELLA PAROLA EMODINAMICA Studio dei fenomeni legati alla circolazione del sangue Vocabolario Italiano Zingarelli 2001 pag 625 Il laboratorio di emodinamica è il luogo dove vengono eseguite prevalentemente procedure angiografiche e non, di cardiologia diagnostica ed interventistica mediante cateterismo cardiaco
NEL LABORATORIO DI EMODINAMICA L ATTIVITA INFERMIERISTICA E MOLTO SPECIFICA,LA COMPETENZA E UN PROCESSO LUNGO E COMPRENDE INPEGNO SCIENTIFICO CULTURALE, OLTRE CHE DI ESPERIENZA CONTINUA.
Strumenti indispensabili per un laboratorio di emodinamica centro hub Poligrafo Strumento per il controllo Act Apparecchio radiologico Monitor defibrillatore Saturimetro Pompe infusione Contropulsatore aortico Ivus Rotablator Sistemi x aspirazione trombi Respiratore Pmt
Strumenti elettromedicali presenti nel nostro laboratorio
Il MONITORAGGIO EMODINAMICO NEL CAT. LAB La rilevazione dei parametri vitali del paziente èuna componente importante dell attività infermieristica. Permette, di monitorare le modificazioni dello stato clinico del paziente e di assicurare l immediato riconoscimento di eventi avversi. I parametri monitorizzati sono i seguenti: ECG (5 O 12 DERIVAZIONI ) Respiratori Pressione arteriosa Pressione venosa centrale Cateterismo destro
MONITORAGGIO ECG Frequenza cardiaca ( bradicardia o tachicardia) Ritmo R-R costante Rapporto P:QRS Morfologia QRS Tratto ST Comparsa di aritmie
PRECAUZIONI Depilare la cute del paziente nei punti di applicazione degli elettrodi Pulire e sgrassare la cute nelle aree prescelte dove attaccare gli elettrodi Asciugare la cute del paziente prima di attaccare gli elettrodi Applicare gli elettrodi sulla cute comprimendoli leggermente per migliorane l adesione Assicurarsi che i cavetti di monitoraggio non abbiano trazione sugli elettrodi Rispettare il codice colore Evitare che il cavo monitoraggio ecg decorra in una posizione che non venga calpestato al fine di evitare che venga leso accidentalmente
Monitoraggio respiratorio La pulsossimetria è in grado di fornire un informazione continua circa la SaO2 e la frequenza del polso. Valore normane SpO2 tra 100% e 94% Grave stato ipossico se <80% La SaO2 rappresenta la saturazione dell emoglobina con l ossigeno. Il pulsossimetro è uno strumento di facile utilizzo che fornisce: Frequenza cardiaca Saturazione dell ossigeno (SpO2)
PRESSIONE ARTERIOSA PRESSIONE ARTERIOSA MISURAZIONE CON MANICOTTI ( VIA INDIRETTA) non è affidabile in condizione di flusso ridotto (ipotensione con PAS<50mmHg); non fornisce informazioni in continuo, quindi non permette di cogliere le modificazioni brusche o minime; Se il pz presenta vasocostrizione periferica sottostima dei valori pressori Gonfiaggio e sgonfiaggio ripetuti ( aumenta il volume di sangue presente nel braccio e quindi i valori vengono sovrastimati)
MONITORAGGIO INVASIVO DELLA PA Consente il rilievo continuo della PA fondamentale nei pz con instabilità emodinamica Controlla l efficacia e gli effetti dei farmaci (cardiocinetici e vasodilatatori) Monitorizza la Pa nei pz in cui non è rilevabile con i manicotti Ci permette di studiare la forma dell onda pressoria. Permette prelievi di EGA frequenti
PRESSIONE INVASIVA
Valutazione della circolazione della mano Art. Ulnare dominante Esclusione di trombosi Art. Ulnare 1 min. pugno chiuso Compressione digitale sulle 2 Art. Rilascio compress. ulnare Test negativo: iperemia tra 1 e 7 sec Test positivo: iperemia dopo 15 sec. (Art. Radiale con posizione dominante la cannulazione potrebbe dare complicanze ischemiche sulla mano)
ACCESSI VASCOLARI PER LA RILEVAZIONE DELLA PESSIONE ARTERIOSA
GESTIONE INFERMIERISTICA Allestimento del circuito di monitoraggio Assistenza al medico durante la procedura Corretta gestione Lavaggio mani Ridotta manipolazione Controllare la sacca a pressione Evitare bolle d aria nel circuito Osservare la presenza di eventuali fenomeni ischemici o infettivi Alla rimozione controllare l integrità del catetere eseguire emostasi meccanica se necessario applicare medicazione compressiva e controllare perfusione arto
PRESSIONE VENOSA CENTRALE PVC Pressione presente nelle grandi vene del torace e nell atrio dx = alla pressione di fine diastole del ventricolo dx e perciò indica anche la pressione di riempimento ventricolare dx (precarico) Valori nell adulto: Tra 2 e + 8mmHg 1,36 cmh2o=1mmhg 1 cmh2o = 0,735 mmhg Tutte le misurazioni devono essere effettuate alla fine dell espirazione La PVC aumenta di 1-3mmHg nella ventilazione meccanica
PVC Vie di acceso.. Vena giugulare interna Vena succlavia Vena bracchiale Precauzioni.. Azzeramento del trasduttore Effettuare le misure a fine espirazione Evitare inginocchiamenti
EVOLUZIONE DELL ANGIOPLASTICA 1958 Scoperta l angiografia coronarica dal Dr. Mason Sones 1974 Andreas Gruentzig esegue la prima angiplastica periferica 1982 Introduzionedi un catetere a palloncino OTW, catetere guida brachiale, e guida intracoronarica 1994 FDA approva la commercializzazione degli stents 1964 1977 Dotter & Judkins prima Prima angioplastica angioplastica coronarica in paziente transluminale sveglio Dr. Gruentzig Primo stent in umano 1999 Primo drug eluting stent in umano
CORONAROGRAFIA Metodica radiologica che mediante l iniezione dimezzo di contrasto consente la visualizzazione delle arterie coronariche al fine di studiarne la morfologia, il decorso ed eventuali alterazioni. ANGIOPLASTICA CORONARICA TRASLUMINALE PTCA Tecnica di rivascolarizzazione meccanica mediante catetere a palloncino
LA PRIMA ANGIOPLASTICA CON PALLONE 16/09/1977 PROBLEMA CHIUSURA DEL VASO 5-10% RISTENOSI 40-50%DEI CASI
CHE COSA E E LO STENT STENT ( BMS ) STENT MDICATO (DES)
ANATOMIA DELLE CORONARIE
Heart Coronary Anatomy Anterior View Left Atrium Right Atrium Left Coronary Artery Circumflex Right Coronary Artery Right Ventricle Great Cardiac Vein Left Ventricle Left Anterior Descending Artery
Heart Coronary Anatomy Superior View Left Anterior Descending (LAD) Coronary Artery Left Circumflex Coronary Artery Left Mitral Valve Anterior Pulmonary Valve Aortic Valve Right Coronary Artery Tricuspid Valve Right Coronary Sinus Posterior
Heart Coronary Anatomy Posterior View Left Atrium Right Atrium Left Circumflex Coronary Artery Coronary Sinus Left Ventricle Right Ventricle
INDICAZIONI CLINICHE ATTUALI ALLA PTCA INDICAZIONI CLINICHE ATTUALI ALLA PTCA a) a) angina angina stabile stabile e e instabile instabile b) b) IMA IMA c) c) funzione funzione ventricolare ventricolare sinistra sinistra depressa depressa d) d) anziani anziani e) e) by-pass by-pass aortocoronarici aortocoronarici Praticamente Indicazioni Indicazioni Morfologiche Morfologiche attuali attuali non alla alla PTCA PTCAci sono Praticamente non ci sono limitazioni né cliniche né morfologiche a) a) malattia malattia monovasale monovasale e/o e/o multivasale multivasale b) b) tronco tronco comune comune protetto protetto e e non non c) c) by-pass by-pass venosi venosi e e arteriosi arteriosi d) d) lesioni lesioni discrete, discrete, tandem tandem (in (in serie), serie), lunghe lunghe (>20 (>20 mm) mm) e) e) lesioni lesioni concentriche concentriche ed ed eccentriche eccentriche f) f) lesioni lesioni angolate angolate e e biforcazioni biforcazioni g) g) occlusioni occlusioni totali totali e e subtotali subtotali h) h) lesioni lesioni prossimali prossimali e e ostiali ostiali i) i) lesioni lesioni medie medie e e distali distali l) l) lesioni lesioni calcifiche. calcifiche.
SALA A DEL LABOIRATORIO DI EMODINAMICA
Medico emodinamista, primo Operatore Infermiere prof. 2 operatore (lavato) Tecnico di Radiologia Infermiere prof. d assistenza (non lavato)
Quali procedure si eseguono nel laboratorio di emodinamica di Ravenna? ESAMI DIAGNOSTICI Coronarografia Cateterismo Cardiaco Aortografia Ventricolografia sx e dx Angio polmonare Eco intravascolare (Ivus) Guida di pressione PROCEDURE INTERVENTISTICHE Angioplastica Coronarica Chiusure PFO Valvuoloplastiche aortiche e mitraliche Ablazioni placche calcifiche con rotablator Angioplastica periferica Trombo aspirazione nelle embolie polmonari PROCEDURE DI ELETTROFISIOLOGIA Pace Maker ICD Pmt Sef Ablazioni Crt
ESAMI PROGRAMMATI DIAGNOSTICI INTERVENTISTICI CORONAROGRAFIA CAT CARDIACO PTCA DH CARDIO CARDIOLOGIA EMODINAMICA DH CARDIO CARDIOLOGIA UTIC ESAMI URGENTI PTCA PRIMARIA UTIC EMODINAMICA UTIC
ASSISTENZA AL PAZIENTE SOTTOPOSTO A CORONAROGRAFIA E PTCA ASSISTENZA : -Pre-procedura -Intra-procedura -Post-procedura
ALLESTIMENTO DELLA SALA ACCENSIONE APPARECCHIO RAGIOLOGICO (TSRM) ACCENSIONE POLIGRAFO CONTROLLO E ACCENSIONE DEL CONTROPULSATORE PREPARAZIONE FARMACI E CARRELLO DELL URGENZA VERIFICA DEL FUNZIONAMENTO DEL DEFIBRILLATORE E RESPIRATORE E PMT PREPARAZIONE DEL TAVOLO OPERATORIO COMPILAZIONE SCHEDA INFERMIERISTICA CON DATI PAZIENTE PERSONALE PRESENTE IN SALA 1 OPERATORE MEDICO EMODINAMISTA OPERATORE INFERMIERE (secondo operatore) INFERMIERE (di sala) TECNICO DI RADIOLOGIA
FASE INTRAPROCEDURALE Inserimento dati nel registro di sala e poligrafo Posizionamento del paziente nel lettino radiologico Monitoraggio ecg e saturimetro Infermiere non lavato Passa il materiale necessario per la realizzazione del campo sterile Passa i device neccessaria per la riuscuta dell esame Registra i parametri vitali del paziente Registra e misura sul poligrafo i valori pressori delle cavità cardiache Controlla lo stato clinico del pz e somministra farmaci in caso di bisogno Esegue manovre di blsd in caso di emergenza Infermiere lavato come secondo operatore Prepara il carrello servitore in modo asettico Disinfetta il paziente e prepara il campo sterile (acc.radiale dx o sx Femorale dx o sx Controlla e assembla senza la presenza di aria la rampa x l iniezione di mdc Collabora con il medico per la riuscita dell esame In caso di emergenza prepara tutti i device necessari
PUNTURA ARTERIOSA-VENOSA CENTRALE Atto di competenza medica Primo passo per lo svolgimento dell esame Tecnica utilizzata è quella di Seldinger
Preparazione all esame Disinfezione cute Preparazione campo sterile Reperire l arteria tramite la palpazione Anestesia locale Puntura arteriosa - venosa Introduzione filo guida Posizionamento introduttore
SITI DI ACCESSI ARTERIOSI Arteria Femorale Arteria Radiale Arteria Brachiale
ACCESSO FEMORALE Accesso più utilizzato nei laboratori di emodinamica Arteria di grosso calibro I punti di repere sono: il ramo pubico la spina iliaca superiore e anteriore (in questa regione decorrono in ordine: nervo arteria vena linfatico) Permette al primo operatore di non lavorare vicino alla fonte dei raggi
Accesso Radiale Vaso di calibro minore E raccomandato l utilizzo di eparina e verapamil dopo il posizionamento dell introduttore rischio di occlusione è del 5% Eseguire il test di Allen Indicazione: paziente obeso storia di vasculopatia arti inferiori interventi di by pass aorto femorali.
Nella procedura..
COSA SONO I DEVICE DI EMOSTASI Dispositivi efficaci per ottenere una corretta emostasi vascolare dopo un accesso arterioso, indipendentemente dal regime anticoagulante del paziente
ESEMPI DI DEVICE DI EMOSTASI Collagene EXOSEAL Sutura PROGLIDE PROSTAR BRACCIALETTO PNEUMATICO RADIALE
EMOSTASI A SUTURA
EMOSTASI PER ACCESSO RADIALE CON BRACCIALE PNEUMATICO
ASSISTENZA POST PROCEDURA Controlla lo stato clinico del paziente Esegue ecg e rilevazione della Pa Controllo i siti di accesso e se utilizzato i device di emostasi Mantiene il pervio vena Esegue medicazione compressiva se richiesta dopo la rimozione dell introduttore Passagio delle consegne e della scheda infermieristica al collega del reparto dh o utic a seconda di dove viene ricoverato il pz
PERCORSI DEL PAZIENTE CON STEMI SFRUTTARE AL MASSIMO IL FATTORE TEMPO
PERCORSO DEL PZ CON IMA PZ CHIAMA 118 INVIO ECG ALL UTIC ARRIVO AMBULANZA AUTO MED TRATTAMENTO FARMACOLOGICO LUNGO IL PERCORSO ALLERTATA SALA DI EMODINAMICA PAZIENTE RICEVE PTCA PRIMARIA RICOVERO IN UTIC
PERCORSO DEL PZ CON IMA PZ GIUNGE IN PS HUB VIENE VISITATO DAL CARDIOLOGO DI GUARDIA AVVISA L UTIC IN PS IL PAZIENTE VIENE PREPARATO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO ALLERTATA SALA DI EMODINAMICA PAZIENTE RICEVE PTCA PRIMARIA RICOVERO IN UTIC
PERCORSO DEL PZ CON IMA PZ GIUNGE IN PS CENTRO SPOKE VIENE VISITATO DAL CARDIOLOGO DI GUARDIA AVVISA L UTIC HUB ALLERTATA SALA DI EMODINAMICA IN PS IL PAZIENTE VIENE PREPARATO TRATTAMENTO FARMACOLOGICO TRASFERITO AL CENTRO HUB CON AMBULANZA PIU AUTO MEDICALIZZATA PAZIENTE RICEVE PTCA PRIMARIA RICOVERO IN UTIC E RINVIO DEL PZ AL CENTRO SPOKE
CASO CLINICO PAZIENTE MASCHIO di 62 ANNI, che da circa due ore accusa dolore precordiale dapprima intermittente poi ingravescente. Va in P.S. a Faenza dove E.C.G. rileva sopraslivellamento di ST in V1-V3 compatibile con infarto anteriore in corso. Quadro clinico in peggioramento. Ipotensione. Fase di pre-shock cardiogeno. Si prendono velocemente accordi con Emodinamica di Ravenna e si invia in emergenza in Ambulanza con Medico, già in P.S. e durante il tragitto vengono praticati i farmaci antitrombotici di protocollo. L èquipe di emodinamica allertata attende con la sala approntata. Dopo circa un ora dall ingresso in P.S. il Paziente è sul lettino angiografico della SALA A. Le sue condizioni appaiono stazionarie
Si esegue una coronarografia diagnostica: Con catetere destro diagnostico si rileva la presenza di una coronaria destra che presenta una malattia ateromasica, e una stenosi severa alla crux cordis Ma non è questa la lesione responsabile dell infarto, e il suo trattamento verrà rinviato di alcuni giorni.
Si esegue coronarografia diagnostica: Direttamente con un CATETERE GUIDA sinistro si esegue la fase diagnostica sulla coronaria sinistra, che conferma la presenza del ramo INTERVENTRICOLARE ANTERIORE troncato da presenza di trombo. Prima di procedere al trattamento si decide per il posizionamento di un pallone da contropulsazione aortica per sopperire alla bassa portata sistolica ( PA 85/ 50)
Ramo I.V.A. troncato da verosimile presenza di trombo
Il Medico primo Operatore decide di utilizzare un device di aspirazione per liberare il vaso da materiale trombotico Nella sequenza si visualizza il percorso dell aspiratore, come indicato dal marker radioopaco e il materiale asportato
CATETERE ASPIRAZIONE
Dopo il passaggio dell aspiratore, la successiva iniezione di m.d.c. mostra il reale aspetto del vaso in oggetto, che presenta alcune stenosi critiche ed una malattia ateromasica diffusa. Le stenosi devono essere trattate con predilatazione a palloncino e apposizione di stent.
Si posiziona il primo stent: si trattano sempre per prime le lesioni distali. Si tratta di uno stent medicato, con lento rilascio di farmaco antiproliferativo, che contrasta una eventuale possibilità di ristenosi.
Ora si posiziona lo stent sulla lesione prossimale Anche in questo caso si tratta di uno stent medicato data l importanza del vaso
Il risultato finale Il vaso interventricolare anteriore oggetto dell infarto appare ripristinato in modo anatomico. È un risultato più che soddisfacente.