SAN GIUSEPPE HOSPITAL AREZZO UNITA FUNZIONALE DI ANGIOLOGIA E LASER CHIRURGIA VENOSA RUOLO DEL LASER ENDOVASCOLARE ELVeS NEL TRATTAMENTO DELLE ULCERE FLEBOSTATICHE DEGLI ARTI INFERIORI G Magi - P Antonelli - V.Nardoianni - O. Sereni AREZZO 10 NOVEMBRE 2007
LE ULCERE FLEBOSTATICHE RAPPPRESENTANO CIRCA IL 75-80 % DI TUTTE LE ULCERE DEGLI ARTI INFERIORI ( Andersson E. 1993 Cugnasca M. 2004 ) I COSTI SOCIALI LEGATI A QUESTA PATOLOGIA SONO RILEVANTI. 1 MILIARDO DI DOLLARI ALL ANNO NEGLI USA 200 MIL DI STERLINE IN GB ( Mekkes JR Loots MA - Br J Dermatol, 2003 )
IL PRIMUM MOVENS NELLA GENESI DELLE ULCERE FLEBOSTATICHE E L IPERTENSIONE VENOSA CONSEGUENTE AL REFLUSSO
P R I N C I P A L I S E D I D I R E F L U S S O CIRCOLO V. SUPERFICIALE C V P VENE PERFORANTI Superficiale ASSOCIAZIONE DI REFLUSSI: Profondo Da perforanti
I DATI DELLA LETTERATURA INTERNAZIONALE RIPORTANO UNA NETTA PREVALENZA DI REFLUSSI SUPERFICIALI ISOLATI CALCOLATA MEDIAMENTE ATTORNO AL 75%
CORREGGERE IL REFLUSSO PER FAVORIRE LA GUARIGIONE DELL ULCERA E PREVENIRE LA RECIDIVA
. COME CORREGGERE I REFLUSSI CRITERI OGGETTIVI DI SCELTA - ETA - CONDIZIONI GENERALI E LOCALI - COMPLIANCE DEL PAZIENTE - CONTESTO SOCIALE E FAMILIARE IN CUI PUO ESSERE GESTITA LA MALATTIA
SCELTA DELLAMETODICA METODICHE NON CHIRURGICHE METODICHE CHIRURGICHE
METODICHE NON CHIRURGICHE CONTENZIONE ELASTICA TERAPIA SCLEROSANTE TRADIZONALE ECOSCLEROSI CON MOUSSE
METODICHE CHIRURGICHE : A CIELO APERTO ENDOVASCOLARI
CRITERI GENERALI E MOLTO IMPORTANTE LIMITARE AL MINIMO LE INCISIONI PERCHE IN QUESTI PAZIENTI I PROCESSI DI CICATRIZZAZIONE SONO SEMPRE LENTI E DIFFICILI
OTTENERE IL MIGLIORE RISULTATO CON LA MINIMA INVASIVITA
TRATTAMENTO LASER ENDOVASALE RAPPRESENTA UN OTTIMO PUNTO DI EQUILIBRIO NELLA BILANCIA COSTO-BENEFICIO.
INDICAZIONI OBLITERAZIONE ENDOVASALE DI VENE REFLUENTI CHE ALIMENTANO E MANTENGONO SITUAZIONI DI IPERTENSIONE VENOSA RESPONSABILI DELLA COMPARSA, DEL CRONICIZZARE E DEL RECIDIVARE DI ULCERAZIONI A LIVELLO DEGLI ARTI INFERIORI
MATERIALI UTILIZZATI ECOCOLORDOPPLER CON SONDA DA 7,5 Mhz LASER A DIODI 820 --- 980 nm. FIBRE DA 220 360 600 mn.
LE FIBRE LASER POSSONO ESSERE INTRODOTTE IN VENA UTILIZZANDO : CATETERI da 3 a 5 Fr. ( 18 a 25 Gauge ) ANGIOSCOPI da 0,8 a 2,2 mm
CATETERI
VANTAGGI OFFERTI DALL USO DEI CATETERI POSSIBILITA DI ACCESSO PERCUTANEO RAPIDITA DI ESECUZIONE TRATTAMENTO DI VASI PICCOLI
ANGIOSCOPI
I VANTAGGI OFFERTI DALL USO DEGLI ANGIOSCOPI SONO DI DUE TIPI : SPECIFICI GENERICI
VANTAGGI SPECIFICI : VISUALIZZAZIONE DIRETTA DELL AMBIENTE ENDOVENOSO
IDENTIFICAZIONE PRECISA DI COLLATERALI E PERFORANTI AGGETTANTI NEL LUME PRINCIPALE
CONSEGUENTE POSSIBILITA DI PORTARE L AZIONE DEL LASER IN MODO MIRATO IN PUNTI PRECISI
POSSIBILITA DI CORRELARE QUADRO CLINICO E SITUAZIONE DEL LETTO VENOSO SOTTOSTANTE GRAZIE AL TRASPARIRE DELLA LUCE FREDDA ATTRAVERSO I TESSUTI
VANTAGGI GENERICI : MIGLIORANDO ATTRAVERSO L ESAME ANGIOSCOPICO IL LIVELLO DI INFORMAZIONE, POSSIAMO OPERARE SCELTE TERAPEUTICHE PIU MIRATE E ARTICOLATE
METODICA STUDIO ECCD ANATOMICO ED EMODINAMICO IN ORTO E CLINOSTATISMO E MAPPAGGIO DEI VASI SEDE DI REFLUSSO
INSERIMENTO DELLA FIBRA LASER NEL CATETERE O NEL CANALE DI LAVORO DELL ANGIOSCOPIO VERIFICA DEL CORRETTO MOVIMENTO DELLA FIBRA ALL INTERNO DEL CATETERE O DELL ANGIOSCOPIO POSIZIONAMENTO DI UN REPERE SULLA FIBRA PER FISSARE IL PUNTO DI GIUSTA ESPOSIZIONE DELLA PUNTA INCANNULAMENTO DEL VASO PER VIA RETROGRADA
ACCESSO SEMPRE IN ARECUTANEA SANA.
MINIINCISIONE PER L INSERIMENTO DELL ANGIOSCOPIO
ACCESSO PERCUTANEO.
MODALITA DI APPLICAZIONE DELL ENERGIA LASER EROGATA PER LA OBLITERAZIONE DELLE VENE SEDE DEI REFLUSSI CHE SOSTENGONO L ULCERA DOPO AVER POSIZIONATO LA FIBRA LASER ALL INTERNO DEL VASO, SIA ATTRAVERSO IL CATETERE CHE L ANGIOSCOPIO, SI EROGA ENERGIA TENENDO CONTO DEL CALIBRO E DELLA CONSISTENZA PARIETALE DELLA VENA
EFFETTI FOTOTERMICI SUL TESSUTO
ENERGIA UTILIZZATA VENE DI PICCOLO CALIBRO FINO A 1,5 mm JOULE x Cm DA 20 A 40 VENE DI MEDIO CALIBRO FINO A 3 mm JOULE x Cm DA 40 A 60 VENO DI CALIBRO SUPERIORE A 3,5 mm JOULE x Cm DA 60 A 80
VARIABILI IN SITUAZIONI DI SPICCATA FIBROSI DELLA PARETE VENOSA, O IN CASO DI VARICI CANION, SI PUO RENDERE NECESSARIA L EROGAZIONE DI QUANTITA DI ENERGIA PARTICOLARMENTE ELEVATE INDIPENDENTEMENTE DAL CALIBRO DEL VASO
QUADRI ENDOSCOPICI
QUADRI ISTOLOGICI
trombo endoluminale occludente Ematossilina-eosina, 25x
caratteristiche microscopiche del trombo:presenza di residui brunastri di materiale combusto. Ematossilina-eosina, 200x
trombo laser-indotto adeso alla superficie endoluminale; su quest ultima l endotelio non è più riconoscibile perché necrotizzato e sfaldato. Ematossilina-eosina, 100x
dall alto in basso: trombo endoluminale, superficie endoluminale disepitelizzata, parete vasale necrotica Nel contesto di questa si riconoscono (verso destra) un vaso di parete ed un nervo, entrambi necrotici. Ematossilina-eosina, 25x
sezione trasversa: Iniziale fissurazione termo-indotta della parete vasale (nell angolo a sinistra). Ematossilina-eosina, 25x.
sezione longitudinale: sperone di parete vasale necrotica interposto tra il lume (a sinistra e in basso a destra) e la iniziale fissurazione lonitudinale della parete (in alto a destra). Si ha l impressione che la punta di questo sperone di parete corrisponda al un punto di contatto della fibra-laser con la parete stessa. Ematossilina-eosina, 25x
conclusioni
Ildanno termico sul segmento di safena sottoposto a trattamento laser determina tre evidenti modificazioni anatomopatologiche
trombosi del vaso, caratterizzata in prevalenza da accumulo di materiale di disfacimento degli eritrociti.
. occlusione completa del lume da coartazione necrotica della parete venosa e dei tessuti periavventiziali
Necrosi a tutto spessore della parete venosa
CONCLUSIONI IL TRATTAMENTO LASER ENDOVASALE DELLE VENE NUTRICI DI LESIONI ULCERATIVE DEGLI ARTI INFERIORI, E DA CONSIDERARE COME UNA OTTIMA SCELTA TERAPEUTICA NEL TRATTAMENTO DI QUESTA PATOLOGIA ALMENO PER I SEGUENTI MOTIVI: OTTIMI RISULTATI EQUILIBRIO TRA EFFICACIA ED INVASIVITA SEMPLICITA DI ESECUZIONE ASSENZA DI COMPLICANZE SIGNIFICATIVE OTTIMAMENTE TOLLERATO DAL PAZIENTE