Modulo 3 Lesioni da decubito: epidemiologia e fattori di rischio Michele Zani Coordinatore Responsabile, Fondazione Le Rondini, Lumezzane (BS) Gruppo di Ricerca Geriatrica, Brescia
Prima distorsione: che cosa dice la letteratura? Alberto Apostoli, nel libro Cura e assistenza al paziente con ferite acute e ulcere croniche, sottolinea quanto segue:...l impronta farmacologica terapeutica dell EBM ha orientato e condizionato i filoni di ricerca generando nel campo del wound care distorsioni pesanti. Nonostante si stimi che dal 75% al 95% delle ulcere da pressioni sia prevenibile il numero di articoli recensiti da MedLine relativi agli interventi terapeutici supera di gran lunga quello degli interventi preventivi, educativi e organizzativi
Seconda distorsione: perdita di vista del paziente nel suo complesso Nei corsi di formazione sulle ulcere cutanee la domanda e l attenzione dominante è: che medicazione devo usare per guarire questa ferita?, nonostante sia noto da tempo che la risposta della medicazione è un aspetto secondario alla capacità di risposta del paziente (Benbow 2007; Tovwler, 2001)
LDD: conoscenza. La cultura del problema (1) Sapere ciò di cui parliamo diventa indispensabile per avere uno sguardo comune rispetto al problema e individuare precocemente i fattori di rischio o aggravanti troppo spesso ancora oggi mi trovo a discutere con colleghi di lesioni di varia natura senza distinzione (da decubito, vascolare, da trauma ) e di conseguenza la risposta risulta indifferenziata...
LDD: conoscenza. La cultura del problema (2) Definizione 1 È definita lesione da decubito una lesione tessutale, con evoluzione necrotica, che interessa la cute, il derma e gli strati sottocutanei, fino a raggiungere, nei casi più gravi, la muscolatura e le ossa Essa è la conseguenza diretta di un'elevata e/o prolungata compressione, o di forze di taglio (o stiramento), causanti uno stress meccanico ai tessuti e la strozzatura dei vasi sanguigni
LDD: conoscenza. La cultura del problema (3) Definizione 2 Alla formazione di una lesione da decubito concorrono fattori che agiscono localmente (compressione, forze di taglio, attrito, umidità) che interagiscono con le caratteristiche proprie del distretto cutaneo e con le caratteristiche del soggetto (età e comorbilità in primo luogo) e/o con particolari condizioni (immobilità, malnutrizione ecc.) in cui il soggetto si trova in conseguenza di una malattia o di un evento traumatico
LDD: conoscenza. La cultura del problema (4) Descrizione della condizione 1 Le lesioni da pressione sono lesioni della cute e del tessuto sottocutaneo, frequentemente in corrispondenza di una prominenza ossea, e sono il risultato delle forze da pressione insieme alle forze da taglio Sono più frequenti in soggetti che non hanno abilità tali da alleviare le forze da pressione in coincidenza delle prominenze ossee Queste abilità sono spesso diminuite nei soggetti anziani, nei soggetti malnutriti e nei soggetti con malattie acute o croniche scompensate Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.
LDD: conoscenza. La cultura del problema (5) Descrizione della condizione 2 Le lesioni da pressione hanno un impatto negativo sulla qualità della vita e spesso i soggetti affetti provano esperienze di dolore, associate a paura, isolamento e ansia riguardo alla guarigione della ferita e al peggioramento dello stato funzionale È anche stato dimostrato che la comparsa di lesioni da decubito è associata a un aumento del rischio di morte Moore et al. The Cochrane Library 2014, Issue 2.
LDD: conoscenza. La cultura del problema (6) Essere consapevoli che molte ulcere sarebbero prevenibili se fossero messe in atto tutte le azioni necessarie MA è vero che non tutte sono evitabili WOCN, 2009; Wallis 2010
LDD: conoscenza. La cultura del problema (7) 1 Particolari condizioni Fattori locali Fattori del soggetto 2 LDD 3 Dolore Paura Isolamento Morte
LDD: conoscenza. La cultura del problema (8) Il rischio organizzativo 1 I TEMPI DI INSORGENZA Cure per acuti: entro le prime due settimane di ricovero ospedaliero Unità di terapia intensiva: 72 ore dall ammissione Assistenza domiciliare: entro le prime quattro settimane dalla presa in carico del servizio Cure a lungo termine: entro le prime quattro settimane dall ammissione Cure palliative: entro le due settimane che precedono la morte Geriatria: prima settimana di ricovero in ospedale Pazienti pediatrici in condizioni di criticità: primo giorno di ricovero in ospedale Linea guida per la Prevenzione e Gestione delle Ulcere da Pressione (WOCN, 2010, p. 6)
LDD: conoscenza. La cultura del problema (9) Il rischio organizzativo 2 Mancanza di un INFERMIERE SPECIALISTA all interno di ogni struttura Si tratta di un infermiere volontario che si interessa a questo problema facendosi PUNTO DI RIFERIMENTO per i colleghi Ovviamente è persona STABILIZZATA, che sceglie di aggiornarsi continuamente in questo ambito, che segue corsi di formazione specifici, monitora i percorsi, suggerisce, fa consulenza e formazione a sua volta
LDD: conoscenza. La cultura del problema (10) Il rischio organizzativo 3 1 Ci siamo? 2 I nostri numeri sono adeguati ai pazienti?
LDD: conoscenza. La cultura del problema (11) 1 Particolari condizioni Fattori locali Fattori del soggetto 2 LDD 3 Dolore Paura Isolamento Morte Il progetto ORGANIZZAZIONE
LDD: conoscenza. La cultura del problema (12) I numeri 1 USA: ne sono colpiti circa 1,5-3 milioni di persone, nel 70% dei casi con età >70 anni, per una spesa sanitaria di 5 miliardi di dollari (Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43) AHRQ (Agency for Healtcare Research and Quality): riporta che il numero di pazienti in ospedale con piaghe da decubito, sviluppate sia prima sia dopo l ammissione, è aumentato dell 80% dal 1993 al 2006 (dicembre 2008)
LDD: conoscenza. La cultura del problema (13) I numeri 2 Prevalenza delle lesioni da decubito nei differenti setting assistenziali Reparti per acuti 0,4-38% Residenze Sanitarie Assistenziali 2,2-23,9% Assistenza domiciliare 0-17% Bernabei et al. J Gerontol 2011;59:237-43
LDD: sensibilità. Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (1) Il rischio di sviluppare un ulcera da pressione è determinato dalla combinazione tra giudizio clinico e uso di uno strumento, valido e affidabile, di valutazione del rischio. Si raccomanda l uso di uno strumento strutturato che sia stato testato in termini di validità e affidabilità, come l indice di Braden (Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk), l indice di Norton (Norton Pressure Sore Risk Assessment Scale) e l indice di Waterlow (Waterlow Pressure Ulcer Risk Assessment Tool) Best practice guideline Risk assessment and prevention of pressure ulcers. RNAO 2011
LDD: sensibilità. Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (2) Conclusioni degli autori Non ci sono evidenze che l utilizzo di strumenti che indicano il rischio di contrarre una lesione da decubito ne riduca l incidenza La valutazione del rischio di contrarre una lesione da decubito è una delle componenti integrate nella prevenzione delle lesioni ampiamente utilizzate nella pratica clinica Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration
LDD: sensibilità. Fattori di rischio negli strumenti di valutazione (3) La valutazione del rischio dovrebbe essere eseguita da personale con adeguata formazione a riconoscere i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo delle LDD e sulle modalità con cui intraprendere e mantenere idonee e corrette misure preventive Tradizionalmente, il membro preferibile del team per eseguire la valutazione del rischio è un infermiere formato che abbia acquisito le specifiche conoscenze e competenze Royal College of Nursing - National Institute for Health and Clinical Excellence
LDD: sensibilità. Fattori di rischio integrati (1) La malnutrizione è fortemente associata con il rischio di sviluppare lesioni da decubito. Lo screening della malnutrizione dovrebbe quindi essere una parte della valutazione del rischio. Le scale di Waterlow, Braden e Norton dovrebbero essere integrate con scale specifiche quale il Mini Nutritional Assessment. Misurare il peso, l altezza, le modificazioni del peso nel tempo e il dosaggio di emoglobina, albumina, linfociti e colesterolo deve essere fatto in tutti i casi, pur essendo consapevoli dei limiti di queste misurazioni Mathus-Vliegen. J Gerontol 2004;59(4):355-60.
LDD: sensibilità. Fattori di rischio integrati (2) Numerosi studi hanno dimostrato un legame tra malnutrizione e sviluppo di LDD Fra i fattori di rischio legati allo stato nutrizionale quelli maggiormente collegati al rischio di sviluppare LDD sono il basso BMI e l incapacità di alimentarsi in modo autonomo Un accurato e tempestivo screening dello stato nutrizionale per l identificazione dei soggetti a rischio di lesione cutanea è un importante passo per la prevenzione delle LDD, particolarmente nei pazienti fragili con altri fattori di rischio" Doley. Nutr Clin Pract 2010;25(1):50-60.
LDD: sensibilità. Pesare i fattori di rischio (1) La valutazione del rischio generalmente utilizza checklist che identificano i maggiori fattori di rischio che predispongono l individuo allo sviluppo di lesioni da pressione Queste checklist sono spesso sviluppate all interno di strumenti di valutazione come: 1. Scala di Norton (Norton 1975) 2. Scala di Waterlow (Waterlow 1985) 3. Scala di Braden (Braden 1987) Si sostiene che vi sia una mancanza di consenso circa gli indicatori più importanti del rischio ed è per questo che esistono più di 40 scale del rischio che nascono dal lavoro di Norton del 1975 Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.
LDD: sensibilità. Pesare i fattori di rischio (2) È chiaro comunque che i fattori di rischio che predispongono un soggetto a sviluppare lesioni da pressione varieranno in relazione al setting di cura ed è quindi impossibile costruire uno strumento di valutazione unico per tutti i soggetti in ogni setting di cura Utilizzare uno strumento di valutazione del rischio è comunque raccomandato in tutte le linee guida internazionali di prevenzione Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. 2014 The Cochrane Collaboration.
LDD: sensibilità (1) Indice di Braden 4 3 2 1 PERCEZIONE SENSORIALE Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione UMIDITÀ Grado di esposizione della pelle all'umidità ATTIVITÀ Grado di attività fisica MOBILITÀ Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo NUTRIZIONE Assunzione usuale di cibo FRIZIONE E SCIVOLAMENTO Non limitata Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine. Cammina frequentemente Cammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo). Limitazioni assenti Si sposta frequentemente e senza assistenza. Eccellente Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori. Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10. Leggermente limitata Molto limitata Risponde agli ordini verbali ma non può Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di comunicare il proprio disagio se non gemendo o cambiare posizione. agitandosi. oppure oppure Ha impedimento al sensorio che limita la capacità Ha impedimento al sensorio che limita la di avvertire il dolore o il disagio in una o due percezione del dolore o disagio almeno per la estremità. metà del corpo. Occasionalmente bagnato La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra 1 volta al giorno. Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. Parzialmente limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo. Adeguata Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori. oppure Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario. Senza problemi apparenti Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Spesso bagnato Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno 1 volta per turno. Costretto in poltrona Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle. Completamente limitata Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione. oppure Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Costantemente bagnato La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato. Completamente allettato Costretto a letto. Molto limitata Completamente immobile Cambia occasionalmente posizione del corpo o Non può fare alcun cambiamento di posizione senza delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o assistenza. significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. Probabilmente inadeguata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari. oppure Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino). Problema potenziale Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare. Molto povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore. oppure È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni. Problema Richiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona.
LDD: sensibilità (2) Indice di Braden 4 3 2 1 PERCEZIONE SENSORIALE Abilità a rispondere in modo corretto alla sensazione di disagio correlata alla pressione Non limitata Risponde agli ordini verbali. Non ha deficit sensoriale che limiti la capacità di sentire ed esprimere il dolore o il disagio. Leggermente limitata Risponde agli ordini verbali ma non può comunicare sempre il suo disagio o il bisogno di cambiare posizione. oppure Molto limitata Risponde solo agli stimoli dolorosi. Non può comunicare il proprio disagio se non gemendo o agitandosi. oppure Completamente limitata Non vi è risposta (non geme, non si contrae o afferra) allo stimolo doloroso, a causa del diminuito livello di coscienza o della sedazione. Ha impedimento al sensorio che limita la capacità di avvertire il dolore o il disagio in una o due estremità. Ha impedimento al sensorio che limita la percezione del dolore o disagio almeno per la metà del corpo. oppure Limitata capacità di percepire dolore in molte zone del corpo. Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.
LDD: sensibilità (3) Indice di Braden 4 3 2 1 UMIDITÀ Grado di esposizione della pelle all'umidità Raramente bagnato La pelle è abitualmente asciutta. Le lenzuola sono cambiate a intervalli di routine. Occasionalmente bagnato La pelle è occasionalmente umida, richiede un cambio di lenzuola extra una volta al giorno. Spesso bagnato Pelle sovente ma non sempre umida. Le lenzuola devono essere cambiate almeno una volta per turno. Costantemente bagnato La pelle è mantenuta costantemente umida dalla traspirazione, dall'urina ecc. Ogni volta che il paziente si muove o si gira lo si trova sempre bagnato. Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.
LDD: sensibilità (4) Indice di Braden 4 3 2 1 ATTIVITÀ Grado di attività fisica Cammina frequentemente Cammina al di fuori della camera almeno due volte al giorno e dentro la camera una volta ogni due ore (al di fuori delle ore del riposo). Cammina occasionalmente Cammina occasionalmente durante il giorno ma per brevi distanze con o senza aiuto. Trascorre la maggior parte di ogni turno a letto o sulla sedia. Costretto in poltrona Capacità di camminare severamente limitata o inesistente. Non mantiene la posizione eretta e/o deve essere assistito nello spostamento sulla sedia o sulla sedia a rotelle. Completamente allettato Costretto a letto. Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.
LDD: sensibilità (5) Indice di Braden 4 3 2 1 MOBILITÀ Capacità di cambiare e di controllare le posizioni del corpo Limitazioni assenti Si sposta frequentemente e senza assistenza. Parzialmente limitata Cambia frequentemente la posizione con minimi spostamenti del corpo. Molto limitata Cambia occasionalmente posizione del corpo o delle estremità, ma è incapace di fare frequenti o significativi cambiamenti di posizione senza aiuto. Completamente immobile Non può fare alcun cambiamento di posizione senza assistenza. Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.
LDD: sensibilità (6) Indice di Braden 4 3 2 1 NUTRIZIONE Assunzione usuale di cibo Eccellente Mangia la maggior parte del cibo. Non rifiuta mai un pasto. Talvolta mangia tra i pasti. Non necessita di integratori. Adeguata Mangia più della metà dei pasti, 4 porzioni o più di proteine al giorno. Usualmente assume integratori. oppure Si alimenta artificialmente con NPT, assumendo il quantitativo nutrizionale necessario. Probabilmente inadeguata Raramente mangia un pasto completo, generalmente mangia la metà dei cibi offerti. Le proteine assunte includono 3 porzioni di carne o latticini al giorno, occasionalmente integratori alimentari. oppure Riceve meno quantità ottimale di dieta liquida o enterale (con sondino). Molto povera Non mangia mai un pasto completo. Raramente mangia più di 1/3 di qualsiasi cibo offerto. Due o meno porzioni di proteine al giorno. Assume pochi liquidi e nessun integratore. oppure È a digiuno o mantenuto con fleboclisi o assume bevande per più di 5 giorni. Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.
LDD: sensibilità (7) Indice di Braden 4 3 2 1 FRIZIONE E SCIVOLAMENTO Senza problemi apparenti Si sposta nel letto e sulla sedia in modo autonomo e ha sufficiente forza muscolare per sollevarsi completamente durante i movimenti. Problema potenziale Si muove poco e necessita di assistenza minima. Durante lo spostamento la cute fa attrito con le lenzuola o con il piano della poltrona, occasionalmente può slittare. Problema Richiede da una moderata a una massima assistenza nei movimenti. Frequentemente scivola nel letto o nella poltrona. Frequentemente richiede riposizionamenti con la massima assistenza. Sono presenti spasticità, contratture, agitazione, che causano costante attrito contro il piano del letto o della poltrona. Bergstrom et al. Nursing Res 1987;4:205-10.
Conclusioni Allora oggi credo valga la pena di parlare di presa in carico del paziente a rischio