LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO

COOPERATIVA MEDICI DI MEDICINA GENERALE CASERTA 2 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO Premessa Questo lavoro nasce dalla consapevolezza che una patologia cronica di così grande rilievo sociale, economico e sanitario necessita di un approccio complesso e integrato, del Medico di Medicina Generale, del Distretto Sanitario e del Centro Diabetologico, al fine del mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica e sociale del soggetto diabetico. A tale scopo la prevenzione primaria, la diagnosi precoce, una corretta terapia che comprenda l educazione e la responsabilizzazione del diabetico, la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia costituiscono i momenti e i punti di crisi e di integrazione delle varie componenti del SSN prima citate. Un miglioramento della comunicazione e una definizione degli strumenti di comunicazione tra le varie figure e i vari livelli del SSN che si occupano del cittadino diabetico, favorisce il miglioramento della qualità della assistenza e la riduzione degli sprechi. L attuale situazione nella nostra Regione è abbastanza confusa, e mentre in alcune aree geografiche e in alcuni Distretti Sanitari soggetti diabetici, affetti da diabete di tipo 1, con gravi complicanze, sono gestiti dal Medico di Medicina Generale, con la quasi assoluta assenza di attivazione del Centro Diabetologico; si constata al contrario che in altre aree geografiche e in altri Distretti Sanitari i Centri Diabetologici gestiscono soprattutto soggetti affetti da diabete di tipo 2, ben compensati e privi di complicanze. In questo caso viene del tutto bypassato il livello delle cure primarie e il secondo livello è letteralmente soffocato da una utenza impropria. E necessario in questa premessa aggiungere che le AA.SS.LL. e la Regione si facciano carico e diano direttive precise sulla standardizzazione della determinazione della emoglobina glicata, ritenuta un importante indicatore del compenso metabolico nel soggetto diabetico. Qualsiasi serio tentativo di verifica di risultati di una azione integrata sulla patologia diabetica, non può prescindere da tale propedeutica definizione e determinazione. Questo lavoro segue analoghi precedenti tentativi di sistematizzazione della materia, sia a livello nazionale (Linee guida SIMG AMD del 1995) che in altre regioni italiane Di tali contributi c è ampia traccia nel seguente elaborato: in particolare il testo La Gestione Del Paziente Diabetico In Medicina Generale, di Mattia Cioffi e Gerardo Medea, è rappresentato da estesissime citazioni e numerose tabelle. Epidemiologia. In Italia il numero di diabetici diagnosticati è di circa 3.000.000; di questi 15 20% curati con insulina 30 50% curati con antidiabetici orali 20 25% curati con sola dieta Diabete mellito tipo 1: prevalenza 1 2 /1.000 abitanti Incidenza: 0.8 1.2/1.000/anno Diabete mellito tipo 2: prevalenza: 3 3,5% Incidenza: 3 6 /1.000/anno I casi di diabete mellito tipo 2 trattato con insulina per fallimento secondario degli antidiabetici orali è di circa il 15%

IGT (alterata tolleranza al glucosio): prevalenza; 2,5% Casi attesi di diabete mellito, IGT, e casi misconosciuti nella popolazione assistita da un MMG (prevalenza considerata: 3%) 1.000 Pt 1.500 Pt Diabete mellito tipo 1 1 1-2 Diabete mellito tipo 2 30 45 IGT 25 37 NDDM 25 37 Totale 81 120-121 di cui, il 15 20 % (6. 9 casi) trattati con insulina, per fallimento secondario degli antidiabetici orali Casi di diabete mellito non diagnosticati (solo tipo2); prevalenza 2.5% CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE MELLITO Tipo 1 Tipo 2 Alterata Omeostasi Glicemica (IGH) Diabete Mellito Gestazionale (GDM) Altri tipi specifici Caratterizzato dalla distruzione delle beta-cellule, di solito porta ad una insulino-deficienza assoluta. ha due forme: Diabete Mellito Immuno-Mediato: risulta da una distruzione mediata autoimmune delle beta cellule del pancreas. Diabete Mellito Idiopatico: riferito a forme della malattia che non hanno eziologia conosciuta. Caratterizzato dalla insulino resistenza che di solito determina una relativa (anziché assoluta) insulinodeficienza. Può variare da insulino-resistenza predominante con una insulino-deficienza relativa ad una insulino-deficienza predominante con insulino resistenza. Stato metabolico intermedio tra omeostasi glicemica normale e diabete. Presenta rischio elevato per malattie cardiovascolari e successiva comparsa di diabete. Alterata Glicemia a Digiuno (IFG= Impaired Fasting Glucose): Glicemia a digiuno superiore alla norma, ma non patologica. Alterata Tolleranza al Glucosio (IGT= Impaired Glucose Tolerance): Glicemia superiore alla norma, ma non patologica, a seguito della somministrazioni di 75grammi di glucosio. Intolleranza al glucosio in gravidanza. Diabete causato da altre eziologie identificabili. 1. Difetti genetici della funzione delle cellule beta (MODY 1, 2, 3) 2. Difetti genetici dell'azione dell'insulina 3. Disturbi del pancreas esocrino (es. cancro del pancreas, cisti fibrosa, pancreatite) 4. Endocrinopatie (es. di Cushing) 5. Indotto da farmaci o agenti chimici (es. steroidi) 6. Infezione (es. rosolia, Coxsackie, CMV) 7. Forme non comuni di diabete immuno-correlato 8. Altre sindromi genetiche

PREVENZIONE CLASSI A RISCHIO STATISTICO DI SVILUPPARE UN DM TIPO 1 1. Storia di diabete mellito di tipo 1 nei familiari di primo grado (soprattutto gemelli omozigoti) 2. Malattie autoimmuni nel probando o nei familiari 3. Aplotipo HLA DR3, DR4 4. Aplotipo HLA DQb57 negativo per aspartato, Dqa52 positivo per arginina 5. Anticorpi anti insule pancreatiche 6. Anticorpi anti insula spontanei 7. Anticorpi anti glutammato deidrogenasi 8. Bassa risposta insulinemica allo stimolo con glucosio e.v. CLASSI A RISCHIO STATISTICO DI SVILUPPARE UN DM TIPO 2 1. Età senile 2. Dieta ipercalorica e iperlipidica 3. Scarsa attività fisica 4. Sovrappeso e obesità (soprattutto centrale e/o se BMI > 30) 5. Storia familiare di diabete mellito di tipo 2 6. Peso alla nascita > 4 Kg 7. Peso alla nascita < 2.5 Kg 8. Aborti spontanei, polidramnios, preeclampsia 9. Donne che sono state affette da diabete gestazionale 10. Dislipidemia 11. Iperuricemia 12. Ipertensione arteriosa 13. Soggetti con ridotta tolleranza al glucosio (IGT) 14. Insulinoresistenza 15. Bassa risposta precoce insulinemica allo stimolo con glucosio e.v. 16. Elevata risposta tardiva insulinemica al glucosio orale 17. Aterosclerosi precoce DIABETE MELLITO Il diabete mellito è caratterizzato da incremento cronico della glicemia, che può portare a complicanze sia acute (coma iperglicemico, chetoacidosi), che croniche. Queste ultime possono essere sia di tipo aspecifico (cardiovascolari, sepsi urinarie ricorrenti, dermatiti, ecc. ) oppure specifiche (nefropatia, neuropatia, retinopatia.) Nel diabete di tipo 1 vi è in genere una produzione d anticorpi contro le beta cellule ed è presente un deficit assoluto di insulina. Il diabete di tipo 2 si manifesta con predominante insulino resistenza e relativa insulinodeficienza, o predominante deficit secretorio con insulino resistenza. Sintomi di esordio del diabete di tipo 1 Sintomi maggiori Sintomi minori Chetoacidosi Polidipsia Crampi Nausea Poliuria Stipsi Vomito Calo ponderale Visione indistinta Sonnolenza Astenia Candidiasi Dolori addominali Polifagia Infezioni cutanee

Sintomi di esordio diabete di tipo 2 Sintomi di una complicanza Sintomi di scompenso metabolico: poliuria, polidipsia, polifagia, astenia, calo ponderale Disturbi trofici e/o infettivi cutanei; cute secca, anelastica e ruvida, prurito vulvare e/o anale, candidiasi dei genitali Iperglicemia e/o glicosuria riscontrati occasionalmente Criteri diagnostici 1. Per porre diagnosi di diabete mellito, in presenza di sintomi classici (poliuria, polidipsia, dimagramento) è sufficiente il rilievo di una glicemia >= 140 mg/dl 2. In assenza di sintomi è indispensabile il riscontro di una glicemia a digiuno >= 140 mg/dl in almeno due differenti misurazioni. Nel dubbio, cioè in pazienti con glicemia a digiuno compresa tra 110 e 140 mg/dl, può essere utile un test da carico orale con 75 gr di glucosio (OGTT). 3. In base ai criteri OMS, per glicemia alla 2 ora dopo una curva da carico di glucosio, superiore a 200 mg/dl, si pone diagnosi di diabete mellito, mentre per quelle comprese tra 140 e 199 mg/dl si pone diagnosi di ridotta tolleranza ai carboidrati (IGT Impaired Glucose Tolerance). 4. La glicemia postprandiale non deve essere utilizzata per la diagnosi di diabete mellito. Diagnosi differenziale TIPO 1 TIPO 2 Esordio Improvviso Insidioso Età < 20 30 anni > 40 50 anni Familiarità Modesta Importante Prevalenza assoluta 0.3 % 3 % Prevalenza relativa 15 % 85 % Obesità Assente Spesso presente Sintomi Presenti ed importanti Assenti sfumati Complicanze croniche Anni dopo l esordio Presenti spesso alla diagnosi Insulina circolante Ridotta o assente Ridotta, normale o aumentata Autoimmunità Presente Assente QUADRO SINOTTICO DEGLI ESAMI DI LABORATORIO NORMALITA Sangue capillare Plasma venoso Glicemia a digiuno (*) <= 100 <= 110 OGTT (75 gr) alla seconda ora < 140 < 140 (*) valori a digiuno tra 111 e 139 mg/dl (plasma venoso) suggeriscono di eseguire una OGTT IGT OGTT (75 gr) alla seconda ora 140 199 140 199 DIABETE MELLITO (tranne diabete gestazionale) Glicemia a digiuno >= 120 >= 140 OGTT (75 gr) alla seconda ora >= 200 >= 200 DIABETE GESTAZIONALE Plasma venoso Minicurva (50 gr) dopo un ora >= 140 (in tal caso è necessaria una OGTT con 100 gr) OGTT (100 gr) Base 1 ora 2 ora 3 ora almeno 2 valori alterati >= 105 >= 190 >= 165 >= 145

EMOGLOBINA GLICATA - HBA1c (è un esame da prescrivere solo nel follow up) Si correla con i valori glicemici degli ultimi 2 3 mesi Valori normali metodo HPLC: 4.5 6 MICROALBUMINURIA Si utilizza per la diagnosi precoce della nefropatia diabetica (reversibilità o arresto della progressione) GLICOSURIA Si utilizza nel monitoraggio del compenso metabolico (solo quando vi è difficoltà nell automonitoraggio della glicemia o, se eseguita a digiuno sulle prime urine del mattino, per svelare eventuali iperglicemie notturne CHETONURIA Si utilizza soprattutto nel diabete di tipo 1 per la diagnosi di chetoacidosi C PEPTIDE, ANTICORPI ANTIINSULINA E ANTICELLULE INSULARI, TIPIZZAZIONE HLA SONO ESAMI NON UTILIZZATI NELLA MEDICINA GENERALE. LA DETERMINAZIONE DELLA FRUTTOSAMINA, LA QUALE SI CORRELA AI VALORI GLICEMICI DEGLI ULTIMI 7 14 GIORNI, CON FLUTTUAZIONI IN SEGUITO ALLE VARIAZIONI DELLE PROTEINE SIERICHE, E UN ESAME CHE DA MENO INFORMAZIONI RISPETTO ALLA HBA1C. PERTANTO IL SUO USO E DA EVITARE DIETA La dieta del diabetico Carboidrati 55 60 % Lipidi < 30 % Protidi 15 % (ridotto in caso di nefropatia) Fibre 25 40 gr/die Colesterolo < 300 mg/die Saturi/mono/polinsaturi 1:1:1 Apporto calorico in kcal Quello necessario a raggiungere il peso corporeo normale È una dieta sovrapponibile a quella di un soggetto non diabetico. La dieta è il primo e fondamentale approccio al soggetto diabetico. Nel diabete di tipo 2 (3 pasti al dì con l assunzione del 20% delle kcal a colazione, del 40% a pranzo e a cena) spesso consente, insieme all esercizio fisico, un buon controllo metabolico. Nel diabete di tipo 1 la dieta deve essere adeguata alla terapia insulinica, sia per l orario dei pasti che per la quantità e qualità degli alimenti. In tal modo permette di ridurre le variazioni glicemiche e il fabbisogno di insulina. Il Medico di Medicina Generale dovrebbe fornire al soggetto diabetico dei consigli dietetici semplici e comprensibili, che riguardino le quantità e soprattutto la qualità delle fonti alimentari, provvedendo a scalfire quelle antiche ed errate convinzioni su ciò che è buono e ciò che è male nel diabete (la mela del diabetico, la pasta che fa male, le patate che sono meglio della pasta, mangiare leggero in bianco con burro ed evitare il pomodoro, le verdure, i legumi).i numeri che invece deve assolutamente registrare, calcolare e dare come informazione al soggetto diabetico, sono il BMI, il fabbisogno calorico: tali numeri richiedono la presenza nello studio di una bilancia e uno statimetro e la registrazione in cartella del tipo e quantità di attività fisica. La riduzione del peso corporeo deve essere ottenuta con gradualità. Enfatizzare l utilizzo dei carboidrati complessi e delle fibre, specie quelle idrosolubili, e scoraggiare l abuso di carboidrati semplici. Enfatizzare l importanza del contenimento del consumo di condimenti e del sale. L alcool va sconsigliato in presenza di eccesso ponderale, ipertrigliceridemia e epatopatie (in assenza delle predette situazioni un bicchiere di vino ai pasti principali è consentito). Consigliare la sostituzione dello zucchero con dolcificanti sintetici quali aspartame e saccarina. B.M.I.: Peso in kg diviso il quadrato dell altezza in metri B.M.I. < 20 sottopeso 20 25 normopeso 25 30 sovrappeso > 30 obesità Formula di Lorenz per il calcolo del peso ideale (altezza espressa in cm): uomo: altezza 100 [(altezza 150): 2)] donna: altezza 100 [(altezza 150): 4)]

ESERCIZIO FISICO Raccomandazioni generali Non iniziare programmi regolari di esercizio fisico senza uno screening delle complicanze (almeno un EC e il fundus oculi) in soggetti con Storia naturale di diabete > 15 anni Età > 30 anni per tipo 1 Età > 35 anni per tipo 2 Preferire l attività non agonistica rispetto a quella agonistica Far precedere sempre ogni esercizio da una fase di riscaldamento e una fase di raffreddamento (5 10 minuti di esercizi leggeri) Nei pazienti trattati con insulina, modulare dieta e terapia I pazienti con complicanze di organo devono effettuare solo attività fisica leggera e breve (< 60 minuti) Preferire gli sport con sforzi isotonici rispetto a quelli isometrici Intensità: quella che mantiene il battito cardiaco al 70 80 % della sua frequenza massima possibile (220 Età del soggetto in anni) Durata: 20 60 minuti Frequenza: anche giornaliera TERAPIA FARMACOLOGICA Dopo 2 3 e a volte 6 mesi di dietoterapia e di attività fisica, nel diabete di tipo 2, in assenza di un compenso glicometabolico ottimale o accettabile, si ricorre alla terapia farmacologica, che si avvale dei seguenti farmaci: Sulfaniluree. Biguanidi Inibitori dell alfa glucosidasi Insulina Nel diabete mellito di tipo 1 è naturalmente indispensabile e fondamentale l uso fin dal momento della diagnosi di insulina nelle sue varie formulazioni. SOLFANILUREE Indicazioni: soggetti diabetici tipo 2, che non presentano marcato sovrappeso. Meccanismo di azione Pancreatico: aumento secrezione insulina Extrapancreatico: aumento recettori insulina, riduzione uptake epatico insulina, inibizione neoglucogenesi epatica, riduzione produzione glucosio dal glicogeno epatico Effetti Collaterali: Disturbi gastrointestinali (vomito, nausea) Cutanei (rash. dermatiti esfoliative) Nervosi (astenia, vertigini, cefalea, flushing specie dopo assunzione di alcool, letargia) Ematici (agranulocitosi con clorpropamide) Ipoglicemia specie per quelle a lunga durata di azione e nei soggetti anziani Controindicazioni Diabete di tipo 1 Assolute: insufficienza epatica, renale, cardiocircolatoria, diabete da pancreopatie Temporanee: gravidanza, allattamento, gravi malattie intercorrenti, periodo perioperatorio.

Interazioni farmacologiche Riducono l effetto Diuretici tiazidici Glucocorticoidi Betabloccanti Clonidina Indometacina Estrogeni Difenilidantoina Clorpromazina Rifampicina Fenobarbital Potenziano l effetto Fibrati IMAO Sulfamidici Dicumarolici Alcool Salicilati Probenecid Cloramfenicolo Allopurinolo Trimetoprim H2 antagonisti BIGUANIDI Meccanismo di azione: aumentato utilizzo periferico del glucosio riduzione assorbimento del glucosio inibizione gluconeogenesi epatica Effetti collaterali Disturbi gastrointestinali: gusto metallico, algie addominali, meteorismo Cutanei: orticaria, rash Ematici: anemia da malassorbimento di acido folico e vit. B12 Acidosi lattica (soprattutto fenformina) Controindicazioni: insufficienza epatica, respiratoria, cardiaca e renale anemia grave stati febbrili acuti concomitante assunzione di barbiturici, fenotiazinici, salicilato, alcool complicanze micro e macroangiopatiche periodo perioperatorio gravidanza e allattamento Interazioni farmacologiche La metformina : potenzia l effetto degli anticoagulanti Riduce l assorbimento di vit. B12 La metformina va assunta dal paziente a stomaco pieno oppure insieme ai primi bocconi di cibo, per limitarne al massimo i disturbi gastrici. L indicazione principale della metformina è nel diabete tipo 2 con sovrappeso. INIBITORI DELL ALFA GLUCOSIDASI (ACARBOSE) Inibisce l alfa glucosidasi a livello della parete intestinale, rallentando la digestione e l assorbimento dei carboidrati Effetti clinici Riduzione picchi glicemici postprandiali indicato, pertanto, da solo od in associazione, con gli altri ipoglicemizzanti orali, nei pazienti con glicemia a digiuno non particolarmente elevata.

Effetti collaterali Flatulenza Meteorismo (incrementare gradualmente il dosaggio, dalla dose di 50 mg all inizio d ogni pasto, aumentabili a 100 mgx3 dopo qualche settimana se gli effetti collaterali gastrointestinali inevitabili, flatulenza e meteorismo, sono tollerati. Controindicazioni Gravidanza Allattamento Gastroresecati Grosse ernie Età < 18 anni Malattie da glutine Enteropatie croniche con disturbi dell assorbimento Ostruzioni o ulcerazioni intestinali Interazioni farmacologiche Riducono l efficacia: antiacidi colestiramina adsorbenti intestinali enzimi digestivi ASSOCIAZIONI ipoglicemizzanti orali Trovano indicazione nei casi di diabete di tipo 2 in cui la risposta al monofarmaco in dose massima non sia stata soddisfacente dopo un periodo di 6 8 settimane. Nei soggetti trattati con acarbosio è possibile associare una sulfanilurea Nei soggetti trattati con sulfanilurea è possibile associare acarbosio o metformina Nei soggetti trattati con metformina è possibile associare una sulfanilurea E sconsigliabile associare acarbosio e metformina per gli effetti gastrointestinali legati ad ambedue i farmaci. INSULINA Indicazioni Diabete mellito tipo 1 Coma diabetico Diabete mellito tipo 2 scompensato Diabete mellito tipo 2 in situazioni di stress e/o infezioni Diabete mellito tipo 2 con insufficienza renale o epatica Diabete gestazionale Diabete mellito tipo 2 in gravidanza Intolleranza agli ipoglicemizzanti orali Tipo d insulina Inizio d attività Picco Durata Insulina LisPro 15 minuti 30 70 min 2 5 ore ------------------------------------------------------------------------------------- Insulina umana Regolare 30 minuti 1 2 ore 6 7 ore ------------------------------------------------------------------------------------- Insulina NPH (intermedia) 2 ore 6 8 ore 14 18 ore Complicazioni ed effetti collaterali Ipoglicemia Lipodistrofia Allergia Insulino resistenza

Corretta modalità di somministrazione Sede periombelicale per la rapida (assorbimento più rapido); gli altri tipi in regione deltoidea; le cosce hanno l assorbimento più lento. L insulina LisPro va somministrata subito prima del pasto o eventualmente anche immediatamente dopo; le insuline rapide e le miscele devono essere somministrate 30 minuti prima dei pasti; le altre non hanno rapporto con i pasti Iniettare con angolo di 45 o perpendicolarmente se ago piccolo Non massaggiare Se si mescolano due tipi di insulina, aspirare prima la rapida Non mescolare insuline rapide con insuline legate a zinco (usare quelle legate a protamina) Ruotare la sede di iniezione (lipodistrofia) Il flacone di insulina utilizzato può essere conservato a temperatura ambiente per un mese, le scorte in frigorifero a 4 8 C Insulinoresistenza Bisogno di insulina > 200 UI die Cause: immunologiche, obesità, emocromatosi, cirrosi epatica, ipertiroidismo SCHEMI DI TERAPIA INSULINICA 1) Associazione ipoglicemizzanti orali più unica piccola dose (0.1-0.2 unità/kg) d insulina NPH prima di coricarsi. 2) Variante a questo schema: si sostituisce l insulina NPH della tarda serata con unica somministrazione di premiscelata 50/50 mezz ora prima di cena. In questo caso si può far praticare uno spuntino prima di coricarsi e/o si può controllare la glicemia a mezzanotte. 3) Modello ottimale a quattro somministrazioni: dosi iniziali 0.5 1 UI/kg/die in tre somministrazioni d insulina regolare mezz ora prima dei pasti ed una di NPH alle ore 22 23 per coprire il fabbisogno notturno. 4) Variante dello schema precedente, a tre somministrazioni, molto utilizzata per motivi di compliance : regolare mezz ora prima di colazione e pranzo e premiscelata mezz ora prima di cena 5) Schema a due somministrazioni: premiscelata mezz ora prima di colazione e mezz ora prima di cena. In questo caso il pranzo deve essere leggero sia in calorie sia in quota di carboidrati, e bisogna far praticare uno spuntino in tarda mattinata, cioè nel momento di sovrapposizione dei picchi d attività dell insulina pronta e della NPH, ed eventualmente un altro spuntino prima di coricarsi. Con questo schema, in linea di massima, i 2/3 della dose totale d insulina vanno praticati con la premiscelata della colazione ed il rimanente 1/3 con la premiscelata prima di cena. Algoritmo per l adeguamento del dosaggio di insulina, per pazienti che ricevono due volte al giorno insulina pronta e intermedia Se la glicemia risulta troppo elevata per 2 o più giorni Prima di colazione Prima di pranzo Prima di cena Prima di coricarsi Aumentare Aumentare Aumentare Aumentare l insulina l insulina pronta al l insulina protratta l insulina pronta la intermedia la sera mattino al mattino sera Se la glicemia risulta troppo bassa per 2 o più giorni Prima di colazione Prima di pranzo Prima di cena Prima di coricarsi Ridurre l insulina Ridurre l insulina Ridurre l insulina Ridurre l insulina protratta la sera pronta al mattino protratta al mattino pronta la sera

SCHEMA DEL TRATTAMENTO DEL DIABETE MELLITO DI TIPO 2 Terapia non farmacologica: Terapia farmacologica (Paz. Normopeso). (Paz. Sovrappeso) 1) Dieta + Attività fisica 2) Monoterapia *sulfanilurea *Metformina (Iperglicemia prevalentemente post-prandiale) *Acarbose 3) Associazioni di Antidiabetici orali 4) Associazione ipoglicemizzanti orali più Insulina 5) Insulina La terapia non farmacologica non deve essere mai interrotta, bensì proseguita anche quando si ricorra a farmaci. Il passaggio da un gradino terapeutico al successivo è motivato dal mancato compenso glicometabolico in un adeguato periodo (mesi).il nuovo farmaco va impiegato a partire dalla dose minima e va progressivamente incrementato (1-2 mesi), fino a raggiungere la dose massima. Ove esistano controindicazioni all uso degli ipoglicemizzanti orali si deve utilizzare l insulina, passando direttamente dal 1 al 5 gradino. Nei pazienti con complicanze macroangiopatiche, e quindi a rischio di sviluppare eventi cardiovascolari (infarto del miocardio ed ictus), bisogna evitare episodi ipoglicemici. PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE Le complicanze del diabete mellito rappresentano un problema clinico, sociale, economico di enorme rilevanza. Esse difatti abbassano drasticamente la qualità di vita dei soggetti affetti da diabete, favoriscono l insorgenza di invalidità, con costi rilevanti a carico del SSN. Per tale motivo un buon controllo metabolico, e la diagnosi precoce delle complicanze (prevenzione terziaria) rallenta in modo significativo l evoluzione sfavorevole delle stesse. Le complicanze acute sono la chetoacidosi, l acidosi lattica e l ipoglicemia Le complicanze croniche: microangiopatiche, legate direttamente al compenso glicemico nefropatia: circa ¼ dei soggetti affetti da insufficienza renale cronica che esita in uremia è diabetico (microalbuminuria da praticare annualmente, PA ogni 3 4 mesi, es. urine ogni 3 4 mesi, creatininemia annualmente, istruzioni al paziente sulla dieta, soprattutto circa l apporto proteico e il cloruro di sodio). Retinopatia: il 90% dei soggetti con diabete di tipo 1 e il 65% di quelli con diabete di tipo 2 sviluppano la retinopatia entro 10 anni dalla diagnosi di diabete (fundus oculi ogni 1 2 anni) La neuropatia: ad etiologia complessa, con l intervento di alterazioni microangiopatiche. Prevalenza tra il 28 e il 37% nel diabete di tipo 1 e circa il 32% per il diabete di tipo 2 (polineuropatia distale simmetrica neuropatia focale neuropatia autonomica) macroangiopatiche: bisogna non solo ottenere un compenso glicemico ottimale, ma anche identificare e trattare in maniera efficace gli altri fattori di rischio (iperlipemia, fumo, ipertensione, ecc.). Il piede diabetico: espressione della macroangiopatia, della neuropatia con la frequente sovrapposizione di infezioni alle quali il diabetico è particolarmente suscettibile. Le procedure di amputazione delle estremità inferiori sono 15 volte più frequenti nei diabetici rispetto ai soggetti non diabetici. Per le complicanze quindi è fondamentale la diagnosi precoce, attivando, quando necessaria, la consulenza specialistica e\o del centro diabetologico. Nei casi di competenza del Medico di Medicina Generale, egli deve altresì impostare la terapia delle complicanze del diabete mellito, mantenendo in ogni caso una stretta collaborazione con il centro di secondo livello.

GESTIONE INTEGRATA DEL DIABETE COMPITI DEL MMG 1. Effettuare lo screening della popolazione per individuare: casi di diabete non diagnosticati gravide a rischio e casi di diabete gestazionale casi di IGT 2. Effettuare l educazione sanitaria e il follow.up dei soggetti a rischio per diabete mellito 3. Diagnosticare la malattia diabetica 4. Effettuare l educazione sanitaria e il counselling del paziente diabetico e dei suoi familiari (singolarmente o in piccoli gruppi) 5. Correggere i comportamenti alimentari errati dei pazienti diabetici e gestire la dieta prescritta dal CD 6. Impostare la corretta terapia farmacologica 7. Sorvegliare su effetti collaterali e interferenze della terapia ipoglicemizzante 8. Gestire il follow-up del paziente diabetico, in collaborazione con il CD e gli specialisti 9. Sospettare e diagnosticare precocemente le complicanze della malattia diabetica 10. Attivare il CD per l inquadramento dei diabetici neodiagnosticati e le visite periodiche (in genere 1 2 volte l anno, a seconda delle esigenze clinico terapeutiche nel diabete di tipo 2; 6 12 volte l anno, a seconda delle esigenze clinico terapeutiche, nel diabete di tipo 1) nonché nelle situazioni che, a giudizio del MMG lo richiedono, per consulenze specialistiche, esami strumentali che richiedono avanzata tecnologia e condizioni cliniche di particolare impegno 11. Organizzare il proprio studio (accessi, attrezzature, personale) per una gestione ottimale dei pazienti diabetici 12. Raccogliere i dati clinici dei pazienti diabetici in maniera omogenea con il CD di riferimento, mediante apposite cartelle cliniche cartacee o computerizzate orientate per problemi 13. Collaborare, se disponibile con i centri specialistici per la ricerca in campo diabetologico COMPITI DEL CENTRO DIABETOLOGICO La struttura diabetologica è il punto di riferimento specialistico per il paziente diabetico. Il Servizio Diabetologico ha carattere di struttura specialistica ed effettua prestazioni ai diabetici inviati dai medici di medicina generale e necessitanti di una valutazione di ordine metabolico e clinico. Il servizio, dotato di necessario organico medico e non medico, di adeguata tecnologia laboratoristica e strumentale, con l integrazione di consulenze specialistiche e di supporti ospedalieri preferibilmente in regime di day-hospital, effettuerà un azione di tipo diagnostico preventivo per la ricerca ed il controllo periodico di eventuali complicanze secondarie nei confronti di tutti i diabetici, secondo un programma concordato con i medici di medicina generale. L accesso alla struttura da parte del paziente diabetico dovrà, di regola, avvenire su richiesta motivata del medico di medicina generale. Quindi il Centro Diabetologico 1. Valuta periodicamente i diabetici di tipo 2 2. Gestisce, per l aspetto metabolico e clinico relativo alla malattia di base, i diabetici di tipo 1 3. Inquadra i diabetici neodiagnosticati 4. Prende in carico temporaneamente i diabetici gestiti dal MMG in situazioni cliniche particolari

5. Valuta le abitudini alimentari del diabetico e imposta il programma dietetico 6. Organizza una terapia educazionale (singola e in gruppo) 7. Attua lo screening e il follow up delle complicanze 8. Tratta il piede diabetico 9. Coordina l attività clinica, epidemiologica e gestionale in diabetologia QUANDO E PERCHE INVIARE UN PAZIENTE ALLE STRUTTURE DI 2 E 3 LIVELLO EMERGENZA ASSOLUTA Coma ipo iperglicemico Coma chetoacidosico Coma iperosmolare VISITE NON PROGRAMMATE PRESSO IL CD Ogni volta che a giudizio del MMG è necessaria una consulenza per: inadeguato compenso metabolico complicanze neurologiche, renali, oculari, vascolari, piede diabetico (incipienti o in atto) ESEMPI: (casi non vincolanti per il MMG) 1. Ripetuti episodi d ipoglicemia 2. Glicemia >= 400 mg/dl (emergenza) 3. Glicemia tra 300 mg/dl e 400 mg/dl con (emergenza) o senza (urgenza) chetonuria 4. Glicemia ripetute postprandiali >= 300 mg/dl 5. Glicemie ripetute a digiuno >= 200 mg/dl 6. Ripetuti episodi infettivi (es. urine) 7. Modificazioni del visus 8. Neuropatie periferiche 9. Incontinenza, ritenzione urinaria 10. Impotenza 11. Piorrea 12. Comparsa d ipertensione arteriosa 13. Gravi segni di disidratazione 14. Comparsa d alterazioni della funzionalità renale 15. Prima di richiedere esami strumentali invasivi 16. Dopo ricovero ospedaliero di qualsiasi natura 17. Riscontro di Dislipidemie non note 18. Lesioni trofiche iniziali del piede VISITE PROGRAMMATE PRESSO IL CD Al momento della diagnosi Una o due volte l anno secondo le esigenze clinico - terapeutiche per i diabetici di tipo 2 Sei dodici volte l anno secondo le esigenze clinico - terapeutiche per i diabetici di tipo 1

COMUNICAZIONE MMG CD Si suggerisce l adozione di un libretto personale in cui siano presenti, oltre ai dati anagrafici e sanitari del diabetico e ai dati riguardanti il Medico Curante e il Centro Diabetologico di riferimento, spazi ove sia possibile registrare i controlli periodici presso il MMG e CD, la sintesi degli esami strumentali, e le visite di eventuali visite specialistiche. ALLEGATI SCREENING DEI SOGGETTI A RISCHIO A) NELLE GRAVIDE Consigliata a tutte le donne gravide tra la 24 e la 28 settimana di gravidanza l esecuzione di un mini test da carico (Minicurva) con 50 gr di glucosio; se le donne sono ad alto rischio(tabella), il test deve essere anticipato alla 18 settimana. Se la glicemia a 60 min è >= 140 mg/dl passare al punto successivo -OGTT con 100 gr di zucchero (3 ore) se minicurva alterata. Tabella alto rischio Obesità >90 kg Eccessivo aumento di peso in gravidanza Macrosomia fetale o idramnios Glicosuria ripetuta a digiuno Precedente parto di neonato con peso > 4 kg Precedente diabete gestazionale Parente di 1 grado con DM Secondo le raccomandazioni dall ADA (American Diabetes Association) del giugno 1997, lo screening del diabete gestazionale con minicurva non è necessario nelle gravide che rispondono a tutti i seguenti criteri: Tabella assenza di rischio Età < 25 anni Normopeso Assenza di familiarità di 1 grado per DM Non appartenenza a gruppi etnici a rischio(americani, ispanici, afro-americani, asiatici). B) NEI SOGGETTI A RISCHIO, SENZA IGT OGTT ogni 2 anni (da valutare caso per caso). C) NEI SOGGETTI CON IGT: Ogni 6 mesi: Glicemia (pre e post prandiale) Peso corporeo Pressione arteriosa Ogni anno: Quadro lipidico (Colesterolo totale, HDL, LDL, Trigliceridi) Ogni 2 anni: Visita diabetologica (a giudizio del Medico di Medicina Generale)