Corso Scienze Tecniche Dietetiche Applicate MED/49 Educazione alimentare Anno Accademico 2010-11 11 Il Diabete Mellito Prof.ssa Maria Luisa Eliana Luisi

Diabete Mellito Il diabete mellito è caratterizzata da: una sindrome eterogenea iperglicemia cronica alterazioni del metabolismo glucidico, lipidico e proteico spesso associate a complicanze: microangiopatiche (a livello renale e retinico) macroangiopatiche (a livello del circolo periferico e coronarico)

CLASSIFICAZIONE DEL DIABETE DIABETE MELLITO TIPO I (insulino dipendente) DIABETE MELLITO TIPO II (non insulino dipendente) RIDOTTA TOLLERANZA AL GLUCOSIO (diabete latente) DIABETE GESTAZIONALE DIABETE SENILE

Caratteristiche cliniche del diabete mellito Circa il 6% dei pazienti diabetici Assenza totale o parziale di insulina circolante Età giovanile d esordiod Patogenesi sconosciuta (interazione tra fattori genetici e ambientali) Scarsa familiarità Poliuria Polidipsia Dimagrimento Astenia muscolare Terapia insulinica DIABETE MELLITO TIPO I:

Caratteristiche cliniche del diabete mellito DIABETE MELLITO TIPO II: Circa il 92% dei pazienti diabetici Presenza di insulina circolante Familiarità Poliuria Polidipsia Età matura ma ora anche giovani e bambini Obesità Astenia muscolare Flogosi Ipertensione Terapia: ipoglicemizzanti orali

Epidemiologia del Diabete E in continuo aumento -> > Emergenza socio-sanitaria sanitaria mondiale Italia: 4 persone su 100 sono diabetiche e 2 su 10 ancora non sanno di esserlo Italia tra 20 anni: 1 italiano su 10 sarà diabetico Secondo l OMS: l nel 2025 nel mondo ci saranno oltre 350 milioni di diabetici

Diagnosi e Monitoraggio Dopo i 45 anni è necessario valutare la glicemia annualmente; prima di questa età è necessario valutarla ogni 3 anni se non ci sono altri motivi di sospetto.

Diagnosi e Monitoraggio Nella popolazione a rischio Familiari di diabetici Donne che abbiano partorito figli di peso > 4kg o con storia di diabete gestazionale Dislipidemici Iperuricemici Pregressa intolleranza ai carboidrati la glicemia va controllata almeno annualmente durante il monitoraggio degli altri parametri indipendentemente dall et età

Diagnosi e Monitoraggio La diagnosi di Diabete Mellito si basa sul riscontro di - due glicemie a digiuno (devono essere trascorse almeno 8 ore dall ultima assunzione di cibo) >126mg/dl oppure - due glicemie due ore dopo i pasti >200mg/dl

Diagnosi e Monitoraggio La diagnosi di Diabete Mellito si basa sul riscontro di: -glicemia > 200mg/dl dopo un carico di glucosio di 75g -due misurazioni casuali di glicemia > 200 mg/dl

Diagnosi e Monitoraggio Se glicemia a digiuno è compresa tra 100 e 126, si effettua il test da carico di glucosio. Se dopo due ore la glicemia è > 200 si ha una diagnosi provvisoria di diabete che deve essere confermata da ulteriori test positivi. Se dopo due ore la glicemia è compresa tra 140 e 200 mg/dl si fa diagnosi di intolleranza ai carboidrati.

Diagnosi e Monitoraggio L Emoglobina glicata HbA1c si utilizza quando è già stato diagnosticato il diabete. Indica la media dell ammontare de glucosio nel sangue nei 2-32 3 mesi precedenti. Lo zucchero presente nel sangue si lega permanentemente all emoglobina e vi rimane per l intera l vita del globulo rosso. che è di circa 120 giorni.

Diagnosi e Monitoraggio HbA1c Maggiore è il livello di zucchero nel sangue, maggiore è la quantità che si lega ai globuli rossi e i valori vengono espressi in %. L obiettivo del diabetico è una HbA1c <7%

Obiettivi AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE Fornire il fabbisogno calorico (con carboidrati, proteine e grassi) per raggiungere e/o mantenere il peso corporeo ideale. Fornire un adeguato apporto di vitamine e sali minerali.

Obiettivi AL FINE DI RAGGIUNGERE E MANTENERE LO STATO DI EUNUTRIZIONE E BENESSERE Soddisfare particolari esigenze in corso di: malattie intercorrenti, attività fisica, complicanze diabetiche (nefropatia). Raggiungere l euglicemia; Prevenire ipo-iperglicemie; Normalizzare i valori plasmatici di colesterolo e trigliceridi.

I Fattori di Rischio Non modificabili Età: oltre il 62% dei diabetici in Italia ha più di 65 anni ma si sta abbassando l età di insorgenza e dopo i 45 anni il rischio di ammalarsi aumenta Familiarità: avere familiari consanguinei aumenta il rischio di sviluppare la malattia Gruppi etnici: nelle popolazioni asiatiche e afro-caraibiche la prevalenza è almeno 5 volte superiore.

I Fattori di Rischio Modificabili Sovrappeso e Obesità: l obesità è legata all insorgenza della malattia e alla frequenza e gravità delle complicanze. Questo è dimostrato dal fatto che 8 diabetici su 10 è obeso e la solo riduzione del 7% del proprio peso riduce il rischio di DM del 60%. Sedentarietà: Una regolare attività fisica è indispensabile per controllare il diabete e mantenere un peso corporeo adeguato e per mantenere una buona salute in generale.

I Fattori di Rischio Modificabili IFG (Impaired Fasting Glucose - Alterata Glicemia a Digiuno) e IGT (Impaired Glucose Tolerance- Intolleranza ai Carboidrati) sono condizioni intermedie tra la normale tolleranza ai carboidrati e il DM2 caratterizzate da alterati livelli di glicemia - a digiuno: glicemia tra 100 e 126 mg/dl - e due ore dopo il pasto: glicemia tra 140 e 200 mg/dl. Si stima che il 60% dei diabetici abbia una condizione di IGT già 5 anni prima di sviluppare un diabete.

I Fattori di Rischio Modificabili Ipertensione arteriosa: PA> 130/80mmHg aumenta il rischio di sviluppare il DM e le complicanze cardiovascolari legate alla malattia. Dislipidemia: aumento del colesterolo totale, LDL, trigliceridi e basse HDL. Fumo e Alcol: abitudini comunque da correggere. HbA1c sopra il 7%: il piano di trattamento deve essere corretto. L esame deve essere ripetuto ogni 3-4 mesi per essere sicuri che il piano terapeutico permetta un ottimale controllo metabolico.

Le complicanze croniche della malattia diabetica Oculari - Retinopatia diabetica - Cataratta - Glaucoma Renali - Glomerulosclerosi diabetica - Pielonefrite cronica Neurologiche - Polineuropatia simmetrica distale - Neuropatia autonomica - Mononeuropatia Macrovascolari - Vasculopatia coronaria - Vasculopatia periferica - Vasculopatia cerebrale

Terapia del Diabete Mellito Il controllo della glicemia è il punto cardine del trattamento del diabete e ha l obiettivo di garantire al paziente il controllo dei valori glicemici al fine di garantire al paziente una buona qualità di vita.

L impostazione del trattamento del paziente affetto da diabete mellito deve tener conto dei seguenti aspetti: caratteristiche patogenetiche del diabete età del paziente durata del diabete eventuali complicanze

Obiettivi della terapia a breve termine Regressione della sintomatologia acuta specifica che accompagna il diabete al suo esordio (polidipsia, poliuria) Correzione dell iperglicemia e delle alterazioni metaboliche in atto al momento della diagnosi (chetosi, iperlipidemia ecc.)

Obiettivi della terapia a lungo termine Miglioramento della qualità di vita Prevenzione delle complicanze croniche Riduzione della mortalità Allungamento della spettanza di vita

La terapia del diabete deve basarsi essenzialmente su una corretta alimentazione un adeguata attività fisica Obiettivo Nei pazienti giovani senza complicanze o con complicanze solo iniziali: realizzare un controllo metabolico ottimale (raggiungi-mento e mantenimento dell euglicemia)

Terapia del diabete dieta attività fisica terapia medica: supporti: insulina ipoglicemizzanti orali: sulfoniluree, glinidi biguanidi, glitazoni le nuove terapie: incretine inibitori del DPP4 acarbose fibre dolcificanti

Quale obiettivo ha la dietoterapia? La dietoterapia tende a introdurre adattamenti qualitativi e quantitativi alla dieta abituale del paziente in relazione al suo effettivo stato nutrizionale e all efficienza funzionale dei suoi organi e tessuti, per prevenire controllare correggere gli errori nutrizionali e gli squilibri metabolici.

I presupposti fisiologici della dietoterapia 1) Garantire introiti che assicurino l optimum del rendimento biologico. 2) Prevenire carenze o sovraccarichi metabolici.

Il tipo di diabete condiziona il tipo di terapia medica: Diabete tipo I in carenza di secrezione insulinica si attua una terapia sostitutiva con insulina Diabete tipo II quando è persistente la secrezione insulinica si attua una terapia con antidiabetici orali

Insulina L'insulina è un ormone proteico prodotto dalle cellule beta del Langherans all'interno del pancreas; è formata da due catene unite da 2 ponti solfuro: catena A di 21 aminoacidi e catena B di 30 aminoacidi. È secreta quando il livello del glucosio ematico è alto ed ha la funzione di ridurre la glicemia mediante l'attivazione di diversi processi metabolici e cellulari.

Insulina L insulina utilizzata in terapia viene classificata in base ai tempi di azione in lenta e rapida. L'insulina glargine (Lantus-Aventis), è un nuovo analogo dell'insulina umana a lunga durata di azione. L effetto collaterale più pericoloso è l ipoglicemia. Viene utilizzata oltre che per il DM1 anche per il DM in gravidanza e quando la terapia orale non sia più sufficiente e nel diabete senile.

Insulina L'insulina è un ormone proteico prodotto dalle cellule beta del Langherans all'interno del pancreas; è formata da due catene unite da 2 ponti solfuro: catena A di 21 aminoacidi e catena B di 30 aminoacidi. È secreta quando il livello del glucosio ematico è alto ed ha la funzione di ridurre la glicemia mediante l'attivazione di diversi processi metabolici e cellulari. L'insulina glargine (Lantus-Aventis, in USA; non disponibile in commercio in Italia) è un nuovo analogo dell'insulina umana a lunga durata di azione,

I farmaci secretagoghi Stimolano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas. Appartengono a questa famiglia: - le sulfoniluree (Sostanza: Tolbutamide, Clorpropamide, Glibenclamide, Gliclazide) - le glinidi. Esistono sulfoniluree di prima (non più usate), seconda e terza generazione. Il rischio principale in corso di terapia è l ipoglicemia. Altri effetti collaterali: iponatriemia, effetto Antabuse, per alcune effetti teratogeni. (Nomi commerciali: Daonil, Gliben, Diamicron, Minidiab, Euglucon 5, Glurenor, Glucoben)

I farmaci secretagoghi Da alcuni anni sono disponibili farmaci (glinidi) che a differenza delle solfaniluree, stimolano la secrezione insulinica in maniera rapida e di breve durata, il che li rende particolarmente indicati per il controllo della glicemia postprandiale. Il primo di questi farmaci (repaglinide), che agisce legandosi ad un recettore della membrana betacellulare che è diverso da quello delle solfaniluree, ma ha una attività simile e cioè stimola la secrezione di insulina.

I farmaci secretagoghi La secrezione insulinica fisiologica, dopo uno stimolo glucidico, consta di una fase rapida e intensa, della durata di pochi minuti e di una fase tardiva, meno intensa ma più prolungata. La perdita della fase precoce caratterizza il diabete di tipo 2 nei primi anni di malattia ed è considerata responsabile, assieme all'insulino-resistenza, dell'iperglicemia postprandiale. Col tempo poi compare e si accentua anche il difetto della fase tardiva che conduce progressivamente, più o meno lentamente, all'insulino-dipendenza.

I farmaci secretagoghi Gli effetti collaterali di questi farmaci, in considerazione del loro meccanismo di azione, sono simili a quelli delle solfaniluree (ipoglicemia ed aumento di peso), ma di minore entità. I farmaci secretagoghi

Biguanidi Sostanza: Fenformina, Metformina Meccanismo d azione: Aumentata sensibilità all insulina di muscoli e fegato; Riduzione della produzione epatica di glucosio. Rischio di ipoglicemia pressoché inesistente

Biguanidi Altri effetti: Miglioramento del profilo lipidico; Contenimento del peso corporeo. Effetto avverso grave (raro): acidosi lattica Questi farmaci in associazione con i secretagoghi permettono un simultaneo miglioramento della sensibilità insulinica e della secrezione insulinica.

Tiazolinedioni (Glitazoni Glitazoni) Sostanze: pioglitazone e il rosiglitazone Meccanismo d azione: Aumentata sensibilità all insulina di muscoli e fegato; Riduzione della produzione epatica di glucosio Aumentano HDL e riducono trigliceridi EC: ritensione idrica con rischio di precipitare o esacerbare insufficienza cardiaca. Al momento in Europa dispensati solo in Ospedale da Medici Specialisti.

Le nuove terapie Le incretine sono ormoni prodotti da alcune cellule dell intestino e immesse in circolo in occasione di un pasto. Le più importanti sono: GLP-1 (Glucagon-like peptide 1) GIP (Glucose-dependent insulinotropic peptide) Meccanismo d azione: Promuovere in modo glucosio dipendente, il rilascio dell insulina da parte delle beta cellule. Il GLP-1 inoltre riduce la secrezione di glucagone da parte delle cellule alfa del pancreas -> effetto incretinico con miglior controllo della glicemia.

Le nuove terapie GLP-1 e GIP sono distrutte rapidamente da un enzima la Dipeptidil peptidasi-iv o DPP4. Nel DM2 sono presenti livelli più bassi di incretine. Negli ultimi anni la ricerca ha rivolto l attenzione al potenziale terapeutico delle incretine attraverso lo studio di analoghi non degradabili del GLP-1 detti incretino mimetici sia degli inibitori del DPP4.

Gli incretino mimetici Analoghi non degradabili del GLP-1 Effetti: Aumentano la secrezione insulinica Diminuiscono la produzione di glucagone Rallentano lo svuotamento gastrico Hanno effetto positivo sulla perdita di peso. Effetto indesiderato: Nausea moderata che tende a scomparire col tempo

Gli inibitori del DPP4 Agiscono inibendo l azione dell enzima DPP4-> Le incretine normalmente prodotte permangono a concentrazioni più elevate e per un periodo più lungo favorendo un miglior compenso glicemico sia post-prandiale che a digiuno con conseguente diminuzione dell HbA1c. Rari effetti collaterali perché la produzione di incretine è proporzionale all assunzione di glucosio. Effetti neutri sul controllo del peso corporeo.

Inibitori dell alfa alfa-glucosidasi Rendono più lento l assorbimento dei carboidrati ingeriti con l alimentazione cui consegue una riduzione dell escursione glicemica post-prandiale. Agiscono deprimendo per inibizione competitiva l'attività di alcuni digestivi, le alfa-glicosidasi, situati sull'orletto a spazzola delle cellule dell'intestino tenue e deputati alla scissione dei carboidrati complessi (disaccaridi e polisaccaridi) in carboidrati semplici (monosaccaridi), che poi vengono assorbiti. La riduzione di tale assorbimento comporta una riduzione della glicemia post-prandiale, che è proporzionale alla quota di carboidrati presenti nella dieta. L'unico farmaco di questa categoria disponibile in Italia è l'acarbose.

Inibitori dell alfa alfa-glucosidasi Ha minor effetto sulla riduzione dell HbA1c per cui raramente sono utilizzati in monoterapia. Il meccanismo d'azione e l'assenza di effetti sistemici consentono l'uso del farmaco anche nel diabete di tipo 1 e in combinazione con tutti gli altri ipoglicemizzanti orali nel diabete di tipo 2, quando è necessario correggere una persistente iperglicemia post-prandiale. Non hanno effetti sul peso corporeo e non danno ipoglicemia. Gli effetti collaterali sono flatulenza e dolori addominali.

Autogestione e autocontrollo In ogni caso questi obiettivi si basano sull educazione del paziente diabetico all autogestione e all autocontrollo glicemico