La peridurale nel dolore postoperatorio
Storia dell analgesia epidurale 1885 J.L. Corning inietta cocaina tra i processi spinosi di un cane; 1901 J.L. Corning descrive per primo lo spazio epidurale; 1901 Sicard e Cathelin somministrano anestetico locale attraverso lo iato sacrale; 1921 Pages esperimenta l analgesia epidurale nell uomo; 1931 Dogliotti propone la tecnica della siringa a perdita di resistenza; 1932 Gutierrez propone la tecnica della goccia pendente; 1945 Tuohy presenta l ago che è a tutt oggi il più usato nel mondo; 1949 Flowers, Hellman e Hingson applicano per la prima volta un blocco epidurale continuo;
Quando è usata L analgesia peridurale può essere usata per tutta la chirurgia che interessa il nostro corpo in una zona che va da una linea che passa circa pochi centimetri sopra i capezzoli fino alla punta dei vostri piedi. È utilizzata per il controllo del dolore postoperatorio, soprattutto nella chirurgia delle estremità (arti inferiori), nella chirurgia addominale, toracica, urologica maggiore e nella chirurgia pelvica.
Posizione paziente Il paziente può essere posto in posizione seduto o in decubito laterale (N.B. nella gravida preferibile il sinistro) Linea di Tuffier che idealmente congiunge le due creste iliache in genere passa tra L4-L5
Lo spazio peridurale È uno spazio virtuale N.B. nel 3% della popolazione il midollo finisce a L1 o sopra, nel 94% tra L1 e L2, mentre nel 3% della popolazione finisce a L3
Identificazione spazio peridurale Si basa sulla sensazione di perdita di resistenza che si percepisce quando l ago epidurale passa da un tessuto a maggiore densità (ligamento giallo) ad uno a minore densità (spazio peridurale) Approccio mediano e paramediano
Spazio peridurale
Ago da peridurale L ago più usato è l ago di Tuohy. Esso possiede una punta arrotondata verso l alto e poco tagliente per ridurre il rischio di puntura durale e facilitare la fuoriuscita del cateterino ed il suo direzionamento. In genere sono graduati in centimetri per permettere la misurazione della profondità raggiunta. Il calibro dell ago varia tra 16 e i 18 gauge.
Il cateterino peridurale Dovrebbe essere sufficientemente soffice da minimizzare il trauma dovuto al passaggio, specie se sfiora le vene peridurali, ma sufficientemente consistente da poter essere facilmente diretto dall operatore nella direzione voluta. In commercio vi sono cateterini radiopachi provvisti di mandrino metallico Vi sono cateterini a punta chiusa che terminano con tre fori laterali disposti in modo elicoidale (meno falsi negativi aspirando, più ampia diffusione) e cateterini a punta aperta con singolo foro terminale
Complicanze precoci Ipotensione Arresto cardiaco Insufficienza respiratoria acuta Iniezione intravascolare (tossicità AL) Iniezione subaracnoidea (DOSE TEST) Rottura del catetere Perforazione della dura Scotoma, diplopia, ipoacusia Danno del midollo spinale e delle radici del nervo Migrazione subaracnoidea del catetere o dei farmaci (Blocco motorio ingravescente)
Complicanze tardive Ascesso epidurale Ematoma epidurale Ematoma intracranico Meningite Cefalea Dislocamento del catetere Flogosi del punto di inserzione del catetere Ritenzione d urina Lombalgia Neuropatie (turbe sensitivo/motorie, temporanee o permanenti)
Cefalea post puntura durale Da 0,2-24% a 76,5% dopo puntura con ago a largo diametro. Di solito si sviluppa dopo 24-48 ore o anche più tardi Si verifica frequentemente nei pazienti giovani e nelle donne in particolare nella gravidanza La perforazione durale ripetuta, la puntura con ago a grosso calibro e in particolare l anestesia spinale accidentale quando si cerca di effettuare un anestesia epidurale sono responsabili della cefalea post puntura durale
Cefalea post puntura durale 2 Di solito occipitofrontale (occipitale 25% frontale 22% occipitofrontale 25%) Cefalea dipendente dalla posizione, che diventa più severa in posizione seduta e in piedi, tossendo o sforzando, con aumento in clinostatismo Associati: dolore alla nuca, rigidità del collo, nausea, vomito, ipersensibilità alla luce, odori e rumori, disturbi auditivi, tinnito, perdita di appetito, depressione e ansia
Cefalea post puntura durale 3 Terapia conservativa non invasiva Le tradizionali misure sintomatiche: riposo a letto, analgesici, sedativi e antiemetici. La maggior parte dei pazienti ha un visibile miglioramento dei sintomi o recupero completo dopo cinque o sette giorni. Nell 80% circa dei pazienti, i sintomi migliorano spontaneamente entro due settimane senza alcun trattamento Terapia invasiva Blood patch
Ematoma peridurale Gravi complicanze dopo anestesie regionali sono <0.1% Danni neurologici lievi e reversibili 1:1.000 Danni neurologici permanenti dopo anestesia epidurale sono 1:11.000 Nessuna differenza legata all esperienza dell operatore Recupero completo se diagnosi e intervento precoci N.B. Danni neurologici permanenti dopo anestesia generale 1:10.000
Ematoma peridurale: I fattori di rischio Relativi al paziente: anomalie spinali, età >70, sesso femminile, anticoagulanti e anamnesi positiva per coagulopatie, rottura di un angioma venoso peridurale. Relativi alle tecniche anestesiologiche: problemi tecnici, punture ripetute, punture traumatiche, catetere e sua rimozione
Ematoma peridurale: Incidenza Incidenza sanguinamenti importanti per anestesia peridurale in pazienti senza fattori di rischio specifico < 1:150.000 casi N.B. il 30-60% è stato osservato dopo la rimozione del catetere e i segni clinici possono manifestarsi anche a giorni di distanza
Prevenzione No catetere peridurale in presenza di malformazioni vascolari vertebrali note No catetere peridurale in presenza di deficit primitivi o secondari (farmacologici) della coagulazione Introduzione e rimozione del catetere peridurale dopo almeno 12 ore dalla somministrazione delle LMWH No rimozione catetere in presenza di alterazioni della coagulazione
Linee guida SIAARTI Aspirina: può non essere sospesa Ticlopidina: sospensione 10-14 giorni prima Clopidogrel: 7 giorni prima FANS: da soli non aumentano il rischio Cox-2 inibitori: non necessitano la sospensione Dicumarolici: stop 4-5 giorni prima dell intervento previo controllo PT/INR Eparina non frazionata: puntura almeno 1 h prima della somministrazione, rimozione catetere: sospensione 2-4 h prima, previa conta piastrinica; LMWH: intervallo 10-12 h dalla somministrazione e ripresa 6-8 h dalla insersezione/rimozione peridurale. Agenti fibrinolitici e trombolitici: evitare blocchi centrali
Posizionamento catetere La punta del catetere dovrebbe essere posizionata in un interspazio che corrisponda con il centro del segmento spinale interessato dal trauma chirurgico. Se il catetere viene posizionato in un segmento distante saranno necessarie dosi più elevate di farmaci per ottenere l effetto desiderato
Posizionamento catetere 2 Chirurgia toracica nei quali l incisione di solito passa attraverso il IV spazio i.c., la punta del catetere dovrebbe essere posizionata a livello T6-T7 Per una sternotomia mediana la punta deve essere a livello T4-T5
Posizionamento catetere 3 Per interventi all addome alto, nei quali l incisione chirurgica passa a livello di T5 e T10 la punta dovrebbe trovarsi a livello di T8- T9. Per interventi all addome basso, ove l incisione coinvolge i metameri di T10 e L1- L2, la punta dovrebbe essere a livello di T12- L1 Per interventi su anca, pelvi e AAII la punta dovrebbe trovarsi a livello di L3-L4 o L4-L5
Perché usarla La chirurgia addominale, in modo particolare in quella dell addome alto, è seguita da cambiamenti significativi negli indici di funzionalità respiratoria e di ossigenazione arteriosa e alta incidenza di infezioni della parete toracica. Se paragonati ai pazienti che ricevono analgesia convenzionale con narcotici, i pazienti con analgesia peridurale mantengono una più normale pao2 e una più bassa incidenza di infezioni della parete toracica. Inoltre hanno una migliore CVF e CFR e picco di flusso espiratorio. I pazienti ad alto rischio (es. obesi) hanno una ridotta incidenza di complicazioni respiratorie (insufficienza e infezioni).
Perché usarla 2 La chirurgia è associata a elementi di stress cardiovascolare perioperatorio con significativa incidenza di ischemia miocardica, aritmia e IMA nei pazienti a rischio. Il miglior controllo del dolore e forse altri fattori, associati con l uso di analgesia peridurale esitano in significativi miglioramenti nell incidenza di complicazioni cardiologiche nel perioperatorio
Perché usarla 3 Nella chirurgia c è una risposta ipercoagulativa che pare essere attenuata dagli AL per via epidurale. L utilizzo della peridurale comporta una riduzione dell incidenza di TVP e coagulazione di innesti.
Perché usarla 4 Nel perioperatorio il blocco epidurale continuo da T5 ai segmenti sacrali, dopo interventi chirurgici nell addome basso, riduce marcatamente la risposta immunoendocrina e metabolica postoperatoria alla chirurgia. Nel confronto con i paziente trattati con narcotici nel postoperatorio si evidenzia una riduzione dei livelli di ormoni catabolicamente attivi ipofisari e surrenalici, inoltre vengono minimizzate le variazioni della glicemia.
Perché usarla 5 Nella chirurgia dell addome alto l analgesia epidurale durante il postoperatorio ha meno effetti su la risposta al danno tissutale di quelli dopo addome basso e AAII. Probabilmente perché il nervo vago e i nervi frenici non vengono bloccati.
Quando è usata l analgesia peridurale Il paziente sarà controllato a cadenze determinate dal personale infermieristico Non dovrà assolutamente scendere dal letto senza la presenza di un infermiere Potrebbe avvertire nausea, prurito, difficoltà ad urinare Potrebbe accusare lieve debolezza o formicolio in una delle sue gambe Potrebbe accusare sonnolenza. Se questi eventi si dovessero presentare in corso di analgesia peridurale, il paziente dovrà segnalare immediatamente al personale in quanto possono essere trattati efficacemente e rapidamente senza dover rinunciare ai benefici di una analgesia peridurale.