La Neuro-Ortopedia saperne di più In seguito ad evento cerebrovascolare si sviluppano alterazioni cliniche e fisiopatologiche responsabili della comparsa di disabilità secondaria a tre principali elementi: la paralisi muscolare (ad esempio il ridotto reclutamento volontario delle unità motorie), le modificazioni delle componenti visco-elastiche dei tessuti molli con accorciamenti muscolari, retrazioni tendinee e limitazioni articolari e l iperattività muscolare con ridotta capacità a rilassare la muscolatura. La chirurgia funzionale ortopedica riveste un ruolo fondamentale nel trattamento della spasticità e delle sue complicanze, in quanto operando a livello muscolo-tendineo non può non modificare il governo dei riflessi miotattico diretto ed inverso, intervenendo direttamente sul controllo della postura e sulla regolazione del gesto. Gli obiettivi della chirurgia funzionale vengono distinti in: ) goal a breve termine (migliorare la motilità del segmento interessato ed incrementare un rom attivo e/o passivo; risolvere o attenuare alcune deviazioni articolari durante il cammino o a riposo; favorire il nursing; ridurre il dolore) ) obbiettivi specifici o a medio termine (ridurre o eliminare l utilizzo di ausili ed ortesi durante la deambulazione; incrementare l autonomia del paziente nell esecuzione delle attività di vita quotidiana; ottenere posture più confortevoli) Dati gli obiettivi a breve termine si può facilmente dedurre come vi sia una chirurgia orientata a migliorare la funzione ed una chirurgia che interviene sulle complicanze da non uso che interferiscono con le posture, il nursing e l igiene. Si può pertanto distinguere: a) un trattamento chirurgico finalizzato a migliorare l aspetto funzionale degli arti caratteristica di pazienti che hanno recuperato una funzione motoria e nei quali la chirurgia mira al recupero o al miglioramento delle attività. Infatti la chirurgia ortopedica funzionale non riguarda solo la correzione di un difetto o di una deformità, ma ogni attività funzionale che il soggetto può esprimere attraverso un utilizzo più appropriato di quel segmento, di quell apparato o di quel sistema. b) un trattamento chirurgico il cui scopo è di trattare le contratture fisse, caratteristica dei soggetti più gravi con che non hanno conservato o recuperato la funzione motoria. In questo caso l obiettivo chirurgico è esclusivamente igienico-posturale (correggere i problemi igienici, risolvere le ulcere da pressione, migliorare la posizione dell arto) (Esquenazi, 004). La chirurgia funzionale rappresenta una modalità di trattamento delle deformità secondarie a danno cerebrovascolare nelle situazioni in cui: ) il danno neurologico sia stabilizzato; ) la scelta di altri interventi meno cruenti (come l utilizzo di ortesi, blocchi neuromuscolari con tossina botulina) non siano indicati o non siano stati efficaci al fine di ottenere un risultato definitivo e non temporaneo, finalizzato ad esempio a migliorare il controllo della stazione eretta o la capacità deambulatoria. L intervento di chirurgia funzionale e prima ancora, la sua indicazione, devono essere il risultato di un programma nell ambito di un progetto riabilitativo ben definito da parte di un team competente
al cui interno troviamo il medico fisiatra, il chirurgo neuro-ortopedico, il fisioterapista, il paziente ed i suoi familiari. Tale progetto prevede una serie di valutazioni cliniche e strumentali finalizzate a: ) definire i livelli di menomazione e alterazioni delle attività deambulatoria del paziente; ) individuare le cause responsabili di una determinata deviazione determinandone la conseguente disabilità; 3) formulare un ipotesi di possibile chirurgia funzionale che dovrà essere confrontata e definita con lo specialista chirurgico ed infine proposta e decisa insieme con il paziente ed i familiari. Le diverse figure del team in gioco sono chiamate a contribuire, con i rispettivi ruoli e competenze, a definire un programma riabilitativo e ricercare le indicazioni, modalità e possibili risultati dell intervento di chirurgia funzionale. Al fine di raggiungere una corretta scelta del tipo di intervento di chirurgia funzionale è necessario: ) l esame clinico del paziente sia in stazione eretta sia durante la deambulazione, con lo scopo di riconoscere la presenza di deformità articolari; ) l esecuzione di elettromiografia dinamica multicanale al fine di identificare i muscoli target responsabili della deformazione; 3) l analisi computerizzata del cammino (gait analysis). In particolare nella letteratura scientifica corrente è stato ampiamente dimostrato che la gait analysis e l elettromiografia dinamica rappresentano il gold standard non solo per il planning pre-operatorio ma anche come strumenti di misura del risultato dopo intervento di chirurgia funzionale (Patrick 007; Wren 0). Le opzioni chirurgiche sono molteplici e caratterizzate da : allungamento mioentesico e tendineo (il muscolo rimane spastico ma aumenta la sua lunghezza; l obiettivo è corregge la retrazione muscolare e diminuisce l effetto deformante sull osso), trasposizione del tendine (finalizzato all indebolimento dell agonista, al rinforzo dell antagonista e a stabilizzare l articolazione), tenotomia, tenodesi, iponeurotizzazione, neurotomie. I possibili eventi avversi (quali l insufficienza muscolare iatrogeno, lo stiramento del fascio vascolo-nervoso, la perdita della sensibilità, le piaghe da decubito e gli incidenti anestesiologici) sono rari e in una recente revisione della letteratura sugli effetti della chirurgia funzionale del trattamento del piede equino varo dell adulto secondario a stroke o trauma cranico gli autori hanno dimostrato essere una metodica sicura, con risultati permanenti e in grado di migliorare a lungo termine la capacità deambulatoria e ridurre la necessità di utilizzo dell ortesi (Gerbert, 0). Il trattamento riabilitativo postoperatorio varia a seconda del tipo di intervento chirurgico sia in termini di immobilizzazione del segmento operato (da un semplice bendaggio, a un ortesi a un apparecchio gessato) sia in termini di concessione del carico sin dal primo giorno post-operatorio in caso di chirurgia dell arto inferiore o di precoce mobilizzazione passiva in caso di chirurgia dell arto superiore. (Keenan 994) Un trattamento riabilitativo immediato e specifico risulta essere fondamentale per: - prevenire retrazioni e aderenze della cicatrice chirurgica; - il recupero articolare progressivo, (range di movimento passivo), curando in particolare la lunghezza dei muscoli spastici; - equilibrare l attività motoria riducendo la spasticità nei distretti prevalenti e potenziando quella dei loro antagonisti; - il rinforzo dei gruppi muscolari deficitari o sottoposti a transfer tendinei; - la ricerca della funzionalità del gesto.
Presso l Ospedale Privato Accreditato Sol et Salus è presente dal 006 un Team dedicato al Trattamento della Spasticità formato dal chirurgo neuro ortopedico, Dott. Paolo Zerbinati, dal Fisiatra, Dott.ssa Maria Longhi, dal Fisioterapista, Dott. Davide Mazzoli e dall Ing. iomedico Dott. Paolo Prati. All interno del Laboratorio di Analisi del Movimento e iomeccanica dell Ospedale Sol et Salus vengono valutati clinicamente e con tecnologie biomediche avanzate (elettromiografia dinamica e gait analysis) i pazienti candidati alla chirurgia funzionale di arto superiore e inferiore ed in seguito in base ai dati ottenuti viene concordato lo specifico intervento chirurgico tra le varie figure professionali del team. I pazienti possono inoltre usufruire di controlli nel tempo per il monitoraggio del risultato chirurgico sia di tipo clinico-strumentale presso il Laboratorio di Analisi del Movimento e iomeccanica dell Ospedale Sol et Salus, sia di tipo chirurgico da parte del Dott.Zerbinati, presente come consulente all interno della Struttura. La chirurgia funzionale nel trattamento della spasticità è attualmente considerata una metodica valida, sicura ed efficace per la correzione di deformità secondarie ad evento cerebrovascolare. Data la complessità dei quadri clinici e cognitivi dei pazienti è fondamentale un attento studio preoperatorio al fine di identificare lo specifico intervento chirurgico e gli obiettivi, che non può non far riferimento a figure professionali specializzate e ad una strumentazione di valutazione all avanguardia.
Esempi pre-post trattamento Paziente trattato per grave piede equino varo supinato A Cinematica delle Caviglia sul piano sagittale durante la fase oscillante Cinematica delle Caviglia sul piano sagittale Pre post trattamento al contatto iniziale e in appoggio intermedio A
Paziente trattato per piede equino varo supinato e stiff knee al ginocchio