MODULO 3 TERAPIA DEL DISTURBO DEPRESSIVO Donatella Alesso Alfonsino Garrone
Terapia del disturbo depressivo 2 La medicalizzazione dell infelicità è un fenomeno estremamente diffuso Ciononostante la depressione può essere una malattia fortemente invalidante e pericolosa
Un po di date della psicofarmacologia IMAO 1950 3 NORADRENALINA 1964 SEROTONINA 1969 DOPAMINA 1975 SSRI 1980 NARI 1980 AGOMELATINA 2010
Ma per il MMG la prima domanda è: quando trattare? 4 Quando si presenta una condizione psicopatologica che indebolisce gravemente le attività di base dell essere umano, quali: energia per l attività desiderio sessuale sonno appetito capacità di affrontare la vita e di gioire capacità di mantenere relazioni sociali
Quali criteri di scelta dobbiamo considerare per la prescrizione? 5 Esistono oggi sufficienti informazioni per permettere di scegliere, tra i diversi antidepressivi disponibili sul mercato, il più adatto al singolo paziente
Nella scelta si devono considerare: 1. l anamnesi farmacologica (un farmaco che ha ottenuto risultati soddisfacenti in passato è da prendere in considerazione, a meno che non siano nel frattempo intervenute controindicazioni); 6 2. l efficacia antidepressiva (sia i triciclici che gli SSRI mostrano una efficacia equivalente sul piano clinico) 3. gli effetti indesiderati (tenuto conto della sostanziale equivalenza dell azione tra gli antidepressivi di documentata efficacia, la scelta del composto va effettuata sulla base dei potenziali effetti indesiderati indotti dai diversi farmaci)
Quali sono i limiti della terapia farmacologica antidepressiva? 7 30% non responder Latenza d azione Effetti collaterali
Sono importantissimi i tempi di trattamento 8 Nella fase acuta, la remissione dei sintomi viene ottenuta, nel 70% dei casi, tra la quarta e la quinta settimana di trattamento, dopo che si è registrata la attenuazione dei sintomi (risposta). Nella fase di proseguimento il trattamento deve essere almeno protratto dai tre ai sei mesi allo scopo di evitare la comparsa di ricadute. La fase di mantenimento (più mesi) ha lo scopo di prevenire le recidive, che nei tre anni successivi al primo episodio, sono del 50%, del secondo episodio del 70%, del terzo episodio dell 80% e del quarto episodio del 90%. La SOSPENSIONE deve essere graduale, in genere del 25% del dosaggio terapeutico ogni 15 giorni.
Possiamo concordare che l antidepressivo ideale dovrebbe: 9 Presentare efficacia antidepressiva Presentare assenza di tossicità da sovradosaggio Presentare assenza di effetti collaterali a dosi terapeutiche (evita complicanze, aumenta la compliance) Presentare assenza di interazioni farmacologiche
Tra gli A.D. a disposizione possiamo considerare 10 Farmaci di 1 linea: SSRI SNRI Farmaci di 2 linea: Antagonisti alfa 2 NRI (inib.ricap.noradrenalina) TCA (triciclici) SARI(inib.ricap./ antagon.serotonina) NaSSA (mirtazepina) Benzamidi sostituite (amisulpiride) IMAO Terapie integrative Ipnotici-litio-BZ-DPA (agonisti parziali dopamina) - agonisti parziali serotonina 1A - ormoni tiroidei - terapia elettroconvulsivante
Effetti collaterali a dosi terapeutiche 11 Triciclici: disturbi neuropsichici: alterazioni cardiache ansia, irritabilità (Fluoxetina) attività anticolinergica (stipsi, secchezza fauci, ritenzione urinaria, visione confusa) disturbi sessuali ipotensione sedazione spiccata irritabilità alterazioni cognitive incremento ponderale (Paroxetina) Altri farmaci antidepressivi: NaSSA: Mirtazapina (sonnolenza ed aumento di peso) NaRI: Reboxetina (ritenzione urinaria, insonnia, agitazione) Amisulpiride Galattorrea, ginecomastia SSRI: disturbi gastro-intestinali (transitori, di modesta Alterazioni sessuali entità, correlati al dosaggio) Disturbi extrapiramidali (specie nell anziano) disturbi sessuali, ritardo eiaculazione (riduzione dosaggio o passaggio ad altro farmaco)
Altro punto da considerare per la scelta della molecola... 12 Eventuali interazioni farmacologiche: Triciclici ridotta tolleranza all alcool maggior tossicità di fans e asa ridotta attività di anticonvulsivanti ridotta attività di estrogeni SSRI interazioni con isoenzimi del citocromo p450: interferenza con beta-bloccanti, antiaritmici interferenza con benzodiazepine interferenza con warfarin
e la necessità o meno di azione ansiolitica 13 Triciclici: Presentano dosaggi differenti per azione antidepressiva e ansiolitica ( a bassi dosaggi corrisponde azione ansiolitica, a dosaggi crescenti azione antidepressiva) SSRI, NaRI, NaSSA: Presentano azione ansiolitica agli stessi dosaggi dell azione antidepressiva.
Peculiarità di alcuni SSRI 14 Sicurezza d impiego: Iniziale maggior risposta di sedazione: bassa interazione citocromi, rara Fluvoxamina sindrome sospensione, minori sintomi gastoentrici (Citalopram) Elevata azione ansiolitica intrinseca: Sertralina e citalopram Buona efficacia negli attacchi di panico: Paroxetina, Fluvoxamina Iniziale maggior risposta di attivazione: Fluoxetina
SSRI: vantaggi e svantaggi 15 Vantaggi: Elevato indice terapeutico Sicurezza in caso di sovradosaggio Bassa interazione farmacocinetica Efficacia antidepressiva Efficacia ansiolitica pari a quella antidepressiva Facilità di assunzione Monosomministrazione (tranne fluvoxamina)
SSRI: vantaggi e svantaggi 16 Svantaggi: Efficacia nel 50-60% dei soggetti trattati (modificare la molecola) Rischio di sindrome da sospensione: > per Paroxetina e Fluvoxamina, < per Citalopram, Sertralina, Fluoxetina e escitalopram
e comunque si definisce migliorato 17 un soggetto che alla fine della terapia mostri una riduzione pari al 50% della sintomatologia iniziale, indipendentemente dal farmaco scelto
infine, quando dobbiamo inviare un soggetto depresso dallo specialista? 18 Nei casi di: sospetto di rischio di suicidio concomitante e complessa patologia internistica depressione complicata da deliri e allucinazioni insuccesso di un ciclo di terapia antidepressiva adeguato
NEUROPSICOFARMACI A BREVETTO SCADUTO: PROBLEMA IRRISOLTO Brand o generico?
Switching from Brand-Name to Generic Psychotropic Medication: a literature review (J.E.Desmarais, L.Beauclair & H.C.Margolese) 20 L articolo * evidenzia che: i generici non sempre portano i previsti risparmi monetari e possono anche sollevare problemi di conformità anche se la revisione è limitata da bias di pubblicazioni e eterogenicità degli studi in letteratura, crediamo ci sia abbastanza preoccupazione da consigliare un attento monitoraggio durante il passaggio da brand a generico *CNS Neuroscience & Therapeutics 00 (2010) 1-11
e riporta la seguente tabella sulle problematiche inerenti l utilizzo dei farmaci generici antidepressivi
Un altro lavoro ha confrontato paroxetina mesilato e cloridrato non trovandole sovrapponibili
Mentre nell anno precedente su J.C.PSYCHIATRY è stato pubblicato un lavoro di paragone dei PK di venlafaxina RP brand e generica
quindi 24 ci pare possibile affermare che brand e generico non sono lo stesso farmaco pur essendo bioequivalenti
inoltre 25 non è automaticamente garantita la bioequivalenza tra generico e generico
in più 26 la sostituzione tra farmaci implica aspetti: emozionali (come il vissuto del paziente, l effetto nocebo, l aderenza alla terapia) biologici relazionali
e la risposta terapeutica è sempre in relazione 27 Sia ad aspetti farmacodinamici e farmacocinetici Sia ad aspetti individuali come precedenti esperienze, stato emozionale, motivazione, temperamento, atteggiamento verso il farmaco Sia ambientali come cultura, livello di istruzione, informazione recepita dal soggetto
Ed in effetti già nel 1997 su Menaged Care R.R.Abood asseriva che: 28 pianificazioni sanitarie e medici hanno tutto il diritto di abbassare la spesa farmaceutica a patto che non siano danneggiati i pazienti
Brand o Generico? 29 Per cui è consigliato non consentire la sostituzione del farmaco prescritto (sia esso generico o brend) per tutta la durata del trattamento