Uso appropriato dei farmaci nelle case residenza per anziani: indicazioni, razionale di sicurezza, raccomandazioni

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1 Uso appropriato dei farmaci nelle case residenza per anziani: indicazioni, razionale di sicurezza, raccomandazioni Bologna, 4 Febbraio 2017

2 L audit sull impiego dei farmaci nelle Case Residenza per Anziani ha evidenziato alcune criticità, riguardanti in particolare il largo utilizzo di: Inibitori pompa protonica (PPI) Antidepressivi (AD) Antipsicotici (AP) 48% di pazienti 48% di pazienti 36% di pazienti Ansiolitici o Benzodiazepine (BDZ) 25% di pazienti

3 Polifarmacoterapie (appropriate?)

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6 Polifarmacoterapie (appropriate?) probabilità di reazioni avverse

7 Polifarmacoterapie (appropriate?) probabilità di reazioni avverse Rinforzare l approccio deprescrittivo?

8 Riconciliazione farmacologica!

9 Inibitori Pompa Protonica (PPI) Indicazioni Prevenzione delle complicanze esofagogastro-duodenali associate al trattamento cronico con FANS. Trattamento della malattia peptica e malattia da reflusso. Il trattamento con PPI è a carico del SSN nelle condizioni cliniche previste dalle Note AIFA 1 e 48.

10 . NOTA 1: Prevenzione delle complicanze gravi del tratto gastrointestinale superiore: PPI trattamento cronico con farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS, ASA) terapia antiaggregante con ASA a basse dosi PURCHÉ SUSSISTA UNA DELLE SEGUENTI CONDIZIONI DI RISCHIO: storia di pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica non guarita con terapia eradicante concomitante terapia con anticoagulanti o cortisonici età avanzata (65-75 aa.)

11 . NOTA 48: Durata di trattamento: 4 settimane (occasionalmente 6 settimane): PPI ulcera duodenale o gastrica positive per Helicobacter Pylori ulcera duodenale o gastrica Hp-negativa (primo episodio) malattia da reflusso gastroesofageo (primo episodio) Durata di trattamento prolungata, da rivalutare dopo un anno: sindrome di Zollinger-Ellison ulcera duodenale o gastrica recidivante malattia da reflusso gastroesofageo recidivante

12 Razionale di sicurezza Rischi nell immediato: Interazioni con assorbimento ed eliminazione di altri farmaci (diminuzione l-tiroxina, bifosfonati, ferro; aumento digossina). Rischi a medio termine: Infezioni (polmonite e clostridiumdifficile) Alterazioni del microbioma intestinale Rischi a lungo termine: Fratture (dose e durata dipendenti) Eventi cardiovascolari Malattie renali acute e croniche Ipomagnesemia Demenza PPI

13 PPI. CRITERI STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) Evitare prescrizioni potenzialmente inappropriate nell anziano con: -Aspirina con storia clinica di ulcera peptica -FANS e antiaggreganti -FANS, non COX-2 selettivi, con storia clinica di ulcera peptica o sanguinamento gastrointestinale -FANS e corticosteroidi senza PPI - PPI per ulcera peptica non complicata o esofagite peptica erosiva a dosaggio terapeutico pieno per > 8 settimane

14 PPI. CRITERI START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) E consigliata la prescrizione in presenza di: - malattia da reflusso gastro-esofageo grave - stenosi peptica che richiede la dilatazione

15 PPI Attenzione ad una corretta alimentazione I PPI non vanno somministrati in associazione con soli corticosteroidi L uso routinario dei PPI in pazienti che assumono eparine e anticoagulanti orali (TAO e NAO) non è raccomandato (al di fuori delle indicazioni delle Note 1 e 48)

16 Antidepressivi (AD) Indicazioni Solo per disturbi depressivi medio gravi. Prima di intraprendere un trattamento con AD in anziani istituzionalizzati, realizzare interventi non farmacologici. Se la flessione dell umore è persistente e medio-grave, associare al trattamento con AD interventi psico-sociali non farmacologici.

17 Si stima che la depressione medio-grave colpisca il 15% della popolazione anziana. AD MA purtroppo vi sono scarse evidenze scientifiche sull efficacia dei trattamenti farmacologici e psicologici nel prevenire le ricadute depressive negli anziani «questa reviewnon può essere utilizzata per raccomandazioni rigorose sul trattamento ottimale a lungo termine della depressione negli anziani, a causa del numero limitato e delle piccole dimensioni degli studi. Sono necessarie altre indagini per chiarire i possibili benefici SOLO SU ANZIANI, E SOPRATTUTTO GRANDI ANZIANI CON COMORBIDITA.» Wilkinson P, Izmeth Z. Continuationand and Maintenance Treatmentsfor Depressionin in Older People CochraneDatabase Syst. Rev. 2016, 9, CD

18 CLASSI DI AD INIBITORI DELLA RICAPTAZIONE SEROTONINA (SSRI) INIBITORI DELLA RICAPTAZIONE SEROTONINA E NORADRENALINA (SNRI) TRICICLICI (TCA) ALTRI Composti principali Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram Venlafaxina, Duloxetina AD Clomipramina,Imipramina, Amitriptilina, Desipramina, Trazodone, Mirtazapina, Mianserina,. AD di prima scelta: SSRI ma

19 Razionale di sicurezza (I) AD Citalopramo Sertralina hanno un minor potenziale per interazioni farmacologiche e quindi sono da preferire in pazienti con comorbidità internistiche croniche. Fluoxetina, Fluvoxaminae Paroxetina hanno un maggior potenziale di interazioni farmacologiche ed effetti collaterali. Paroxetina presenta una maggior incidenza di sintomi da sospensione. Tutti SSRI presentano rischio di sanguinamento gastrointestinale, soprattutto se paziente assume FANS/anticoagulanti/ASA

20 Razionale di sicurezza (II) AD Non associare due o più AD: l efficacia di solito non aumenta, il rischio di reazioni avverse sì Cautela con TCA per rischio di reazioni avverse Consultare psichiatra! Mirtazapina: utile se prevalgono insonnia e ansietà, ma può dare aumento di peso e sedazione.

21 TERAPIA CRONICA CON FANS. WARFARIN O EPARINA AC.ACETILSALICILICO TRIPTANI IMAO tipo B (es. Selegilina e Rasagilina) AD RACCOMANDATI Non prescrivere di norma SSRI. Se non si riescono a individuare alternative valide, associate al SSRI un gastroprotettore(es., PPI). Consigliati: Mianserina o Mirtazapina o Trazodone Non prescrivere di norma SSRI. Consigliati: Mirtazapina (con Warfarin possibile lieve aumento INR) Usare SSRI con cautela. Se non si riescono a individuare alternative valide, associate al SSRI un gastroprotettore Consigliati: Mianserina o Mirtazapina o Trazodone Non prescrivere SSRI. Consigliati: Mirtazapina o Trazodone o Mianserina Non prescrivere di norma SSRI. Consigliati: Mirtazapina o Trazodone o Mianserina

22 AD. CRITERI STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) Evitare prescrizioni potenzialmente inappropriate nell anziano con: - TCA con demenza, glaucoma ad angolo chiuso, anomalie della conduzione cardiaca, prostatismo o precedente storia di ritenzione urinaria. - TCA come trattamento di prima linea. - SSRI con concomitante o recente significativa iponatriemia (Na <130 mmol/l)

23 . CRITERI START (Screening Tool to Alert to Right Treatment) E consigliata la prescrizione di: AD - Un AD NON-TCA in presenza di importanti sintomi depressivi persistenti. - Un SSRI (o SNRI o pregabalin, se SSRI controindicato) per ansia grave e persistente.

24 Privilegiare la mono-assunzione (preferibilmente serale tranne che per Fluoxetina) Controllare regolarmente l insorgenza di effetti collaterali e le interazioni con farmaci/disturbi. AD Dopo circa 6 mesi di stabilizzazione clinica, provare riduzione fino a sospensione, nell arco di 1-2 mesi. Se il tentativo fallisce, riprovare dopoqualche mese. Se l AD rimane per più di due anni, coinvolgere oltre al paziente anche i familiari nella decisione sul mantenimento.

25 AD Antidepressivi triciclici (TCA):da soli o ancor peggio in associazione sono controindicati nell anziano. Se il paziente li ha assunti precedentemente, considerarli solo se SSRI e altre alternative hanno fallito. Consultare psichiatra! Trazodone Trazodone: nell anziano mg al giorno possono essere già dosaggio pieno. Non indicazioni consolidate su impiego delle varie formulazioni.

26 AD Se si sospende un antidepressivo per inefficacia e/o effetti collaterali: in caso di inefficacia:la sospensione e la sostituzione con un altro composto può essere fatta istantaneamente. Scegliere un altro SSRI. in caso di efficacia con comparsa di effetti collaterali: sospendere gradualmente nel corso di un paio di settimane dopo l inizio del secondo AD. Valutare se prescrivere un altro SSRI o un composto diverso.

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28 Antipsicotici (AP) Indicazioni Psicosi Stati di agitazione, confusione, aggressività e altri gravi disturbi ideativi e comportamentali In presenza di questi sintomi, prima di trattare con AP: escludere la presenza di dolore e/o situazioni cliniche sub- acute. Ricorrere a misure ambientali e a tecniche relazionali.

29 CLASSI DI AP SOSTANZE AP PRIMA GENERAZIONE (FGA) SECONDA GENERAZIONE (SGA) Aloperidolo, Promazina, Clorpromazina, Clotiapina, Clopentixolo,. Risperidone, Olanzapina, Quetiapina, Paliperidone, Aripiprazolo, Clozapina, Amisulpride, La scelta dipende dalla tipologia di problemi comportamentali e dalle comorbiditàe interazioni con altri farmaci prescritti

30 PRESCRIZIONE AP-SGA SOLO con Piano Terapeutico a validità 2 mesi del Centro Disturbi Cognitivi AP

31 Razionale di sicurezza AP Ricordare il rischio di accumulo con il passar dei giorni: il farmaco potrebbe agire in ritardo, tutto in una volta, causando sintomi di sovradosagggio/ intossicazione Se altre strategie hanno fallito e si intraprende terapia AP per disturbi neuropsichiatrici da demenza, si raccomanda di tentare la sospensione a intervalli regolari. Interventi per discontinuare gli AP dovrebbero far parte della pratica clinica di routine nelle strutture per anziani.

32 . AP CRITERI STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions) Evitare prescrizioni potenzialmente inappropriate nell anziano con: Antipsicotici con marcati effetti anticolinergici o antimuscarinici (clorpromazina, clozapina, flupentixolo, flufenazina, promazina, clopentixolo) in pazienti con prostatismo o ritenzione urinaria. Antipsicotici diversi da quetiapina o clozapina in pazienti con parkinsonismo. Anticolinergici/antimuscarinici (triesifenidile, biperidene) per il trattamento di effetti collaterali extra-piramidali in pazienti con delirium o demenza. Antipsicotici in pazienti con sintomi comportamentali di demenza, a meno che i sintomi siano gravi e altri trattamenti non-farmacologici abbiano fallito (aumento del rischio di ictus).

33 AP CRITERI STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions). Evitare prescrizioni potenzialmente inappropriate nell anziano con: Antipsicotici utilizzati come ipnotici, (es. promazina), a meno che i disturbi del sonno non siano espressione di psicosi o demenza. Inibitori dell'acetilcolinesterasi (es. donepezil e rivastigmina) in pazienti con bradicardia persistente (<60 battiti/min.), blocco cardiaco, o ricorrente sincope per causa ignota, o in trattamento concomitante con farmaci che riducono la frequenza cardiaca come beta-bloccanti, digossina, verapamil, diltiazem. Fenotiazine come trattamento farmacologico di prima linea, dal momento che sono disponibili alternative più sicure/efficaci.

34 AP Dati i rischi dei trattamenti con AP negli anziani, in caso di agitazione, aggressività, confusione e/o gravi disturbi ideativi: ricorrere in prima istanza a misure ambientali e tecniche di tranquillizzazione/contenimento basate su approccio relazionale.

35 AP Evitare associazioni tra più AP: è preferibile utilizzare un unico AP a dosaggio più alto. Associare AP di 1 e 2 generazione appare particolarmente inappropriato. In caso di assunzione prolungata, soprattutto a dosaggi medio-alti, è necessario monitorare quotidianamente l evoluzione del quadro clinico, tentare periodicamente la sospensione, e ridurre/ sospendere ai primi segni di sovraccarico.

36 Ansiolitici (BDZ) Indicazioni Casi di ansia e/o insonnia non trattabili con tecniche relazionali/psicologiche o misure ambientali.

37 Razionale di sicurezza BDZ Evitare soprattutto BDZ a lunga durata d azione per il maggior rischio di accumulo e BDZ a emivita ultrabreveper il maggior rischio di effetti paradossi, quali agitazione e confusione. Come per gli antipsicotici, ricordare sempre il rischio di accumulo con il passar dei giorni: il farmaco potrebbe agire in ritardo, tutto in una volta, passando direttamente dall inefficacia all intossicazione (ipersedazione, rallentamento motorio, insufficienza cardio-respiratoria, etc). In caso di assunzione prolungata, è necessario monitorare quotidianamente l evoluzione del quadro clinico, e ridurre o sospendere l ansiolitico ai primi segni di sovraccarico.

38 BDZ CRITERI STOPP (Screening Tool of Older Person's Prescriptions). Evitare prescrizioni potenzialmente inappropriate nell anziano con: Benzodiazepine per trattamenti di durata 4 settimane (nessuna indicazione per un trattamento di più lunga durata, rischio di prolungata sedazione, confusione, disturbi dell'equilibrio, cadute, etc.). Tutte le benzodiazepine devono essere sospese gradualmente se prese per più di 4 settimane, in quanto vi è il rischio di provocare un sindrome da astinenza da benzodiazepine.

39 BDZ Ricorrere alle BDZ il meno possibile, saltuariamente o per brevi periodi di tempo, per evitare dipendenza, assuefazione, rischi di cadute/fratture e ipersedazione diurna. Non usare associazioni di BDZ: l efficacia non aumenta, il rischio di effetti collaterali sì!

40 COME GESTIRE INSONNIA E ALTRI DISTURBI DEL SONNO NEGLI ANZIANI CON DEMENZA SULLA BASE DELLE CONOSCENZE DISPONIBILI, SI RACCOMANDA DI: Assenza di evidenze! 1.Cercare di prevenire disturbi del sonno, coinvolgendo l anziano in attività personalizzate. 2. Ricorrere a tecniche relazionali/psicologiche di tranquillizzazione/ contenimento SOLO SE QUESTI INTERVENTI NON PRODUCONO UN RISULTATO EFFICACE, O NON SONO ATTUABILI: 3. Trazodone a basse dosi ( mg) SE NON RISULTA EFFICACE, UNO DEI SEGUENTI: 4. Promazina, o Zolpidem, o BDZ (se il paziente le assume da anni tollerandole bene) CERCARE DI EVITARE ASSOCIAZIONI: ricorrervi solo in caso di estrema necessità!

41 E ORA QUALCHE CASO CLINICO! Grazie per l attenzione!