Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Il diabete mellito nell anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) 17-18 maggio 2007 9 crediti per medici e infermieri IL PIEDE DIABETICO NELL ANZIANO Il punto di vista del podologo Di Palma Michele Podologo
Definizione In un paziente diabetico (solitamente insulino dipendente) si parla di Piede Diabetico quando insorgono problematiche vascolari e/o neurologiche a livello degli arti inferiori tali da compromettere il naturale trofismo e la normale funzionalità del piede. La più grossa complicanza del Piede Diabetico è la presenza di una o più ulcere che possono infettarsi e portare all amputazione.
Incidenza e statistiche Il 15% dei diabetici andrà incontro nella vita a un ulcera del piede. Il 50% circa di tutte le amputazioni maggiori riguardano i diabetici. L 84% delle amputazioni a carico di pazienti diabetici ha come causa un ulcera del piede aggravatasi nel tempo.
Classificazione Piede ischemico (o arteriopatico) Piede neuropatico Piede di Charcot Piede neuroischemico
IL PIEDE ISCHEMICO
Il piede ischemico Arteriopatia ostruttiva periferica (AOP)
Il piede ischemico A differenza della popolazione non diabetica: Più frequente Precoce A progressione rapida Entrambi i sessi Entrambe le gambe Prevalentemente arterie sotto il ginocchio Spesso assente la claudicatio
Il piede ischemico Cosa fare se si sospetta un piede ischemico in un paziente diabetico: Valutare la presenza dei polsi periferici Ossimetria transcutanea EcoDoppler Arteriografia
Il piede ischemico Principale complicanza del piede ischemico: l ulcera
In presenza di AOP (Arteriopatia Occlusiva Periferica) Procedere con Rivascolarizzazione se: Presenza di ulcera o gangrena Dolore a riposo Claudicatio < 50 m. Se non sono presenti tali sintomi si preferisce procedere con: Terapia farmacologica Il piede ischemico Miglioramento stile di vita (fumo, attività fisica, ecc.) Monitoraggio costante della situazione
Il piede ischemico Complicanze da Rivascolarizzazione (su circa 1000 pazienti) 1 morte improvvisa 2 infarti cardiaci e 2 casi di angina 1 aritmia cardiaca, 1 dolore toracico 1 scompenso cardiaco 1 insufficienza renale acuta 8 pseudoaneurismi in loco 10 trombosi periferiche 2 emboli colesterinici
IL PIEDE NEUROPATICO
Il piede neuropatico Caratterizzato da una degenerazione nervosa che può colpire una o più delle seguenti fibre: Nervi sensitivi (neuropatia sensitiva) Nervi motori (neuropatia motoria) Nervi vegetativi (neuropatia autonomica)
Il piede neuropatico Neuropatia sensitiva: Parziale o totale insensibilità a: Dolore Calore Pressione Vibrazione
Il piede neuropatico Principali manifestazioni: Lesioni da corpo estraneo nella calzatura (sassolino, ecc.) Ustioni (camino, borsa acqua calda, ecc.) Lesioni a piedi nudi (in spiaggia, ecc.) Calzature strette (anche di un paio di num.) Ipercarichi plantari non avvertiti
Il piede neuropatico Neuropatia motoria Sofferenza di uno o più nervi motori che determina: Ipotono o ipertono muscolare Squilibrio muscoli antagonisti Retrazione dita (dita a griffe) Aumento del cavismo del piede Peggioramento alluce valgo
Il piede neuropatico
Il piede neuropatico Principali manifestazioni: Ipercheratosi in corrispondenza degli ipercarichi Ulcere plantari a livello delle teste metatarsali Ulcere digitali a livello dorsale Ulcere digitali a livello apicale
Il piede neuropatico Neuropatia autonomica Sofferenza di uno o più nervi vegetativi che determina: Anidrosi (secchezza cutanea) Edema Aumento della temperatura Sclerosi di Monckeberg (calcificazione delle pareti arteriose)
Il piede neuropatico Principali manifestazioni: Fissurazioni della cute specialmente nella zona calcaneare Alterazione del PH che facilita l attecchimento batterico Conseguente predisposizione alla formazione di ulcere del calcagno
Il piede neuropatico
IL PIEDE DI CHARCOT
Il piede di Charcot Eziopatogenesi sconosciuta Si associa sempre a neuropatia diabetica Grave deformità del piede Distruzione della volta plantare Fratture multiple delle ossa del piede Perdita dei normali rapporti articolari Deformità ossea
Il piede di Charcot
Il piede di Charcot Come conseguenza principale si ha una notevole predisposizione alla formazione di un ulcera plantare a livello del mesopiede molto difficile da curare e che spesso porta all amputazione del piede.
Il piede di Charcot È molto importante distinguere e riconoscere: Charcot acuto Charcot cronico
Il piede di Charcot Esordio della patologia Charcot acuto Molto difficile da riconoscere (ma molto importante) Se si interviene tempestivamente si può bloccare o perlomeno rallentare il processo I sintomi (gonfiore, dolore, rossore) possono essere erroneamente interpretati come esiti post-traumatici o flebiti o infezioni Continuare la deambulazione in questa fase peggiora notevolmente l evoluzione della patologia
Il piede di Charcot
Il piede di Charcot Come riconoscere un piede di Charcot acuto Verificare presenza di neuropatia diabetica Controllare la temperatura dei due piedi (si può notare una differenza di almeno due gradi) Procedere con esame radiografico da ripetere dopo 15/20 gg. Prestare attenzione a eventuali microfratture
Il piede di Charcot Come intervenire Immobilizzazione con stivaletto gessato Impedire il carico del piede (il piede non deve mai appoggiare per terra) Proseguire per almeno tre/quattro mesi In seguito utilizzo di scarpa ortopedica su misura e plantare su calco
Il piede di Charcot Charcot cronico Piede profondamente deformato Naturale appoggio del piede fortemente compromesso Tendenza al peggioramento Frequenti ulcere plantari Infezione che si estende facilmente all osso (osteomielite) Alto rischio di amputazione
Il piede di Charcot
Il piede di Charcot Utilizzo di scarpa ortopedica su misura e plantare su calco Interventi di osteotomia decompressiva sono consigliati per prevenire probabili ulcere Interventi di riallineamento e stabilizzazione sono spesso complessi e di esito non sempre favorevole In caso di osteomielite limitata si procede con asportazione della sola parte di osso infetta In caso di osteomielite diffusa ad astragalo e calcagno bisogna procedere con amputazioni maggiori
Il piede di Charcot Data la durata e la tendenza al peggioramento è una patologia che anche dal punto di vista psicologico è di difficile gestione
PRINCIPALI COMPLICANZE NEL PIEDE DIABETICO
Ascesso Sacca purulenta a livello dei tessuti interni del piede Può comunicare con l esterno tramite fistole Drenaggio ed esame microbiologico del materiale purulento Terapia antibiotica Eventuale amputazione o asportazione dei tessuti infetti
Fascite necrotizzante Infezione che si estende rapidamente tramite la fascia che ricopre i muscoli Intervenire immediatamente Rischio di shock settico Terapia antibiotica Eventuale amputazione o asportazione dei tessuti infetti
Gangrena umida Necrosi umida dei tessuti molli Intervenire tempestivamente Rischio di shock settico Terapia antibiotica Eventuale amputazione o asportazione dei tessuti infetti
Gangrena secca Necrosi secca dei tessuti molli Urgenza relativa Non attendere (nel caso delle dita) l amputazione autonoma Valutare un eventuale rivascolarizzazione prima dell intervento di amputazione Terapia antibiotica
L osteomielite Raggiungimento e coinvolgimento da parte dell infezione dell osso Si rileva solitamente tramite radiografia Spesso un ulcera che non guarisce nasconde un osteomielite È necessario rimuovere la parte di osso compromessa per raggiungere la guarigione
LA RIPARAZIONE TISSUTALE (la cura dell ulcera)
Individuazione ed eliminazione (ove possibile) della causa Presenza di arteriopatia Valutare rivascolarizzazione Presenza di sovraccarico plantare Valutare scarico mirato Combattere l infezione ove presente con appropriata terapia antibiotica
Debridement Eliminazione di tutti i tessuti non vitali che bloccano il processo di guarigione Quando un ulcera cronicizza solitamente si crea un eccesso di fibrina di colore biancastro giallognolo che impedisce la normale cicatrizzazione tissutale Tale tessuto deve essere rimosso (chirurgicamente o tramite medicazioni adeguate)
Medicazione/medicazione avanzata Una medicazione adeguata deve mantenere le condizioni ottimali per una rapida guarigione L ulcera non deve essere né troppo umida né troppo secca Bisogna proteggere il tessuto granuleggiante che indica una tendenza alla guarigione Oggi sono a disposizione medicazioni avanzate quali idrogel, idrocolloidi, argento nano cristallino, ecc. che possono aiutare a rendere più rapido e confortevole il processo di guarigione Tali medicazioni sono spesso molto costose
Particolari calzature di scarico
Nei casi estremi si procede con l amputazione. In questo caso è molto importante valutare preventivamente la situazione circolatoria onde evitare problemi nella cicatrizzazione della ferita chirurgica.
LA PREVENZIONE
Fondamentale per evitare la formazione di ulcere e amputazioni Bisogna informare senza allarmare il paziente Mettere in condizione il paziente di essere il primo medico di se stesso Controllare costantemente nel tempo il paziente presso un ambulatorio podologico o un ambulatorio del piede diabetico
Consigli fondamentali Igiene quotidiana del piede Utilizzo calze bianche Utilizzo calzature idonee Mantenere la pelle elastica tramite l utilizzo di creme adeguate Non usare callifughi o strumenti taglienti Non usare fonti di calore dirette Fare attenzione al taglio delle unghie Curare tempestivamente anche la minima lesione
IL PODOLOGO E IL PIEDE DIABETICO
Funzione di prevenzione e controllo Valutare la situazione del piede del paziente diabetico sistematicamente Informare il paziente circa i rischi possibili
Esame baropodometrico computerizzato Utilizzo di pedane per il rilevamento di ipercarichi e anomalie della deambulazione Analisi statica Analisi dinamica
I feltraggi di scarico
Le ortesi in silicone Realizzazione di ortesi su misura in silicone in grado di risolvere alterazioni morfologiche a carico delle dita Correzione di dita a griffe e alluce valgo Scarico mirato di lesioni interdigitali da compressione Protezioni mirate delle dita (dorsali e apicali)
Il trattamento delle callosità e la cura delle unghie Eliminazione delle callosità che accentuano gli ipercarichi presenti in zona plantare Le unghie del diabetico spesso subiscono alterazioni anche molto marcate (ipercheratosi ungueale e sub-ungueale) che possono essere risolte tramite micromotore e frese apposite Un taglio errato dell unghia può favorire un onicocriptosi o creare una ferita su un dito adiacente
CONCLUSIONI
Tramite l interazione e la sinergia di più figure (il diabetologo, il chirurgo, il chirurgo vascolare, il geriatra, il medico di base, il podologo, ecc.) è possibile limitare in maniera significativa il manifestarsi di problematiche imputabili al piede diabetico.
Troppo spesso l errata cura e la scarsa conoscenza del problema da parte del paziente o di persone poco specializzate sono la causa di problemi altrimenti facilmente evitabili.
La maggior parte delle problematiche legate al piede diabetico è spesso evitabile tramite un trattamento tempestivo e tramite una prevenzione mirata che si può ottenere tramite un informazione specifica e un istruzione del paziente circa tale situazione.
La realizzazione di ambulatori dedicati al piede diabetico con un equipe multidisciplinare specializzata sarebbe consigliabile in ogni reparto di diabetologia
Corso accreditato al Programma Regionale Lombardo di Educazione Continua Il diabete mellito nell anziano Fondazione Madre Cabrini ONLUS Sant Angelo Lodigiano (LO) 17-18 maggio 2007 9 crediti per medici e infermieri IL PIEDE DIABETICO NELL ANZIANO Il punto di vista del podologo Di Palma Michele Podologo Fine