LA LOMBALGIA: L ESAME OBIETTIVO Lezione 3 A Fondamenti di biomeccanica della colonna vertebrale applicati alla visita medica in azienda
La lombalgia: l esame obiettivo Nell esame obiettivo del paziente lombalgico si prenderà in considerazione solo il rachide lombare. Nell esame obiettivo del paziente che lamenta anche irradiazione agli arti inferiori sarà necessario eseguire anche un rapido ma fondamentale esame neurologico periferico.
La lombalgia: l esame obiettivo Nel primo caso, col paziente spogliato a dorso nudo, si ricerca in ortostatismo la presenza di uno sbilanciamento del tronco e si valuta l iperestensione e la flesso-estensione del rachide con l eventuale comparsa di dolore durante tale movimento e la valutazione della presenza di gibbi. In posizione prona con il tronco appoggiato trasversalmente sul lettino procediamo alla presso-palpazione della regione lombare. Con il dito pollice si comprimono alcune zone allo scopo di evidenziarne la dolorabilità: linea delle spinose lombari linea dei processi articolari (circa 2 cm ai lati della precedente) linea delle articolazioni sacroiliache
La lombalgia: l esame obiettivo Al termine dell'esame obiettivo, tenuto conto dei dati anamnestici, si potranno formulare alcune ipotesi diagnostiche riferibili a patologie lombari che non provocano solitamente una compressione delle radici nervose: discopatia (presenza di dolore esacerbato alla flessione anteriore del tronco) osteoporosi (dolore diffuso su tutta la linea delle spinose) distrazione muscolare (dolore localizzato sulle masse muscolari ai lati della colonna, evocato più dal pincé roulé del tessuto muscolare che dalla pressione profonda), spondilite anchilosante (marcata rigidità di tutto il rachide e diminuzione dell'espansione toracica), sindrome delle faccette (dolore all iperestensione del tronco).
La lombalgia: l esame obiettivo Nel caso invece del dolore che si irradia agli arti inferiori, oltre all'esame precedentemente descritto, si procederà all'esame neurologico mediante le seguenti manovre: Manovra di Laségue: Nel flettere anteriormente l'arto inferiore esteso il paziente può accusare dolore lombare o sciatico. Quando la flessione supera i 60 la manovra perde di significatività. Questa manovra se è positiva dimostra una compressione delle radici L5 e/o S1 a livello della colonna vertebrale, ed assume un significato prognostico decisamente sfavorevole quando il segno è presente anche sull'arto non dolente.
La lombalgia: l esame obiettivo Valutazione dei riflessi osteotendinei: Con il martelletto si percuoterà la zona sottorotulea e la zona achillea di entrambi gli arti inferiori, e si confronterà la risposta motoria con il controlaterale. Si ricorda che un riflesso ipovalido bilateralmente simmetrico rientra nelle varianti individuali fisiologiche, al contrario un riflesso ipovalido (o addirittura assente) rispetto a quello controlaterale esprime una sofferenza della radice nervosa. Talvolta è possibile riuscire a slatentizzare i riflessi in persona tesa chiedendogli di stringere forte le mani. Con il riflesso rotuleo si indaga la funzionalità della radice L4 mentre con il riflesso achilleo si indaga la funzionalità della radice S1.
La lombalgia: l esame obiettivo Valutazione della forza muscolare arti inferiori: L'esaminatore farà compiere al paziente alcuni movimenti del piede (flessione dorsale o flessione plantare) e della gamba (estensione) opponendo la resistenza delle proprie mani. Nell estensione della gamba contro resistenza si fanno contrarre i quadricipiti che sono innervati dalla radice L4, con la flessione dorsale del piede e delle dita si valutano i muscoli innervati dalla radice L5 mentre con la flessione plantare del piede e delle dita si valutano i muscoli innervati dalla radice S1. La forza dei muscoli innervati da L5 e S1 possono anche grossolanamente essere valutati facendo camminare il paziente sulle punte dei piedi (S1) o sui talloni (L5)
La lombalgia: l esame obiettivo Valutazione della sensibilità tattile: L'esaminatore procede alla valutazione comparata della sensibilità di alcune aree degli arti inferiori: superficie anteriore del ginocchio (L4), superficie dorsale del piede e dell'alluce (L5) e superficie laterale del piede (S1) Manovra di Wasserman: si esegue con il paziente in posizione prona e consiste nell'elevare la coscia dal piano del lettino. E' positiva quando il paziente accusa dolore lombare o sulla superficie anteriore della coscia, e dimostra una compressione a livello vertebrale della radice L4. In tutti i casi (lombalgia con o senza irradiazione radicolare), se il dolore lo consente, è utile la valutazione della forza dei muscoli addominali.
Protocollo di indagine della forza di muscoli addominali Durante l esame obiettivo si deve anche valutare la forza muscolare del soggetto, cominciando dal posizionamento del muscolo in accorciamento per poi procedere nella valutazione del movimento contro resistenza. Di seguito vengono riportati in tabella le misure semiquantitative della forza muscolare effettuati attraverso una valutazione manuale.
Valutazione manuale Grado numerico Grado descrittivo Descrizione 0 Zero Nessuna evidenza di attività muscolare 1 Tracce Contrazione muscolare ma senza o quasi movimento articolare 2 Scarsa Completo range di movimento con annullamento della gravità 3 Media Completo range di movimento con gravità 4 Buona Completo range di movimento contro gravità con media resistenza 5 Normale Completo range di movimento contro gravità con resistenza piena o normale
Scala di valutazione della forza dei muscoli addominali Prendendo strettamente in considerazione la valutazione della forza dei muscoli addominali, la tabella precedentemente vista può subire le seguenti modifiche e particolarizzazioni: Punteggio forza Descrizione 0 Nessuna contrazione (paralisi) 1 Contrazione muscolare senza realizzare movimento del tronco 2 Contrazione muscolare e sollevamento del tronco fino a formare con il piano di appoggio un angolo massimo di 45. Gambe distese e braccia allungate lungo il corpo senza essere appoggiate 3 Contrazione muscolare e movimento del busto con un angolo di 90. Gambe distese e braccia tese avanti 4 Contrazione muscolare e movimento del busto con un angolo di 90. Gambe distese e mani incrociate dietro la nuca 5 Contrazione muscolare e movimento del busto con un angolo di 90. Gambe flesse al ginocchio e mani incrociate dietro la nuca
Valutazione completa all esame obiettivo del rachide lombare In conclusione la valutazione completa all esame obiettivo del rachide lombare può durare due o tre minuti al massimo.
Ipotesi diagnostiche Al termine dell'esame obiettivo, tenuto conto dei dati anamnestici si potranno dunque formulare alcune ipotesi diagnostiche: Ernia del disco L3-L4 L ernia a questo livello normalmente determina segni clinici indicativi di compressione della radice L4: segno di Wasserman positivo riduzione o assenza monolaterale del riflesso rotuleo diminuzione della forza estensoria del ginocchio alterazione della sensibilità tattile nella zona del ginocchio.
Ipotesi diagnostiche Ernia del disco L4-L5 L ernia a questo livello normalmente determina segni clinici indicativi di compressione della radice L5: segno di Laségue positivo assenza di alterazioni dei riflessi osteotendinei diminuzione della forza nella dorsiflessione delle dita del piede alterazione della sensibilità tattile al dorso del piede e dell'alluce.
Ipotesi diagnostiche Ernia del disco L5-S1 L ernia a questo livello normalmente determina segni clinici indicativi di compressione della radice S1: segno di Laségue positivo riduzione o assenza monolaterale del riflesso achilleo, diminuzione della forza nella flessione plantare del piede, alterazione della sensibilità tattile sulla superficie laterale del piede.
Ipotesi diagnostiche Stenosi del canale vertebrale La stenosi del canale vertebrale può essere presentare un deficit radicolare di più livelli, anche bilateralmente "claudicatio vertebrale" (in assenza di vascolopatia periferica il soggetto avverte un dolore crampiforme al polpaccio dopo aver compiuto alcuni metri di marcia, dolore che recede a riposo).
Ipotesi diagnostiche Degenerazione artrosica Nella degenerazione artrosica il dolore è irradiato all'arto inferiore, talora senza rispettare la territorialità radicolare e senza chiari segni di deficit radicolare. Possono essere presenti il Laségue il Wasserman disturbi della sensibilità cutanea privi di distribuzione radicolare. Sindrome delle faccette articolari Nella sindrome delle faccette articolari il dolore può irradiarsi in modo atipico, senza rispettare la territorialità radicolare ed è esacerbato alla iperestensione, senza segni periferici né di irritazione né di deficit radicolare.