28 Bollettino Ufficiale. Serie Ordinaria n Giovedì 30 aprile 2015

28 Bollettino Ufficiale D.G. Salute D.d.g. 24 aprile 2015 - n. 3268 Approvazione documento tecnico «Linee guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti» IL DIRETTORE GENERALE DIREZIONE GENERALE SALUTE Visti gli atti relativi al sistema di sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive in Lombardia: la decisione n. 2119/98/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio del 24 settembre 1998 che istituisce una rete di sorveglianza epidemiologica e di controllo delle malattie trasmissibili nella Comunità la d.g.r. n.vi/18853 del 30 settembre 2004 «Sorveglianza, notifica e controllo delle malattie infettive: revisione e riordino degli interventi di prevenzione in Regione Lombardia» con la quale sono state innovate le modalità di segnalazione delle malattie infettive e le misure da porre in atto per limitare la diffusione dei casi contagiosi; d.g.r. n. 8/11154 del 3 Febbraio 2010 «Revisione ed aggiornamento degli di interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive»; la d.g.r. n.9/4489 del 13 dicembre 2012 «Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive». Visto nello specifico in merito alla sorveglianza delle malattie a trasmissione alimentare: il d.d.g.s. n.19654 del 22 agosto 2001 «Linee guida della Regione Lombardia per la prevenzione delle tossinfezioni alimentari e la gestione dei focolai epidemici» Considerato che: il tema di EXPO 2015 è dedicato all alimentazione e quindi, per quanto concerne gli episodi di malattie veicolate da alimenti, è indispensabile l identificazione tempestiva e la gestione efficiente degli eventi sanitari rilevanti, emergenti o imprevisti, che richiedono azioni di sanità pubblica immediate e coordinate tra i diversi settori sanitari; le esperienze tratte da precedenti eventi di massa mostrano che tra i principali rischi possibili per la salute sono le malattie infettive trasmesse da alimenti e acque; il mutato assetto epidemiologico richiede l implementazione della sorveglianza delle malattie infettive per l incremento della popolazione nell area interessante EXPO 2015. Richiamata: la d.g.r. 26 febbraio 2015 - n. X/3190 «Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive con ottimizzazione della lettura dei «Segnali» in vista di Expo 2015» che si propone di demandare a successivi atti la revisione delle linee guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti; Considerato: l esito del percorso formativo inerente la gestione integrata degli episodi di malattie a trasmissione alimentare per la definizione di linee di indirizzo regionali finalizzati, aumentare le conoscenze e le competenze del personale ASL coinvolto e favorire il coordinamento di attori/professionalità coinvolti e per assicurare il tempestivo intervento, la completa operatività e la corretta conduzione delle indagini epidemiologiche e degli interventi sui prodotti alimentari Ritenuto: di approvare il documento tecnico «Linee guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti», allegato parte integrante del presente provvedimento, elaborato dalla UO Governo della Prevenzione e tutela sanitaria, strumento utile al fine di raggiungere i seguenti obiettivi: di adottare comportamenti il più possibile omogenei in tutte le ASL della Lombardia, permettendo ai servizi coinvolti di avere un protocollo operativo integrato; di svolgere, per ciascun episodio di malattie a trasmissione alimentare segnalato, un indagine epidemiologica che definisca l entità numerica dell evento epidemico e, per quanto possibile, individui l agente eziologico, l alimento e i fattori di rischio coinvolti nell episodio. DECRETA Di approvare il documento tecnico «Linee guida per la corretta gestione degli episodi di malattie veicolate da alimenti», allegato 1 parte integrante del presente provvedimento. Di pubblicare il presente atto sul Bollettino Ufficiale della Regione Lombardia e sul sito Internet della Direzione generale Salute per la sua diffusione. Il direttore generale direzione generale salute Walter Bergamaschi

Bollettino Ufficiale 29 ALLEGATO 1 LINEE GUIDA PER LA GESTIONE DEGLI EPISODI DI MALATTIE VEICOLATE DA ALIMENTI 1. PREMESSA 2. SCOPO 3. LA GESTIONE DELL EPISODIO TOSSINFETTIVO LA FONTE DELLE NOTIZIE LE FASI DELL INVESTIGAZIONE a) L indagine epidemiologica b) Le indagini ambientali e sugli alimenti c) Le analisi di laboratorio COMUNICAZIONE E RITORNO DEI DATI 4. GLI STRUMENTI PER LA GESTIONE DELL EPISODIO TOSSINFETTIVO 5. ALLEGATI

30 Bollettino Ufficiale 1.PREMESSA Le malattie a trasmissione alimentare (MTA) includono tutte le patologie dovute a consumo di acqua o alimenti contaminati da microrganismi patogeni, tossine o agenti chimici, nocivi di per sé. Le MTA rappresentano un problema rilevante in sanità pubblica: pur trattandosi nella maggior parte dei casi di patologie di lieve entità che non presentano sequele croniche, la loro importanza è legata all elevata morbilità, al tasso di attacco e alla possibile gravità del quadro clinico in soggetti in età pediatrica, anziani o immunocompromessi. Inoltre è fondamentale osservare che la maggior parte di tali patologie e i costi ad esse associati sono prevenibili rispettando le corrette norme igieniche nelle varie fasi di produzione, conservazione, trasporto, distribuzione, commercio e somministrazione degli alimenti. Sulla base del periodo di incubazione si distinguono: patologie ad insorgenza acuta (mediana incubazione <72 ore dal consumo dell'alimento) definite anche tossinfezioni alimentari come ad esempio infezioni da patologie ad insorgenza non acuta (mediana incubazione > 72 h dal consumo dell'alimento), ad esempio poliomielite, trichinosi, brucellosi, febbre tifoide, epatite A, listeriosi. Qualora l agente eziologico non fosse identificato, è possibile ipotizzare l origine della tossinfezione sulla base della tempistica d insorgenza dei sintomi: < 1 ora (probabile intossicazione chimica); 1-7 ore (probabile tossina di > 8 ore (altri agenti). Tabella 1. Caratteristiche dei principali patogeni responsabili di tossinfezioni alimentari Agenti eziologici Principali manifestazioni cliniche Diarrea, crampi addominali, raramente vomito Vomito (enterotossina termostabile), diarrea (enterotossina termolabile) Vomito, crampi addominali, diarrea Diarrea, crampi addominali Diarrea (può essere ematica), dolore, febbre, vomito Periodo di incubazione () 30 minuti - 6 ore (vomito) 6-15 ore (diarrea) 1-6 ore (6-24 ore) Serbatoi di infezione Animali, uomo Ambiente 2-4 Lesioni cutanee, portatori nasali 10-12ore (6-24 ore) 12-36 ore (6-72 ore) Ambiente, animali, uomo Animali (d'allevamen to. selvatici, domestici), uomo Associazioni ed altri fattori Diversi alimenti: latte, insalata, pollame e altre carni, cereali (in particolare riso sottoposto a processo di raffreddamento inadeguato) Diversi alimenti (riso, pasta, patate) tenuti a temperatura ambiente dopo la cottura Numerose manipolazioni, inadeguata refrigerazione Inadeguata refrigerazione e/o riscaldamento di piatti contenenti carne Cross-contaminazione nella produzione e preparazione dei cibi, cottura inadeguata, uova

Bollettino Ufficiale 31 (enterotossigena ed enteropatogena - ETEC, (Norwalk, rotavirus, SVRS) (VTEC) Diarrea, dolore addominale Vomito, diarrea, dolore addominale Diarrea (può essere ematica), dolore addominale, febbre Diarrea (può essere ematica), dolore addominale, febbre Diarrea, sindrome emolitìco-uremica, coliti emorragiche Febbre, setticemia e meningiti (in gravidanza, immunodepressi, anziani), diarrea 12-72 ore Uomo Diversi alimenti - cross contaminazione, acqua 12-48 ore Uomo Altamente infettivi, trasmissione interumana, alimenti contaminati, acqua, molluschi) 24-48ore (fino a 7 giorni) 2-5 giorni (1-10 giorni) 3-4 giorni (fino a 8 giorni) difficile da accertare in media 3 settimane (1-70 giorni), gastroenteriti 1-2 giorni Animali (d'allevamen to, selvatici, domestici) Pollame, animali (d'allevamen to, selvatici, domestici), uccelli Ruminanti Ambiente, animali, uomo Maiale ed altre carni, crosscontaminazione, cottura inadeguata Cross-contaminazione da pollame crudo, cottura inadeguata, latte crudo, acqua Carne cruda, alimenti contaminati con feci animali, acqua Prodotti caseari non pastorizzati, paté, cross contaminazioni (insalata). Si moltiplica anche con la refrigerazione Sulla base del meccanismo patogenetico possiamo invece distinguere intossicazioni causate da ingestione di alimenti contenenti sostanze chimiche velenose o tossine prodotte da microrganismi (es., ); Infezioni causate da batteri che durante la loro crescita e colonizzazione del tratto intestinale elaborano enterotossine (es., ); Infezioni provocate dall invasione e moltiplicazione dei microrganismi nella mucosa intestinale ed in altri tessuti (es., ). L episodio tossinfettivo si può manifestare come a) caso singolo/sporadico: un caso singolo di malattia non collegato ad altri casi e relativo al consumo di alimenti contaminati; b) focolaio epidemico: episodio in cui due o più individui presentano un quadro clinico simile conseguente al consumo dello stesso alimento proveniente dalla stessa fonte ed in cui l evidenza epidemiologica suggerisce che l alimento sia causa della malattia. II sospetto diagnostico di episodio epidemico deve inoltre essere correlato ad una valutazione della situazione epidemiologica generale di contesto, la quale può contribuire ad avvalorare o ad escludere l ipotesi che il quadro clinico sia da ricondurre ad una tossinfezione. Obiettivi principali della gestione dei focolai epidemici di origine alimentare sono: A. Prevenire ulteriori casi (obiettivo di sanità pubblica) interrompendo la trasmissione dell'episodio in corso; individuando e controllando i fattori responsabili in analoghe situazioni; B. Acquisizione di nuove conoscenze scientifiche (ad es raccogliere informazioni sull'interazione ospite-agente-ambiente in relazione alle condizioni e ai fattori legati alle modalità di manipolazione e trasformazione delle sostanze alimentari).

32 Bollettino Ufficiale 2. SCOPO Le linee guida regionali per la prevenzione delle MTA e per la gestione dei focolai epidemici si pongono come scopo la stesura di una procedura che permetta: di adottare comportamenti il più possibile omogenei in tutte le ASL della Lombardia, permettendo ai servizi coinvolti di avere un protocollo operativo integrato; di svolgere, per ciascun episodio MTA segnalato, un'indagine epidemiologica che definisca l'entità numerica dell'evento epidemico e, per quanto possibile, individui l'agente eziologico, l'alimento e i fattori di rischio coinvolti nell'episodio. 3. LA GESTIONE DELL EPISODIO DI MTA LA FONTE DELLE NOTIZIE Diverse sono le fonti da cui può giungere la notizia di un sospetto episodio tossinfettivo: a) notifica secondo il sistema regionale di sorveglianza delle malattie infettive (DGR 26 febbraio 2015 - n. X/3190 Revisione ed aggiornamento degli interventi di sorveglianza, prevenzione, profilassi e controllo delle malattie infettive con ottimizzazione della lettura dei «Segnali» in vista di Expo 2015 ). Per quanto riguarda le tossinfezioni alimentari, in seguito a notifica del medico, le Aziende Sanitarie Locali inseriscono nel sistema informativo MAINF le segnalazioni. MALATTIA INFETTIVA INFEZIONI, TOSSINFEZIONI, INTOSSICAZIONI ALIMENTARI SEGNALAZIONE/NOTIFICA/SISTEMA INFORMATIVO Le segnalazioni, di casi singoli o focolai, vanno inserite in MAINF, ove non sia stato individuato agente eziologico già ricompreso in altre patologie (salmonellosi, shigellosi, ecc.), compilando obbligatoriamente la scheda contagio. Regione provvede ad assolvere al debito informativo con il Ministero. L inserimento in MAINF sostituisce tutte le rilevazioni inerenti focolai/episodi/casi di malattie a trasmissione alimentare - MTA - quindi ogni debito informativo è così assolto dall ASL. Sono inserite anche le intossicazioni alimentari da agenti non infettivi (funghi, da istamina, pesticidi, metalli pesanti, ecc.) ACCERTAMENTI CON FINALITÀ PREVENTIVE E LABORATORI DI RIFERIMENTO In caso di focolai che coinvolgano più di due persone è necessaria l effettuazione di analisi per l individuazione dell agente patogeno, ricercando almeno Bacillus cereus, Clostridium perfrigens, tossina stafilococcica, Yersinia enterocolitica presso Laboratori di PREVENZIONE/SANITA PUBBLICA o Laboratori accreditati individuati dall ASL. b) esposto di privato cittadino Qualsiasi cittadino può, in modo non anonimo, presentare comunicazioni ed esposti riguardo a presunti episodi di malattia trasmessa da alimenti. Il cittadino deve essere ascoltato e deve essere scritta una relazione di quanto segnalato e, se ritenuto opportuno, devono essere approntate le necessarie misure per l avvio di un indagine. Nel caso che il cittadino fornisca un campione dell alimento sospetto si deve decidere se effettuare un indagine di laboratorio il cui esito sarà comunicato a chi ha fatto il reclamo.

Bollettino Ufficiale 33 c) allerta da parte delle Forze dell Ordine Se gli episodi vengono segnalati primariamente alle Forze dell Ordine (NAS, Polizia di Stato, Vigili Urbani) quest ultime richiederanno l intervento della ASL di competenza per la gestione dell episodio. Generalmente queste richieste sono successive a episodi di grosse proporzioni o gravi ed in orari in cui può essere richiesto l intervento degli operatori in pronta disponibilità. d) allerta da parte del Pronto Soccorso o Guardia Medica Si tratta di richieste di interventi di solito urgenti, frequentemente con attivazione della pronta disponibilità. Tipico è l esempio della intossicazione da funghi per cui è richiesto l intervento del micologo per il riconoscimento delle specie coinvolte. e) notizia da altra Azienda Sanitaria Locale In alcuni casi la notizia di un focolaio o caso singolo può pervenire da un altra ASL. LE FASI DELL INVESTIGAZIONE Le fasi dell investigazione sono state costruite a partire dai 10 passi fondamentali da seguire in caso di indagine su un focolaio epidemico indicati dall ECDC ( ), dalla cui revisione sono emersi 3 momenti fondamentali, analizzati successivamente: l indagine epidemiologica, le indagini ambientali e sugli alimenti e le analisi di laboratorio. La competenza dell'investigazione è in carico al Responsabile per gli episodi tossinfettivi e le MTA del Dipartimento di Prevenzione Medica, individuato dall assetto organizzativo della singola ASL. ASL in cui è ubicato il luogo dove è stato consumato l alimento sospetto (ASL FONTE) è quella responsabile della gestione dell episodio. In particolare in casi che interessino collettività o che si configurino come focolai epidemici è fondamentale il diretto coinvolgimento di tutte le professionalità che partecipano all investigazione, ovvero: a. medico igienista referente delle Malattie Infettive; b. medico igienista referente del Servizio di Igiene degli Alimenti e Nutrizione; c. medico veterinario (Dipartimento di Prevenzione Veterinario); d. tecnico della prevenzione; e. assistente sanitaria; f. infermiera; g. i medici ospedalieri delle UO che seguono direttamente i casi ricoverati e le Direzioni Sanitarie coinvolte; h. Medici di assistenza primaria o pediatri di libera scelta i. i responsabili dei laboratori clinici; j. i responsabili del laboratorio di analisi degli alimenti; k. i responsabili delle strutture coinvolte. Ai fini di facilitare l indagine epidemiologica, nel caso in cui siano presenti dei casi residenti al di fuori della ASL FONTE, dove il pasto sospetto è stato consumato, o qualora le indagini ambientali e sugli alimenti suggeriscano la possibilità di una contaminazione delle materie prime o la provenienza di un alimento da un altro territorio, è necessario il coinvolgimento della ASL di residenza o in cui siano stati preparati, processati o venduti gli alimenti sospettati. L indagine epidemiologica rimane in carico alla ASL FONTE che, in accordo con l ASL di residenza dei soggetti, potrà occuparsi anche delle inchieste dei residenti fuori dal proprio territorio. L ASL FONTE può avvalersi della collaborazione delle altre ASL coinvolte e fornire alle stesse indicazioni sulla raccolta e l analisi di campioni biologici in loco, in modo da facilitare gli utenti che non sono ricoverati che devono effettuare esami di conferma/approfondimento.

34 Bollettino Ufficiale a) L indagine epidemiologica Identificazione dei casi e raccolta delle informazioni ad essi inerenti In genere l identificazione dei casi inizia grazie alla segnalazione da parte del medico che pone il sospetto diagnostico di tossinfezione. Tuttavia, non tutti i soggetti che presentano sintomi si rivolgono ad un medico in seguito al manifestarsi della patologia, è quindi fondamentale ricercare attivamente tutti i soggetti che possono essere coinvolti nel focolaio epidemico (tutti gli esposti, sintomatici e non sintomatici), ad esempio attraverso l intervista dei soggetti notificati, l indagine nei luoghi dove è stato consumato il pasto sospetto o anche allertando i medici di medicina generale del territorio interessato. Una volta ricercati attivamente i soggetti sintomatici nell episodio epidemico si procede a: 1. rilevare e acquisire eventuali indagini di laboratorio già effettuate o in corso; 2. raccogliere informazioni ed opinioni su quale è l'alimento sospettato quale causa o veicolo della tossinfezione ed in quale occasione è stato consumato; 3. scegliere, come Caso Indice, il primo caso notificato ovvero uno dei primi casi tra quelli segnalati assieme. In caso di segnalazione informale, scegliere comunque un caso indice tra i sintomatici, possibilmente dopo aver contattato il medico che possa dare informazioni aggiuntive; 4. raccogliere l'anamnesi del caso indice e dei primi casi francamente sintomatici utilizzando le schede anamnestiche predisposte (Allegato 1) che permettano di ottenere le seguenti informazioni: a. generalità e recapito del medico notificatore; b. generalità e recapito dei soggetti sintomatici; c. sintomi riscontrati, data e ora di inizio dei sintomi ed eventuali fattori di rischio; d. eventuale ricovero; e. alimento e/o pasto sospetto, luogo e data del consumo; f. nominativo degli altri soggetti che hanno assunto un alimento/pasto comune indipendentemente dal fatto che lamentino sintomi; g. composizione del menù consumato. 5. contattare il laboratorio o i laboratori in cui eventualmente già si trovano i campioni biologici (anche nel caso di laboratori privati) per acquisire l'esito delle analisi cliniche e per assicurarsi che conservino l'agente patogeno eventualmente isolato, in modo da poter effettuare successivi accertamenti; 6. intervistare chi ha preparato il pasto o ne ha avuto la responsabilità gestionale («referente del pasto») per ottenere la lista degli alimenti serviti e l'elenco delle persone che hanno preparato il pasto; 7. contattare il referente più attendibile per ottenere la lista completa dei partecipanti al pasto (sintomatici e non sintomatici). Le segnalazione pervenute sono da inserire nel sistema informativo regionale MAINF secondo le indicazioni contenute nel Manuale di rilevazioni epidemiologiche e operativo. Analisi dei dati (Allegato 3) La raccolta dei dati iniziale fa parte dell epidemiologia descrittiva e comprende alcuni passaggi chiave: 1. La descrizione dei sintomi riportati dai casi intervistati in ordine di frequenza; 2. La costruzione di una curva epidemica, un istogramma che rappresenta la distribuzione nel tempo dall inizio dei primi sintomi di tutti i casi associati con l episodio di malattia.

Bollettino Ufficiale 35 UNITA DI TEMPO L unità di tempo usata nella costruzione del grafico (ore, giorni, settimane) dipende dal periodo coperto dall episodio, variabile a seconda della malattia e della modalità di trasmissione. L analisi della curva consente di avanzare delle ipotesi sul tempo di esposizione, il periodo di incubazione, l agente eziologico e la fonte dell infezione/via di trasmissione. La curva epidemica serve infatti a stabilire se l episodio è provocato da un veicolo comune, quale un cibo, oppure dal contagio interpersonale fra individui malati e sani. La curva epidemica di un episodio originato da un fonte comune è caratterizzata da una brusca salita, a picco: la discesa solitamente è meno ripida della salita. La curva si estende per una durata approssimativamente uguale al periodo di incubazione della malattia. La curva epidemica di un episodio originato dalla propagazione della malattia da una persona all altra è caratterizzata, invece, da una salita progressiva, relativamente lenta. La curva si prolunga per un periodo equivalente alla durata di diversi periodi di incubazione. N DI CASI 3. Descrivere la distribuzione territoriale dei casi; 4. Calcolare il tasso di attacco per specifico alimento (soggetti esposti) al fine di identificare l alimento potenzialmente responsabile, utilizzando la seguente formula: numero di malati tra le persone che hanno mangiato l alimento X numero delle persone che hanno mangiato l alimento X 5. Calcolare il tasso di attacco per chi non ha consumato quello specifico alimento (soggetti non esposti): numero di malati tra le persone che non hanno mangiato l alimento X numero di persone che non hanno mangiato l alimento X Il rapporto tra i due tassi fornisce una stima del rischio relativo mentre la differenza tra i due rappresenta il rischio attribuibile. Definizione di caso Il caso viene definito sulla base del quadro clinico, del tempo e luogo di esposizione e dell agente patogeno eventualmente identificato. Si distinguono caso confermato e caso probabile e si enumerano, anche sulla base dei dati utilizzati nell analisi statistica, i casi e gli esposti. Sviluppo di un ipotesi Gli studi epidemiologici di tipo analitico confrontando i soggetti malati con quelli sani permettono di quantificare la relazione tra esposizione ad uno specifico alimento e tossinfezione. Dopo la compilazione della tabella del tasso d attacco specifico per alimento, si determina il rischio relativo come entità del rischio di ammalarsi consumando un determinato alimento, come nell esempio successivo (Tabella XY).

36 Bollettino Ufficiale Tabella 1. Tasso d'attacco specifico dell'alimento Definizione di caso: diarrea o vomito o febbre Luogo in cui è avvenuto l'episodio Data segnalazione data e oran Sospette del pasto tossinfezioni VENERDI SERA alimentari E SABATO SERA Alimento Numero persone che hanno Numero persone che nondifferenze consumato l'alimento indagato hanno consumato l'alimentotra Tassi indagato Rischio Relativo Significato Malati Sani Totale Tasso Total attacco Malati Sani e Tasso attacco RA RR P < PASTA AL POMODORO 8 4 12 67% 80 16 96 83% -17% 0,80 1,93 RISOTTO ALLA MILANESE 20 4 24 83% 68 16 84 81% 2% 1,03 1,03 TORTELLINI IN BRODO 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75 LASAGNE 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75 PASTA AL TONNO 8 0 8 100% 80 20 100 80% 20% 1,25 0,35 POLLO 8 0 8 100% 80 20 100 80% 20% 1,25 0,35 TAGLIATA 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75 SCALOPPINE 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75 BRACIOLA AI FERRI 12 0 12 100% 76 20 96 79% 21% 1,26 0,17 ROAST BEEF 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75 PLATESSA 8 0 8 100% 80 20 100 80% 20% 1,25 0,35 ZUCCHINE 24 0 24 100% 64 20 84 76% 24% 1,31 0,02 INSALATA 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75 PEPERONI 28 0 28 100% 60 20 80 75% 25% 1,33 0,01 COSTE LESSATE 40 0 40 100% 48 20 68 71% 29% 1,42 0,00 BRESAOLA 8 4 12 67% 80 16 96 83% -17% 0,80 1,93 FORMAGGI VARI 8 4 12 67% 80 16 96 83% -17% 0,80 1,93 TIRAMISU 12 0 12 100% 76 20 96 79% 21% 1,26 0,17 TORTA MENEGHINA 4 0 4 100% 84 20 104 81% 19% 1,24 0,75 Tra gli alimenti considerati, quelli con maggiore probabilità di essere responsabili della tossinfezione saranno quelli che presentano un alto tasso d attacco tra gli esposti e valori più elevati di rischio relativo e rischio attribuibile. E così possibile formulare delle ipotesi, che necessitano di essere confermate con un test di significatività statistica, ovvero un test del chiquadrato, e corroborate dagli studi successivi su alimenti e ambiente. b) Le indagini ambientali e sugli alimenti e il sopralluogo In parallelo all indagine epidemiologica va condotta un indagine ambientale, attraverso questionari mirati alle persone coinvolte e mediante sopralluoghi sul luogo della presunta contaminazione. Se nel corso dell inchiesta epidemiologica emerge il coinvolgimento di esercizi pubblici o collettività in cui sono stati preparati, somministrati e/o venduti gli alimenti, viene disposta l effettuazione di un sopralluogo di vigilanza che prevede la raccolta di campioni su alimenti e ambienti eventualmente contaminati.

Bollettino Ufficiale 37 Se disponibile, è opportuno acquisire campioni anche in ambito domestico ai soli fini di completezza dell indagine epidemiologica. In particolare, è fortemente raccomandato procedere tempestivamente al sopralluogo in caso di eventi rilevanti, definiti nel caso riportato a titolo esemplificativo nella tabella seguente come peso pari o superiore a 50, quale somma dei pesi dei diversi indicatori. INDICATORE UNITA DI MISURA PESO Morte >50 Gravità Ricovero ospedaliero 50 Sintomatologia clinica Sintomi neurologici 50 Febbre e/o diarrea 30 Vomito 20 >10 casi 30 Dimensione Da 2 a 10 casi 20 2 casi 5 Ospedale 30 Ristorazione collettiva 20 Luogo Ristorazione pubblica 10 Famiglia 5 Le finalità delle indagini ambientali e sugli alimenti sono: 1. individuare il luogo in cui l alimento è stato contaminato ed effettuare una precisa tracciabilità dello stesso; 2. individuare le procedure che possano aver dato luogo o favorito la contaminazione (fattori contribuenti) tramite controlli da parte dei Servizi competenti sugli ambienti in cui sono stati preparati gli alimenti; 3. campionare, se possibile, tutti gli avanzi e le materie prime del pasto sospettato; laddove non fossero più disponibili avanzi dei pasti consumati, campionare alimenti preparati con gli stessi ingredienti e preparati con modalità analoghe a quelle utilizzate per i pasti sospettati. Potranno altresì essere effettuati campioni ambientali sulle superfici o nei punti a rischio individuati; 4. attivare l'allerta alimentare attraverso il sistema regionale; 5. sottoporre a sequestro cautelativo tutto il materiale alimentare sospetto, ove ritenuto opportuno, nel caso di episodi verificatisi in esercizi del circuito distributivo- commerciale o della ristorazione pubblica o collettiva; 6. verificare il rispetto, da parte dell Operatore del Settore Alimentare, della normativa del pacchetto igiene (reg. 852/04/CE, reg. 853/04/CE); 7. espletare ulteriori controlli anche mediante coinvolgimento di altre ASL nel caso in cui l'analisi del prodotti o dei cicli produttivi abbia evidenziato la possibilità di una contaminazione a monte del luogo esaminato, cioè delle materie prime e dei prodotti semilavorati (ad esempio la presenza contemporanea di più focolai dovuti ad uno stesso patogeno in luoghi diversi); 8. identificare ed implementare interventi correttivi. L alimento sospetto deve essere indagato in tutte le fasi del processo produttivo (ingredienti e loro origine, componenti crudi, personale che lo ha manipolato, procedure ed attrezzature

38 Bollettino Ufficiale utilizzate, condizioni di conservazione, preparazione, cottura e riscaldamento) e descritto in maniera esaustiva. Va valutata la possibilità che tutti gli operatori coinvolti nella produzione, preparazione e manipolazione dell alimento sospetto debbano essere intervistati e/o sottoposti a specifiche analisi per individuare eventuali soggetti malati o portatori. Oltre alla richiesta di conservare eventuali patogeni isolati, rimane fondamentale la comunicazione al laboratorio dei dati relativi all episodio di MTA e alle ipotesi sugli agenti patogeni sospettati. c) Le analisi di laboratorio Le indagini di laboratorio hanno un ruolo cruciale nell indagine epidemiologica in quanto mirano a: 1. identificare l agente patogeno responsabile della tossinfezione attraverso l isolamento dai campioni clinici; 2. determinare un rapporto causa-effetto tra l alimento sospetto e la sintomatologia manifestata (talvolta anche attraverso indagini molecolari sui patogeni isolati dall uomo e dall alimento). È evidente l importanza di raccogliere campioni clinici (test sierologici, feci, tamponi, ecc.) nel più breve tempo possibile, nei soggetti che vengono identificati sia come casi ma anche come esposti. Per favorire l analisi dei campioni raccolti è sufficiente seguire poche indicazioni: 1. raccogliere campioni fecali in quegli individui che manifestano o hanno manifestato disturbi gastroenterici; 2. inviare al laboratorio i campioni corredati da apposito modulo di accompagnamento, dove sia specificata la finalità di sanità pubblica ai fini della rendicontazione (Allegato 2); 3. raccogliere campioni per analisi di laboratorio anche quando i sintomi sono cessati in quanto molte malattie a trasmissione alimentare possono essere caratterizzate da agenti patogeni presenti ad esempio in feci normali anche dopo la cessazione dei sintomi; 4. trasmettere al laboratorio i patogeni da ricercare sulla base delle informazioni anamnestiche raccolte (quadro clinico, alimento sospetto e in particolare il tempo di insorgenza) in modo da effettuare le opportune indagini; 5. chiedere al laboratorio di conservare i ceppi isolati da casi o esposti per poter determinare successivamente una correlazione di tipo epidemiologico o molecolare con i microrganismi isolati dagli alimenti, dalle materie prime o dagli allevamenti. Oltre ad esaminare i campioni dei casi e degli esposti, bisogna valutare l opportunità di analizzare anche i campioni degli operatori alimentari che possono rappresentare potenziali portatori o fonti di contaminazione. Campioni di alimenti Sulla base dell indagine epidemiologica e ambientale, devono essere campionati tempestivamente tutti gli alimenti, i semi-lavorati e le materie prime sospetti in base ai primi risultati emersi dall indagine epidemiologica e presenti nel luogo in cui si è verificato l episodio. Gli alimenti che è utile analizzare comprendono: 1. gli ingredienti usati per preparare gli alimenti sospetti; 2. gli alimenti avanzati dal/dai pasti sospetti o da pasti successivi cucinati con stessi ingredienti e modalità del pasto sospetto; 3. gli alimenti noti per essere associati al patogeno in questione;

Bollettino Ufficiale 39 4. Se non disponibili gli alimenti del pasto si possono campionare alimenti con analoghe modalità/iter produttivo e/o con gli stessi ingredienti. Nel caso di alimenti campionati presenti sul mercato per cui sia fortemente sospettata una contaminazione al momento della produzione, viene attuata la procedura di notifica ai sensi del sistema RASFF (sistema di allerta rapida per alimenti). Campioni ambientali Per determinare se l ambiente è stato contaminato dall alimento o viceversa quindi ricostruire la storia della contaminazione dell alimento analizzare: 1. l ambiente in cui l alimento è stato processato; 2. modalità di processazione dell alimento. Tamponi ambientali possono essere effettuati sulle superfici di lavoro e in generale su tutte le superfici a contatto con gli alimenti sospetti tenendo presente che tali superfici possono essere state contaminate da alimenti diversi da quelli sospetti (ad esempio la carne cruda può contaminare con patogeni che potrebbero determinare intossicazioni se ingeriti con alimenti non cotti). COMUNICAZIONE E RITORNO DEI DATI Una comunicazione efficace tra i vari attori coinvolti è un aspetto cruciale della corretta gestione dell episodio in quanto facilita l indagine epidemiologica. In parallelo al flusso informativo legato alla notifica obbligatoria, si deve sviluppare una comunicazione circolare basata su continui feed-back che persegua l obiettivo di identificare l alimento sospetto in tempi brevi mediante lo scambio e la condivisione di informazioni chiare e tempestive. Di fondamentale importanza risulta il raccordo da parte della ASL FONTE con i laboratori incaricati delle analisi, i medici operanti nel territorio e le altre ASL eventualmente coinvolte. Inoltre l ASL Fonte è tenuta a notiziare la Direzione Generale Salute di Regione Lombardia In particolare nei casi che interessino collettività o che si configurino come focolai epidemici rilevanti per dimensioni o gravità clinica. Conclusa l indagine epidemiologica si deve provvedere ad una revisione al fine di verificare che siano state compiute correttamente tutte le indagini necessarie, identificate le misure di controllo da implementare e pianificare le azioni di comunicazione. Deve seguire una relazione finale sull episodio di MTA che includa il report dell investigazione, la valutazione della sua efficacia, appropriatezza e tempestività, la descrizione delle misure di controllo prese e le raccomandazioni sulle azioni future da implementare. In caso di episodio rilevante (come ad esempio nel caso della tabella precedente quello con somma degli indicatori pari o superiore a 50), la comunicazioni ad altri enti è a discrezione della ASL FONTE in raccordo con la Direzione Generale Salute di Regione Lombardia. 4 GLI STRUMENTI PER LA GESTIONE DELL EPISODIO TOSSINFETTIVO Per assicurare una gestione uniforme e condivisa dei casi di tossinfezione è utile disporre di strumenti di lavoro uniformi: moduli per la raccolta dei dati iniziali e l acquisizione dei campioni biologici, questionari per l intervista dei casi e dei soggetti esposti, strumenti di supporto tecnicoscientifico Moduli per la raccolta dei dati iniziali Si tratta di una modulistica da utilizzare per ricercare le prime informazioni sulla sospetta tossinfezione a seconda della provenienza della segnalazione (si veda all.to1) ; Se la segnalazione proviene da un privato cittadino sarà opportuno richiedere:

40 Bollettino Ufficiale 1. nome, cognome,indirizzo, numero di telefono dell esponente; 2. sintomi accusati; 3. data, ora di insorgenza sintomi; 4. alimenti sospetti consumati allo scopo di individuare la provenienza del patogeno che ha generato l episodio tenendo presente sempre il tipo di sintomi, la frequenza e il periodo di comparsa dopo il/i pasti sospetti; 5. luogo di consumo / acquisto dell alimento sospetto, indirizzo e numero civico e se possibile, per prodotti confezionati, denominazione prodotto, etichettatura, lotto, data scadenza/tmc; 6. nome, cognome, indirizzo, telefono di altre eventuali persone sintomatiche e asintomatiche esposte al rischio,avendo consumato gli alimenti sospetti; 7. cognome e nome dei soggetti eventualmente ricoverati, e sede del ricovero; 8. A titolo esemplificativo è disponibile la scheda di inchiesta epidemiologica (Allegato 1). Se la segnalazione proviene da un sanitario o da una struttura sanitaria: 1. stesse informazioni richieste come per l esposto del privato cittadino; 2. orientamento diagnostico presuntivo; 3. indagini di laboratorio in corso ed eventuali esiti. Se la segnalazione proviene da una comunità (scuola, azienda, ecc.): 1. stesse informazioni richieste come per l esposto del privato cittadino; 2. numero assenti; 3. numero assenti per cause note (specificare); 4. nome, cognome, telefono degli assenti; 5. data dell inizio delle assenze. Questionari per l intervista dei casi e dei soggetti esposti Una volta acquisiti i recapiti dei soggetti coinvolti nel focolaio epidemico, si procede a intervistarli richiedendo le informazioni contenute nella scheda di inchiesta epidemiologica (Allegato 1) Modelli di accompagnamento dei campioni biologici Nella gestione dell episodio infettivo è prevista la raccolta e l invio dei campioni biologici della maggior parte delle persone esposte al rischio e degli addetti alla preparazione e manipolazione degli alimenti. Come già sottolineato è importante accompagnare l invio dei campioni con modelli che riportino notizie anamnestiche, modalità di conservazione del campione ed eventuali terapie antibiotiche (Allegato 2). Strumenti di supporto tecnico-scientitico Per agevolare il processo di analisi dei dati raccolti è suggerito l'utilizzo di strumenti quali il tasso di attacco e la curva epidemiologica, di cui sono disponibili schede informative e fogli di calcolo (Allegato 3).

Bollettino Ufficiale 41 ALLEGATO 1 Pagina 1 di 4 SCHEDA DI INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA INTOSSICAZIONE ALIMENTARE Diffusione il 06/03/2015 DATA / / ORA di compilazione scheda *Cognome * Nome *Data e luogo di nascita / / Occupazione *Indirizzo *Sesso: M F *Codice Fiscale DATI CLINICI *Data inizio primi sintomi / / *ora di esordio (cerchiare l ora più vicina. Per l esordio dopo le 24 controllare attentamente la data) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 SINTOMATOLOGIA: data e ora insorgenza data e ora insorgenza SINTOMATOLOGIA: in corso terminata se si quando? Cure mediche domiciliari: Accesso PS. Ricovero: Luogo di Accesso/ ricovero: EVENTUALE TERAPIA/FARMACI CON PARTICOLARE RIFERIMENTO AD ANTIBIOTICI Accertamenti effettuati: Esiti: Terapia in corso prima dell esordio dei sintomi: Viaggi nei 3 mesi precedenti: Normalmente che acqua consuma:

42 Bollettino Ufficiale Pagina 2 di 4 Modulo di registrazione SCHEDA INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA INTOSSICAZIONE ALIMENTARE Data di diffusione 06/03/2015 Nei giorni precedenti la malattia ha consumato o acquistato pasti pronti in esercizi commerciali? investigare i giorni prima dell esordio a seconda del sospetto patogeno; se non si ha chiaro almeno il patogeno sospetto investigare fino ad una settimana prima o almeno 72 ore prima dell inizio dei sintomi) BARRARE LA VOCE E SPECIFICARE INDIRIZZO Ristorante Chioschi Ambulanti Fast food Stand in manifestazioni Bar Centri sportivi Gastronomia Happy Hours Piatti pronti di Stazione di servizio/autogrill supermercato Gelateria Negozi alimentari Ha partecipato ad un evento di gruppo nella settimana precedente all inizio della sintomatologia? Durante i giorni precedenti l esordio della sintomatologia ha avuto contatti con animali domestici? Dove Descrizione dei luoghi e alimenti consumati da a prima dell esordio dei sintomi Giorno dell esordio dei sintomi DATA Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore Dove Dove Dove Dove ALIMENTI CONSUMATI Giorno precedente DATA Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore Dove Dove Dove Dove A L I M E N T I CONSUMATI

Bollettino Ufficiale 43 Pagina 3 di 4 Modulo di registrazione SCHEDA INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA INTOSSICAZIONE ALIMENTARE Data di diffusione 06/03/2015 Giorni precedenti DATA Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore Dove Dove Dove Dove ALIMENTI CONSUMATI Giorni precedenti DATA Colazione ore Pranzo ore Cena ore Altro ore Dove Dove Dove Dove ALIMENTI CONSUMATI Specificare se possibile, dove sono stati acquistati gli alimenti consumati In caso di altri commensali conviventi che sono stati coinvolti nell episodio, ANCHE SE ASINTOMATICI, produrre una breve relazione che deve essere riassuntiva dell episodio e riportare i dati anagrafici degli stessi.

44 Bollettino Ufficiale Pagina 4 di 4 Modulo di registrazione SCHEDA INCHIESTA EPIDEMIOLOGICA PER SOSPETTA INTOSSICAZIONE ALIMENTARE Data di diffusione 06/03/2015 Eventuali note MAINF SÌ NO n. del Firma Operatore

Bollettino Ufficiale 45 ALLEGATO 2 Pagina 1 di RICHIESTA ESAMI PER INDAGINI DI MICROBIOLOGIA CLINICA Diffusione il 06/03/2015 TIPO DI CAMPIONE ANAMNESI DEL PAZIENTE Feci formate molli liquide Vetrino per scotch-test Tampone oro-faringeo Cognome e nome/codice Data di nascita Sesso M F Nazionalità Portatore Cluster Malato Sospetta MTA Asintomatico Note RICHIEDENTE Struttura Data prelievo Medico Telefono TIPO DI ANALISI Feci Metodo colturale Salmonella* Shigella* Conta di bacillus Cereus* Metodo PCR Vibrio spp.* Clostridium difficile tossina B * Salmonella spp. Shigella spp.* Campylobacter spp.* Campylobacter spp* Yersinia enterocolitica* Escherichia coli O157* Clostridium perfringens tossina * Yersinia enterocolitica* Aeromonas spp. * Escherichia coli O157* Escherichia coli produttori di tossina (VTEC) * Vibrio parahaemolyticus* Vibrio cholerae* Astrovirus* Rotavirus gruppo A* Adenovirus enterico* Norovirus G-I G-II* Agglutinazione al lattice Tossina Clostridium perfringens * Esame microscopico Parassiti intestinali (elminti e protozoi) * Uova di Ossiuri (scotch-test) Tampone oro-faringeo Esame colturale Stafilococco aureo Agglutinazione al lattice Enterotossine A, B,C,D stafilococciche

46 Bollettino Ufficiale ALLEGATO 2 Pagina 2 di RICHIESTA ESAMI PER INDAGINI DI MICROBIOLOGIA CLINICA Diffusione il 06/03/2015 INFORMAZIONI CLINICHE Sintomi diarrea nausea vomito dolore crampiforme diffuso gonfiore flatulenza febbre disidratazione ulcerazione con presenza di muco ulcerazione con presenza di sangue Terapia antibiotica No Sì Sospesa da Positività pregressa No Sì Istruzioni per la compilazione del modulo: Compilare e consegnare un modulo di richiesta per ogni tipo di campione inviato Si raccomanda, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" che, nel caso in cui il campione venga identificato con il nome del paziente e non con un codice, il campione contenuto in un recipiente primario per il trasporto, deve essere inserito in un contenitore secondario cieco, sigillato e con la scritta "contiene dati sensibili" In caso di MTA fornire i dati epidemiologici

Bollettino Ufficiale 47 ALLEGATO 3 GLI STUDI ANALITICI IN UNA MALATTIA TRASMESSA DA ALIMENTI Descrivere la frequenza dei sintomi: Sintomi N di casi % 2) Costruire una curva epidemica

48 Bollettino Ufficiale 3) Calcolare l intervallo di esposizione dalla curva epidemica

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50 Bollettino Ufficiale 4) Calcolare il tasso di attacco per alimento: Malati Non Malati Totale Tasso di attacco (% ) Hanno mangiato pesce Non hanno mangiato pesce rischio relativo rischio attribuibile significatività statistica Totale