SETTIMANA DELLA CONSAPEVOLEZZA SULLA FIBRILLAZIONE ATRIALE DAL 24 AL 30 NOVEMBRE 2013 CAMPAGNA SULLA PREVENZIONE STROKE DA F.A. FAI PREVENZIONE: CONTROLLA IL TUO POLSO RICHIEDI UN ECG E VERIFICA SE HAI LA F. A. SE HAI LA FIBRILLAZIONE ATRIALE NON DIMENTICARE GLI ANTI-COAGULANTI E LE TUE TERAPIE! Per maggiori informazioni rivolgiti al tuo Medico di Base o ad uno Specialista Cardiologo/Elettrofisiologo Cos è la fibrillazione atriale? La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia prolungata fra tutti i disturbi del ritmo cardiaco e fra tutte le cause del cardiopalmo irregolare. Poco frequente o rara negli individui giovani si presenta con una frequenza maggiore nella popolazione sopra i 65 anni (5%) e sopra i 75 anni (10%). L irregolarità della fibrillazione atriale è dovuta alla messa fuori uso del centro sinusale con presenza di un numero altissimo di stimoli atriali in gran parte inefficaci (fino a 1000/min.) che arrivano a stimolare i ventricoli solo dopo aver superato il filtro anatomo-funzionale cardiaco rappresentato dal nodo atrio-ventricolare. La frequenza ventricolare così modulata al livello nodale viene ad essere inferiore, oscillando di solito fra i 60-200 battiti per minuto, in base all attività fisica del soggetto ed al tipo di fibrillazione atriale. In pratica gli atri non si contraggono e non esercitano alcuna attività di pompa meccanica, il nodo atrio-ventricolare blocca un certo numero di impulsi veloci atriali ed i ventricoli battono 1
irregolarmente spesso ad alta frequenza, soprattutto in corso di sforzo fisico o di stimoli nervosi adrenergici quali l ansia e l agitazione psichica od esogeni quali i farmaci stimolanti prescritti od illeciti o voluttuari. La fibrillazione atriale può verificarsi in un cuore del tutto sano, chiamata fibrillazione atriale isolata o idiopatica o accompagnarsi a patologie cardiache e generali quali la pressione alta, le cardiopatie valvolari, la cardiopatia ischemica, la miocardite, l ipertiroidismo ecc. Vi è una serie di farmaci che possono provocare la comparsa della fibrillazione atriale quali sostanze stimolanti assunte anche per motivi terapeutici (inibitori dell appetito utilizzati per ridurre il peso corporeo, certi farmaci anti-tosse, antiasmatici quali i Beta2-stimolanti di solito per inalazione), o impiegati a scopo voluttuario con particolare riguardo a caffeinici, anfetamine, derivati efedrinici di sintesi o vegetale, cocaina, cannabinoidi. Quali sono i sintomi della fibrillazione atriale? I sintomi della fibrillazione atriale sono prevalentemente caratterizzati da cardiopalmo tachiaritmico irregolare, astenia, vertigini, dolore toracico, riduzione dell attività lavorativa e della concentrazione mentale, scompenso di circolo, a volte lipotimia e sincope. In alcuni soggetti la fibrillazione atriale non si accompagna a sintomi e viene scoperta occasionalmente in corso di una registrazione elettrocardiografica richiesta dal medico curante. Quali i rischi associati alla fibrillazione atriale? Il rischio principale associato alla fibrillazione atriale è caratterizzato dall ictus cerebrale con conseguenze gravi ed invalidità fisica, dovuto ad una ostruzione embolica di un arteria cerebrale per distacco di un trombo dall atrio (e più frequentemente dall auricola) sinistro ove si è formato, attaccato alla parete, quale conseguenza della assenza di pompa e circolazione attiva atriale. Il rischio è molto elevato nella fibrillazione atriale persistente e di lunga durata e nella permanente soprattutto se vi è la presenza di una cardiopatia, di solito valvolare od ischemica o una dilatazione delle cavità atriali o altri rischi coagulativi generali. L esistenza del rischio tromboembolico rende necessario l utilizzo di un trattamento anticoagulante che può basarsi temporaneamente sull uso di eparine a basso peso molecolare iniettate sottocute ed in tempi più lunghi, con inibitori della vitamina K (Coumadin o Sintrom). Quest ultima terapia è molto impegnativa in quanto si deve raggiungere un grado di scoagulazione del sangue entro un range terapeutico di sicurezza al di sotto del quale non si ottengono risultati terapeutici ed al di sopra del quale c è un notevole rischio emorragico. Il soggetto deve perciò effettuare sotto guida medica un esame specifico denominato INR (International Normalised Ratio) che deve essere controllato periodicamente. In qualche caso, in un numero limitato di pazienti a rischio tromboembolico basso, a giudizio del medico curante, possono essere utilizzati farmaci quali l aspirina che va presa rigorosamente a stomaco pieno. Stanno attualmente entrando in uso farmaci inibitori diretti della trombina quali il dabigratan, il cui vantaggio, a parità di efficacia e di rischio emorragico con gli antivitamina K, è la non necessità del controllo dell INR. 2
La fibrillazione atriale può comportare la comparsa di una patologia cardiaca chiamata tachicardiopatia dovuta alla persistenza nel tempo di un attività cardiaca irregolare ad alta frequenza. Può inoltre portare allo scompenso cardiaco o peggiorarne il grado se presente e favorire l aggravamento di molte patologie cardiache. Salvo casi di pazienti che non avvertono l aritmia e possono convivere con essa, in molti soggetti la presenza od il continuo recidivare della fibrillazione atriale comporta ad una cattiva qualità di vita. Qual è il trattamento della fibrillazione atriale? Il trattamento della fibrillazione atriale, oltre alla prevenzione antitromboembolica, comprende regole comportamentali, terapia farmacologica e utilizzo di procedure ablative. 1) Le regole comportamentali comprendono l eliminazione a tempo indefinito di tutte quelle incongrue condizioni di vita scorretta, abitudini alimentari ed assunzione di farmaci e sostanze che favoriscono la comparsa o l automantenimento o la tendenza alle recidive della fibrillazione atriale. 2) La terapia farmacologica si basa su farmaci specifici che agiscono in diverse maniere: a) la flecainide ed il propafenone che trovano controindicazioni nei pazienti con scompenso cardiaco e bassa capacità di contrazione cardiaca nei pazienti con importante patologia strutturale cardiaca. b) Farmaci che tendono a mantenere un regolare ritmo sinusale ed impedire le recidive di fibrillazione atriale. Oltre al propafenone ed alla flecainide viene comunemente utilizzato nella prevenzione delle recidive della FA il sotalolo che unisce proprietà betabloccanti ed antiaritmiche specifiche, va assunto ogni 12 ore, presenta alcuni effetti secondari limitativi (bradicardia, scompenso di circolo, antagonismo con tutti i farmaci che prolungano la durata del QT, disturbi della sfera sessuale nell uomo ecc.). Largamente utilizzato in passato ed attualmente solo da medici esperti in casi selezionati per gli effetti secondari cardiaci e generali è la chinidina (solfato od idrochinidina) il cui potere antiaritmico è stato considerato in alcuni studi superiore a quello del sotalolo. Altro farmaco è rappresentato dall amiodarone largamente impiegato nel mondo per le sue buone proprietà antiaritmiche sia a livello atriale che ventricolare e per la possibilità di utilizzarlo in pazienti con bassa frazione di eiezione (FE) e scompenso di circolo e con patologie strutturali importanti (ad es. la cardiomiopatia ipertrofica e dilatativa). L amiodarone, per la ricchezza molecolare di iodio e la tendenza ad accumularsi in molti tessuti ed organi (tesaurismosi) può provocare complicazioni a lungo termine molto importanti quali disturbi oculari, severe alterazioni delle zone cutanee esposte al sole, fibrosi polmonare, disfunzione epatica, alterazioni neurologiche, tutte condizioni che rendono necessari periodici controlli funzionali con particolare riguardo a quelli tiroidei, funzionali epatici, respiratori ed oculari. E entrato nella pratica clinica attuale un nuovo farmaco, il dronedarone con struttura chimica simile all amiodarone ma senza le molecole di iodio, del quale è stato verificato un effetto antiaritmico nel mantenimento del ritmo sinusale in paziente con fibrillazione atriale. Questi risultati devono ora essere confermati in ampie popolazioni di pazienti prima di utilizzarlo di routine. Il dronedarone va assunto per bocca, ogni 12 ore, assieme al cibo, non provoca gli effetti secondari dell amiodarone ma non ne sembra 3
possedere la potenza antiaritmica né può essere impiegato in pazienti con bassa frazione d eiezione (non inferiore al 35%) e con scompenso di circolo significativo. Provoca frequentemente dispepsia e disturbi digestivi di vario tipo e deve essere usato con cautela nell insufficienza renale e soprattutto in associazione con molti farmaci antagonisti della sua metabolizzazione a livello epatico. Vale per il dronedarone come per tutti i farmaci antiaritmici somministrati in pazienti con fibrillazione atriale la regola di un impiego individualizzato e sorvegliato periodicamente dal cardiologo con particolare riguardo alla fase iniziale di terapia. c) farmaci che tendono a modulare la frequenza ventricolare in pazienti in fibrillazione atriale permanente. Sono pazienti nei quali non risulta possibile ripristinare il ritmo sinusale per cui ogni sforzo deve essere fatto per impedire la presenza delle alte frequenze ventricolari durante la normale vita quotidiana e particolarmente durante l attività fisica. Tali farmaci sono rappresentati dal verapamil, dal diltiazem, dai betabloccanti e dalla digoxina che vanno somministrati quotidianamente e di essi deve essere controllata efficacia e tolleranza nel tempo. Quando non è assolutamente possibile ottenere il ripristino del ritmo sinusale né mantenere una frequenza ventricolare compatibile con una normale qualità di vita si ricorre alla procedura di ablazione alta della conduzione atrio-ventricolare, il che comporta la necessità dell impianto di un elettrostimolatore definitivo con posizionamento di un elettrocatetere ventricolare destro o bi-ventricolare (Pace Maker). 3) Il trattamento ablativo della fibrillazione atriale. Un campo molto importante e molto promettente per il quale vi è un grande impegno nell aritmologia moderna è rappresentato dall ablazione transcatetere della fibrillazione atriale, prevalentemente diretta ad isolare la zona di origine della tachiaritmia particolarmente presente a livello degli sbocchi delle vene polmonari (cioè delle vene che scaricano nel cuore e più esattamente nell atrio di sinistra il sangue dei polmoni) in quanto nella loro parte terminale esse presentano delle fibre muscolari che creano zone aritmogene. La fibrillazione atriale attualmente viene anche trattata, di solito in coincidenza di interventi cardiochirurgici sulle valvole cardiache o sulle coronarie con interventi ablativi a cuore aperto o battente. L ablazione transcatetere della fibrillazione atriale trova attualmente indicazioni anche in particolari sottogruppi di pazienti per i quali questa aritmia è fonte di inabitabilità con cattiva qualità di vita, quali atleti competitivi sia giovani che delle categorie Master (dopo i 35 anni). In caso di successo gli atleti possono così riprendere la precedente attività sportiva anche agonistica dopo alcuni mesi dall intervento. Un altro sottogruppo è rappresentato dai pazienti ultrasettantenni, ed anche ottantenni, per i quali in casi molto selezionati, può essere utilizzata la terapia ablativa transcatetere della fibrillazione atriale con percentuale di successi e complicanze non diverse che in età più giovanili. 4
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CONOSCI IL TUO POLSO IN QUATTRO FASI 1 1 Accerta la tua frequenza dal polso durante la fase di riposo. Prima di tutto siediti per 5 minuti. Ricordati che qualsiasi eccitante, stimolante (quali caffeine o nicotina) assunto prima del tuo controllo altera la frequenza. Utilizza un orologio con la lancetta dei secondi. 2 Togli l orologio e poni la tua mano destra o sinistra con il palmo rivolto verso l alto e stendi il braccio mantenendo il gomito lievemente piegato. 3. Con l altra mano poni il tuo indice ed il medio sul polso, alla base del pollice. Tieni premute costantemente le dita sul polso fino a quando senti la tua pulsazione. 4. Conta per 30 secondi e moltiplica per 2 per ottenere la tua frequenza cardiaca in battiti al minuto. Se il tuo ritmo cardiaco è irregolare, conta per 1 minuto e non moltiplicare. REGISTRA LA TUA PULSAZIONE QUI GIORNO RISULTATO di MATTINA RISULTATO di POMERIGGIO ATTIVITA (es. una corsa) 1 (Lunedì) 2 (martedì) 3 (mercoledì) 4 (giovedì) 5 (venerdì) 6 (sabato) 7 (domenica)