CASO CLINICO 1 Sig. ra di 65 anni entra per febbre in paziente neoplastica. ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA: La paziente riferisce febbre (TC = 38,1 C) con brivido, tosse stizzosa dal giorno prima del ricovero associata ad anoressia e astenia profusa.
CASO CLINICO 1 Sig. ra di 65 anni entra per febbre in paziente neoplastica Rx torace: Alterazioni della struttura ossea in parte rarefacenti e in parte addensanti alle spalle, clavicole e coste. Campi polmonari moderatamente espansi. Addensamento parenchimale alla base di sinistra. Ombre ilari e cardiaca nei limiti. Non falde pleuriche.
CASO CLINICO 1 Sig. ra di 65 anni entra per febbre in paziente neoplastica. RICORDANDO CHE AL PRECEDENTE RICOVERO LA PAZIENTE ERA STATA TRATTATA CON CLARITROMICINA AMOXICILLINA+ AC CLAVULANICO LEVOFLOXACINA PIPERACILLINA + TAZOBACTAM TERAPIA: Targosid ( teicoplanina ) 400 mg x 1 ( i primi 3 giorni) 200 mg x 1 ( per altri 10 giorni)
Definizioni: polmonite Malattia acuta con immagine radiologica di addensamento polmonare segmentario o multiplo, non preesistente, né riferibile ad altre cause note, che compare entro 72 ore dall'esordio clinico dei sintomi. ( British Thoracic Society)
Elementi clinici per la diagnosi di polmonite SINTOMI Generali: febbre (80%), brividi (40-50%), malessere Respiratori: tosse, escreato, dispnea, tachipnea (>24 atti/min nel 45-70%), dolore toracico per interessamento pleurico (30%) Gastrointestinali: nausea, vomito, diarrea. Neurologici: alterazione dello stato mentale, delirium SEGNI Cianosi Tachipnea Riduzione del murmure vescicolare Rantoli subcrepitanti crepitii- (crepitatio indux e redux nella polmonite lobare) Soffio bronchiale (1/3), rinforzo del FVT Se vi è versamento pleurico parapneumonico: scomparsa del FVT. Non vi è una costellazione di sintomi e segni veramente sensibile e specifica ESAMI STRUMENTALI Leucocitosi (15.000 and 30.000 GB/per mm3, con neutrofilia a base di elementi giovani) Leucopenia può essere presente, con significato prognostico negativo Aumento della PCR Addensamento alla Rx torace (acinare o interstiziale)
PAZIENTI MAGGIORMENTE A RISCHIO sono quelli con compromesse capacità di difesa specifica e/o aspecifica antimicrobica secondarie ad altre patologie quali: Broncopneumopatia cronica ostruttiva Diabete mellito Cirrosi epatica Etilismo cronico Neoplasie Scompenso di cuore Cachessia Insufficienza renale cronica Ictus cerebri Terapia steroidea, citostatica, immunosoppressiva Intervento chirurgico toracico o addominale alto Malattie neuromuscolari, Grave cifoscoliosi
Categorie di polmoniti POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA': già presente o in incubazione al momento del ricovero, non correlata con l'ospedalizzazione presente o con un precedente ricovero. POLMONITE NOSOCOMIALE: si verifica in una istituzione (Ospedale, Ospizio) e non era presente, né in incubazione al momento del ricovero, in pratica si verifica oltre 72 ore dopo il ricovero. POLMONITE DA ASPIRAZIONE: favorita da particolari condizioni, quali la perdita di coscienza, disturbi neurologici che compromettano la deglutizione, disturbi disfagici, vomito, endoscopia ed intubazione tracheale. POLMONITE IN PAZIENTE NEUTROPENICO: in paziente che presenta un numero di granulociti neutrofili < 500/mmc.
Polmonite acquisita in comunità (CAP) (da Concia 1999) Tipica Pneumococco Haemophilus Inf. Atipica Mycoplasma Pn. Chlamydia Pn. Chlamydia Ps.
Studio prospettico in 10 Paesi europei. Patogeni isolati in 5961 adulti (adattata da Woodhead M. 1998) Virus 9% Enterobat. 3% Stafilococco Moraxella 2% Pneumococco 2% 31% Ignoti 26% Legionella 5% Mycoplasma 9% Chlamydia pn 13%
Frequenza di vari patogeni nell anziano (>65 anni) Virus/batteri 20% Virus 10% Batteri 70%
Sintomi e segni della CAP Nel soggetto anziano alcuni segni possono essere assenti o ridotti Respiratori Frequenza (%) Tosse > 80 Dispnea 50 Espettorato 40 Rantoli crepitanti 70 Assenza murmure vesc. 60 Generali Frequenza (%) Febbre > 70 Cefalea 30 Mialgia 20 Affaticamento 20 Diarrea 20 Dolore addominale 20 Vomito 10
Diagnosi differenziale tra Polmonite tipica ed atipica Tipica Atipica Storia clinica Esordio rapido. Iperpiressia Subdola ( 5-7 gg) Radiologia Intralveolare Interstiziale Esame obiettivo Evidenza di consolidamento Poco significativo Dissociazione tra e.o. e rxgrafia Rara Spesso Escreato Purulento e rugginoso Mucoide Tosse Produttiva Secca Età Ogni età Adolescenti Dolore pleurico Frequente Raro Leucociti Leucocitosi Normali o modesto aumento
Considerate le caratteristiche del malato si possono individuare: 1. Criteri predittivi di mortalità 2. Criteri di indirizzo per la gestione domiciliare o ospedaliera del malato
Caratteristiche del malato Punteggio assegnato (Bartlett et al. Mod. 2000) Fattori demografici Età Maschi numero di anni Femmine numero di anni 10 Residenti in case di riposo 10 Malattie coesistenti Malattia neoplastica attiva 30 Cirrosi o epatite cronica attiva 20 Insuff. Cardiaca 10 Malattia cerebrovascolare (TIA o ictus) 10 Malattia renale (con elevazione cronica dell azotemia) 10
Caratteristiche del malato Punteggio assegnato (Bartlett et al. Mod. 2000) Obiettività Alterazioni dello stato mentale 20 Polipnea > 30 atti/min. 20 PAO sistolica < 90 mm Hg 20 Temperatura < 35 o > 40 C 15 Tachicardia > 125 bpm 10 Reperti radiologici e di laboratorio ph < 7.35 30 Azotemia > 11 mmol/l 20 Na < 130 mmol/l o > 150 mmol/l 20 Glicemia > 14 mmol/l 10 Ematocrito < 0.30 10 po2 < 60 mm Hg o Sat.O2 <90% 10 Versamento pleurico 10
La somma dei punti assegnati individua 5 classi I classe: età < 50 aa., assenza delle malattie coesistenti sopraelencate e di alterazioni dello stato mentale, parametri vitali normali. II classe: </70 III classe: 71-90 IV classe: 91-130 V classe: > 130
Considerate le caratteristiche del malato si possono individuare sulla scorta del punteggio e quindi della classe di rischio: 1. Criteri predittivi di mortalità 2. Criteri di indirizzo per la gestione domiciliare o ospedaliera del malato
Mortalità e modalità di ricovero sulla scorta della classe di rischio Classe di rischio Punteg gio n pazient i Mortalit à ( % ) domicilio ospedale I ----- 3034 0,1 domicilio II <70 5778 0,6 domicilio III 71-90 6790 2,8 domicilio o breve ricovero IV 91-130 V >130 13.104 8,2 ospedale 9333 29,2 ospedale (Bartlett J.G. Clin.Inf.Diseases 2000)
Valutazione diagnostica al paz. con CAP ospedalizzato (Concia 1999 mod.- Bartlett J.G. C.I.D. 2000;31:347-82) Sospetta Polmonite Esame obiettivo Rx torace Diagnosi di polmonite infettiva Gravità severa (classe di rischio IV e V) : Paz. ricoverato Chimica-clinica Esami strumentali Microbiologia-immunologia Emocromo completo Anti HIV Esami standard n 2 emocolture (prima terapia) Emogasanalisi Microscopia escreato ( ) Tests sierologici Coltura escreato ( ) Toracentesi (es. chimico-fisico + colturale) (Broncoscopia + BAL)
Trattamento empirico della CAP Polmonite (Concia 1999 IDSA 2000) ospedalizzazione terapia parenterale Si Severa? No terapia domiciliare terapia orale Terapia intensiva Cefotaxime Ceftazidime +Macrolide Ceftriaxone Medicina Ampi/Sulbac. +/- Macrolide o Fluorchinolone Età >65 a. e/o copatologie Amoxi/clav. +/- Macrolide Età <65 a. Macrolidi Fluorchinoloni Amoxi/clav. Durata terapia empirica: Mycoplasma/Chlamydia/Legionella: 7-14 giorni 14-21 giorni
Terapia mirata della CAP (Bartlett J.G. Clin. Inf. Diseases 2000;31:347-82) Patogeno Terapia I scelta Terapia II scelta Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Amoxicillina Amoxi/clavulanato Ampicillina/sulb. Azitromicina Cefalosporine 2 e 3 generazione Cefalosporine: cefazolina, cefotaxime, cefepime, ceftriaxone (i.m./e.v.) cefuroxime axetil (os) Macrolidi; Fluorchinoloni; Amoxicillina/clavulanato Claritromicina; Fluorchinoloni (levofloxacina) Mycoplasma Pn Chlamydia Pn. Doxiciclina Macrolide Fluorchinolone Legionella Macrolide+ Rifamp. Fluorchinolone Doxiciclina + Rifampicina Moraxella catarrhalis Amoxi/clavulanato Macrolide Cefalosporine 2 e 3 Fluorchinolone
Valutazione del decorso: CRITERI DI MIGLIORAMENTO CLINICO: a 72-120 ore dall'inizio della terapia antibiotica: riduzione della febbre e/o riduzione della leucocitosi riduzione dei valori di PCR CRITERI DI RISOLUZIONE CLINICA: Normalizzazione: del quadro clinico, radiologico, dell'emocromo e della PCR
CASO CLINICO 1 Sig. ra di 65 anni entra per febbre in paziente neoplastica. Dopo 6 giorni di terapia GB= 7.33 (8.89) X 10 9 /L HB=9.2 (8.7) g/l ( ) PCR= 61.2 (308) (mg/l ( ) GR=3.39 X 10 12 /L ( ) PLT=113 X 10 9 /L ( ) VES= 60 (88) mm/h ( ) OBIETTIVITA POLMONARE: Basi in sede, ipomobili. Murmure vescicolare udibile su tutto l ambito, residuano crepitii alla base polmonare sinistra.
CASO CLINICO 2 Sig. ra di 87 anni entra per dispnea in cardiopatica. ANAMNESI PATOLGICA PROSSIMA: La paziente riferisce tosse produttiva da circa 15 giorni, dispnea e astenia profusa. Recatasi dal proprio medico curante ha iniziato terapia antibiotica con Augmentin (Amoxicillina + ac Clavulanico) Negli ultimi 3 giorni peggioramento della dispnea. Nega iperpiressia, dolore toracico e contrazione della diuresi. ANAMESI PATOLOGICA REMOTA: Ipertensione arteriosa Cardiopatia ischemico-ipertensiva con fibrillazione atriale cronica. Portatrice di pacemaker 2000 ricovero per edema polmonare acuto in crisi ipertensiva Gennaio 2006 ricovero per crisi anginosa.
CASO CLINICO 2 Sig. ra di 87 anni entra per dispnea in cardiopatica. Terapia a domicilio: Lanoxin 0.125 (digitale) ½ cp Lasix 25 (furosemide) 1cp Lasitone (furosemide + spironolattone) pomeriggio 1cp al Ismo 20 (nitrodrivato) 1cp x 3 Dilzene 60 (beta bloccante) 1cp x 3 Coumadin (warfarina) ¾ cp) ( ½ cp alternata a Halcion 0.25 (aloperidolo antipsicotico) 2cp Minias sera (benzodiazepina) 10gtt alla Xanax 0.25 (benzodiazepina) 1cp alla sera
CASO CLINICO 2 Sig. ra di 87 anni entra per dispnea in cardiopatica. INGRESSO: Paziente vigile, collaborante, orientata S/T, apiretica. PAO= 180/85mmHg, FC=86 bpm ar, saturazione 93% con O2 a 3l/min. Cuore: toni validi, ritmici, soffio sistolico 3/6 aortico e mitralico. Collo: soffio carotideo bilaterale verosimilmente trasmesso, non turgore giugulare. Obiettività polmonare: base polmonare dx ipomobile e sollevata (con concomitante ipofonesi) rispetto alla controlaterale, MV aspro, ronchi diffusi. Addome: globoso, abbastanza teso, meteorico, trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda, fegato e milza mal valutabili. Peristalsi presente. Arti: polsi iposfigmici bilateralmente, edemi declivi improntabili bilateralmente. Es. neurologico: rima orale simmetrica, lingua normosporta, Mingazzini 1 e 2 negativi ECG: Aritmia da fibrillazione atriale con frequenza ventricolare media di 100 bpm. Posizione elettrica intermedia. Onda q in D3, avf per possibile pregressa necrosi inferiore.
CASO CLINICO 2 Sig. ra di 87 anni entra per dispnea in cardiopatica. EMOCROMO D INGRESSO GB= 7.24 X 10 9 /L GR= 3.91 X 10 12 /L HB= 9.6 g/l PLT= 228 X 10 9 /L PCR= 34.32 mg/l ( ) SODIO = 136 mmol/l POTASSIO = 5.3 mmol/l ( ) Proteine tot= 74 g/l Albumina = 30.1 g/l ( ) Alfa 1 glob= 7.7 % Alfa 2 glob= 18.8 % ( ) Beta glob = 12 % Gamma glob = 17.3 % Quadro elettroforetico compatibile con stato infiammatori Troponina = 0.03 µg/l Mioglobina = 44 µg/l UREA = 17.5 mmol/l ( ) CREATININA = 195 mmol/l ( ) EMOGASANALISI: po2 = 51.3 mmhg ( ) pco2 = 54.3 mmhg ( ) SAT O2 = 85.6 % ( ) EMOCOLTURA : NEGATIVA
American Thoracic Society Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2005 vol. 171; 388-416 Una polmonite è definita ospedaliera se: si verifica oltre 48 ore dopo il ricovero in ospedale non era in fase di incubazione al momento del ricovero Si definisce da ventilazione la polmonite che insorge dopo 48-72 ore dall intubazione endotracheale
HAP/VAP Eziologia ( broncoscopia in 1.689 casi ) (Chastre e Fagon Am J Resp Crit Care Med 2002) VAP ad inizio precoce Haemophilus inf. Pneumococco Stafilococco aureo MS VAP ad inizio tardivo Pseudomonas Acinetobacter Enterobacter Stafilococco MR
Eziologia polmoniti nosocomiali 28% 13% 13% klebsiella p. pseudomonas a. stafilococcus a. enterobacter E. coli 4% 5% 6% 8% 10% 13% proteus m. serratia candida altri
Fattori di rischio per la presenza di batteri resistenti causa di HAP/VAP (American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med. 2005 vol. 171; 388-416) Terapia antimicrobica nei precedenti 90 giorni Ospedalizzazione da 5 o più giorni Presenza nella struttura ospedaliera di germi antibiotico resistenti Ospedalizzazione di 2 o più giorni nei precedenti 90 giorni Residenza in Casa di Riposo o in strutture sanitarie di appoggio (lungodegenza riabilitazione) Terapia antibiotica domiciliare Dialisi Convivente con paziente colonizzato da germi resistenti Immunosopressione
HAP/VAP Dosaggio degli antibiotici Polmoniti ad inizio tardivo o con fattori di rischio Antibiotici Dosaggio Cefalosporine antipseudomonas Cefepime 1-2 g. ogni 8-12 ore Ceftazidime 2 g. ogni 8 ore Carbapenemi Imipenem 500 mg. ogni 6 ore 1 g. ogni 8 ore Meropenem 1 g. ogni 8 ore Blattamici+inibitori Blattamasi Piperacillina-Tazobactam 4.5 g. ogni 6 ore
HAP/VAP Dosaggio degli antibiotici Polmoniti ad inizio tardivo o con fattori di rischio (American Thoracic Society Am J Respir Crit Care Med. 2005) Antibiotici Dosaggio Aminoglicosidi Gentamicina 7 mg./kg/die Amikacina 20 mg/kg/die Fluorchinoloni Levofloxacina 750 mg./die Ciprofloxacina 400 mg. ogni 8 ore Vancomicina Linezolid 15 mg/kg ogni 12 ore 600 mg. ogni 12 ore