MALATTIE VIE BILIARI

MALATTIE VIE BILIARI - CALCOLOSI COLECISTI, COLEDOCO E COMPLICANZE -TUMORI - MALFORMAZIONI V.B. E DUODENO, DIVERTICOLI - ESITI PANCREATITE - LESIONI IATROGENE

Calcolosi Circa 10% USA Calcoli: - colesterinici puri: rari - 30% bilirubinato di Calcio con 30% di Colesterolo - 70% MISTI colesterolo 70%, sali di calcio, sali biliari, proteine Decorso Clinico - Asintomatico 80% di cui 15% Sintomatico entro 10 aa. - Sintomatico 20% di cui 35% Complicato

Calcolosi Colica Biliare Dolore: Viscerale (Epigastrio, Ipocondrio, Spalla) Spasmodico, Crampiforme, accessionale Addome +++Trattabile con relativa contrattura destra Subittero - Urine Color Marsala

Calcolosi Diagnosi: ECOGRAFIA TERAPIA: VLC - Terapie Mediche (???)

Colecistite Acuta Epidemiologia PATOLOGIA UBIQUITARIA con incremento nelle Nazioni più ricche della litiasi biliare = della colecistite acuta litiasica 5-15% Colecistite Acuta Alitiasica Incidenza nei pazienti con litiasi biliare 20% Femmine : Maschi = 3 : 1

Colecistite Acuta Etiopatogenesi La flogosi nasce dal concorrere di 2 fenomeni: Stasi Biliare + Calcoli (o bile litiogena, cioè sovrasatura di colesterolo) Incuneamento di un calcolo nel dotto cistico (90%) Mancato deflusso di bile Flogosi chimica: Penetrazione di lecitine nei seni di Rokitansky-Ashoff Trasformazione in lisolecitine Lisolecitine + Sali biliari = Flogosi Edema pareti della colecisti, stasi linfo-venosa Sofferenza Ischemica (per ridotta irrorazione arteriosa) Sovrainfezione batterica (E.Coli, Klebsiella, Enterobacter)

Colecistite Acuta SINTOMATOLOGIA 1-a Dolore per contrazione parossistica della colecisti Inizialmente a prevalente carattere accessionale tipico della colica biliare e successivamente continuo per il progressivo interessamento della sierosa della colecisti Precedenti Episodi (60%) Assenza di Episodi (40%) Viscerale profondo, mal localizzabile (solitamente il paziente lo riferisce ad insorgenza epigastrica)

Colecistite Acuta SINTOMATOLOGIA 1-b Successiva irradiazione in ipocondrio destro Irradazione al dorso, in sede sottoscapolare dx, spalla dx, e base del collo a dx (coinvolgimento del nervo frenico ), caudalmente al fianco dx Interessamento dei quadranti addominali limitrofi: progressione della flogosi verso i visceri circostanti con formazione di aderenze dapprima lasse e poi tenaci Irradiazione verso ipocondrio sx: Edema pancreatico concomitante Nausea e Vomito (70%) dapprima alimentare poi biliare Iperpiressia (80%)

Colecistite Acuta Punti dolorosi nelle affezioni epatobiliari: 1- Punto cistico 2- Punto costale 3- Zona Coledocopancreatica di Chauffard Rivet

Colecistite Acuta Punti frenici: La compressione di questi punti può risultare dolorosa non solamente nelle pleuriti diaframmatiche, ma anche in tutte le flogosi addominali con interessamento del diaframma (es. Colecistite)

Colecistite Acuta ESAME OBIETTIVO Contrazione di difesa nei quadranti addominali superiori, prevalentemente in ipocondrio dx Segno di Murphy positivo, talvolta spontaneo con limitazione antalgica delle escursioni respiratorie In molti casi la colecisti, distesa è agevolmente palpabile in ipocondrio destro Talvolta si associa subittero o ittero per iperplasia dei linfonodi pericoledocici che ostacolano il deflusso biliare e/o ipertono oddiano secondario ( nel 10%dei casi si associa Calcolosi del Coledoco) Il quadro conclamato della colecistite può non essere apprezzabile nei diabetici, anziani, pazienti nel postoperatorio

Colecistite Acuta DIAGNOSTICA Esami ematochimici Leucocitosi di enzimi sensibili alla colestasi (gamma GT, FA) Talvolta iperamilasemia, iperamilasuria ECOGRAFIA gli indici che l ecografia deve descrivere sono elencati da Miyazaki Distensione della Colecisti Ispessimento parietale con tipico aspetto a binario Detriti Endoluminali Alone iperecogeno attorno alle pareti Liquido pericolecistico Membrane nel lume ed aspetto globoso dell organo Importante lo studio delle vie biliari (calibro ed eventuale visualizzazione di immagini riferibili a calcoli) Morfologia del Pancreas

Colecistite Acuta DIAGNOSI DIFFERENZIALE Colica Biliare (differenza per durata di sintomi; dolore accessionale e raramente superiore a 3 ore, assenza di flogosi) Appendicite Acuta Ulcera Gastroduodenale Perforata o Penetrante Pancreatite Acuta Epatite Acuta Scompenso Cardiaco Dx Pleurite Diaframmatica Pielite Acuta Dx Neoplasie della Flessura Epatica o Distretti Colici Viciniori Diverticoli Complicati del Colon dx Ileiti Acute

Colecistite Acuta DECORSO PROGRESSIONE del PROCESSO INFIAMMATORIO dal SUO ESORDIO Da necrosi ischemica alla possibile perforazione e peritonite biliare ACME Rapida Progressione Regressione dell edema e delle emorragie intramurali e comparsa di elementi fibroblastici propri dell evoluzione cicatriziale del processo finché in media dalla 5 settimana compare la componente granulomatosa configurante il quadro della colecistite sclero-atrofica Possibile coinvolgimento secondario dello Sfintere di Oddi compatibile con esito in papillite

Colecistite Acuta COMPLICANZE PERFORAZIONE Fattori di rischio: Febbre >39 C Leucocitosi Neutrofila FC > 120 BCM Fistole colecisto-enteriche Fistole colecisto-coledociche Empiema della Colecisti

Colecistite Acuta COMPLICANZE Calcolo Duodenale

Colecistite Acuta TERAPIA Antibiotici Infusione di liquidi ed elettroliti Analgesici CHIRURGIA

Colecistite Acuta TERAPIA CHIRURGICA L andamento clinico della Colecistite Acuta ha permesso lo sviluppo di 2 diversi orientamenti: Intervento di colecistectomia dopo la completa estinzione della flogosi Intervento di colecistectomia durante la fase di acuzie (dopo 48-72 ore) Perché : tecnica più agevole (parziale superamento del problema aderenze poiché in questo periodo non hanno ancora dato luogo ad una organizzazione) Minor Ospedalizzazione Complicanze in urgenza paragonabili a quelle in elezione

Colecistite Acuta TECNICA CHIRURGICA COLECISTECTOMIA OPEN COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Colecistite Acuta TERAPIA CHIRURGICA

Colecistite Acuta Terapia Chirurgica

ITTERO OSTRUTTIVO ITTERO OSTRUTTIVO = COLESTASI

ITTERO OSTRUTTIVO Sede Meccanismo Patogenetico Principali Affezioni responsabili Epato Canalicolare Dotti Biliari Intraepatici Interferenza con la f(x) biligenetica epatocitaria Ostruzione Meccanica Epatiti Acute e Croniche Danno Epatico da farmaci Neoplasie Epatiche Fibrosi periduttale Noduli Cirrotici Colestasi intrepatica (Medica) VBP Ostruzione Meccanica Litiasi, Stenosi Compressione Estrinseca Colestasi extraepatica (Chirurgica)

ITTERO OSTRUTTIVO CONSEGUENZE STRUTTURALI DELLA COLESTASI Depositi di componenti biliari, soprattutto pigmenti, nel parenchima epatico Dilatazione dei canalicoli biliari con appiattimento, distorsione e riduzione del numero dei microvilli Proliferazione e distorsione delle pareti duttali Deposizione di tessuto fibroso (fino alla cirrosi biliare secondaria)

ITTERO OSTRUTTIVO CONSEGUENZE FUNZIONALI DELLA COLESTASI Sali Biliari Bilirubina Ridotta concentrazione intestinale Ritenzione a livello sistemico Aumento a livello sistemico Diminuito arrivo nell intestino Malassorbimento lipidi, vitamine Effetto irritante terminazioni neurosensoriali Aumentata filtrazione glomerulare Accumulo nella cute Acolia fecale Steatorrea Malnutrizione Osteodistrofia S. Emorragica Prurito Disfunzione tubulare renale Ittero

Calcolosi Tumori ITTERO OSTRUTTIVO CAUSE DI COLESTASI EXTRAEPATICA 1-a Benigni: Adenomi, papillomi, cistoadenomi, Fibromi Maligni: Colangiocarcinoma T. Papilla di Vater: AdenoCr, Sarcoma, Carcinoide, Provenienza Duodeno Processi che comportano compressione estrinseca Carcinoma testa pancreas Pseudocisti pancreatica Pancreatite Acuta e Cronica Tumefazioni di Linfonodi ilari o pericoledocici Peritonite Adesiva da perforazione ulcera duodenale Diverticolo Duodenale periampollare

ITTERO OSTRUTTIVO CAUSE DI COLESTASI EXTRAEPATICA 2-a Processi Flogistici Stenosi benigna Post-chirurgica Trauma Addominale Ulcera duodenale perforata o penetrante Pancreatite Cronica Varie Cisti Coledociche, Ascessi Amebici, Infezioni Parassitarie, Emobilia, Discinesia dei dotti biliari e dello sfintere di Oddi

ITTERO OSTRUTTIVO SINTOMI E SEGNI ITTERO PRURITO URINE SCURE FECI IPO-ACOLICHE Es. EMATOCHIMICI in genere ingravescente con iperbilirubinemia a prevalente quota diretta che può precedere o essere associato all ittero per bilirubinuria Fosfatasi Alcalina Gammaglutamiltranspeptidasi Acidi Biliari Sierici

ITTERO OSTRUTTIVO CARATTERISTICHE del QUADRO CLINICO Grado dell ostruzione Rapidità con cui si instaura Causa che determina l ostacolo meccanico

ITTERO OSTRUTTIVO COMPLICANZE Colangite Triade di Charcot: Dolore Biliare Ittero lieve o media entità Febbre Con brivido Cirrosi Biliare Secondaria Pancreatite

ITTERO OSTRUTTIVO ITER DIAGNOSTICO Anamnesi Obiettività Es. di Laboratorio Ecografia TAC ERCP PTC RMN Colangiografia Endovenosa

ITTERO OSTRUTTIVO

ITTERO OSTRUTTIVO TERAPIA Valutazione Clinica Colestasi Ostruttiva Colestasi Funzionale CHIRURGICA MEDICA