DOVE STA ANDANDO IL TITOLO SSN? Evidenze dal Eventuale Rapporto OASI sottotitolo 2013 Prof. Francesco Nome Cognome Longo Università Carica istituzionale Bocconi Milano, 20.01.2014
I principali trend evolutivi del SSN e del settore sanitario La sostenibilità del SSN SSN e contributo allo sviluppo economico Trasformazione della geografia dei servizi Assetti istituzionali emergenti Autonomia e imprenditorialità aziendale nel SSN Livello di disclosure e di consapevolezza delle trasformazioni in atto 2
La sostenibilità del SSN Sistema tradizionalmente sobrio Spesa procapite e rispetto al PIL sotto la media UE Tasso di crescita della spesa contenuto Disavanzo quasi azzerato Buon posizionamento anche in termini indicatori di appropriatezza ed equità 3
La sostenibilità del SSN Confronto internazionale: spesa sanitaria pro-capite ($PPA) e scomposizione % per finanziatore (pubblico/privato) 9,000 8,000 7,000 43 4 6,000 5,000 4,000 3,000 2,000 1,000 11 46 11 84 1 14 86 10 25 65 9 5 2 13 15 8 12 14 16 5 16 12 19 7 86 85 70 76 76 76 77 2 15 17 6 8 15 3 19 9 6 2 20 20 9 37 27 10 70 81 75 83 26 15 1 9 77 74 26 6 23 5 61 64 35 64 84 Fonte: elaborazione su dati WHO (anno rilevazione: 2011). 23 0 65 71 31 60 46 35 9 56 59 10 31 Spesa pubblica Spesa out-of-pocket Spesa privata (assicurazioni) 4
La sostenibilità del SSN Spesa sanitaria pubblica in Italia (mln ): finanziamento e disavanzo (1990-2012) 140.000 120.000 6,2% 5,3% 2,9% 1,9% 1,5% 0,9% 100.000 80.000 60.000 4,4% 3,4% 2,7% 4,2% 7,5% 6,7% 5,3% 12,3%5,4% 6,5% 6,8% 4,2% 3,0% 1,9% 40.000 20.000-1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2009 2010 2011 2012 Finanziamento Disavanzo (il valore esprime la % sulla spesa totale) Fonte: elaborazione su dati RGSEP. Per l anno 2012 i dati sono provvisori. 5
La sostenibilità del SSN Confronto internazionale: appropriatezza (ospedalizzazioni evitabili per 100.000 ab.) 500 Numero di ospedallizzaioni evitabili per 100.000 abitanti 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 39 58 17 364 230 310 121 44 53 206 167 21 31 20 21 21 26 14 19 277 213 23 243 217 18 7 228 248 15 147 10 201 183 150 139 154 138 126 92 79 74 69 76 37 48 48 35 21 37 44 16 28 19 19 31 43 11 20 71 15 Asma BPCO Complicanze del diabete Fonte: elaborazione su dati WHO (anno rilevazione: 2009). 6
La sostenibilità del SSN Principali problemi Il SSN ha quali azzerato gli investimenti per il rinnovo e lo sviluppo tecnologico e infrastrutturale Contenimento della spesa prevalentemente attraverso governo dei fattori produttivi e non dei servizi Alla riduzione della spesa pubblica non è corrisposto un aumento di quella privata undertreatment? Mantenimento e potenziale allargamento dei differenziali di performance reale e di equità interregionali 7
La sostenibilità del SSN Investimenti netti medi pro-capite ( ) per singola regione (2004-201) Media 2004-2010 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fonte: elaborazione OASI su dati Ministero della Salute 8
La sostenibilità del SSN Spesa sanitaria pubblica, privata e PIL (2003-2012, MLD ) Fonte: elaborazione su dati RGSEP e ISTAT 9
La sostenibilità del SSN Trend di appropriatezza clinica e organizzativa, per macroarea geografica AREA geografica % Dimissioni da reparti chirurgici con DRG medico sul totale delle dimissioni in RO da reparti chirurgici % Ricoveri brevi 0-1 giorno sul totale dei ricoveri in RO con DRG medico % ricoveri oltre valore soglia per acuti in regime ordinario per ultra65enni Percentuale parti cesarei sul totale dei parti 1998 2011 1998 2011 2006 2011 1998 2011 Media NORD 40,8 32,6 12,2 9,7 6,4 6,3 23,6 28,0 Media CENTRO 43,1 29,0 12,7 10,8 4,5 4,5 29,2 32,9 Media SUD e ISOLE 53,9 38,4 13,4 11,2 3,7 3,8 36,1 45,5 ITALIA 44,9 31,9 12,8 10,7 4,6 4,8 31,4 37,5 Fonte: elaborazione OASI su dati SDO, Ministero della Salute. Nota: Abruzzo e Molise sono compresi nel Sud. 10
SSN e contributo allo sviluppo economico Circa il 50% del fofsn è utilizzato per acquisire fattori produttivi o servizi da soggetti privati, con evidenti ricadute sulla crescita e sull occupazione Presenza di due trend, parzialmente contrapposti, che influenzano tali ricadute: 1. Riduzione della spesa per acquisto di beni e servizi (sanitari e non), più facilmente comprimibili nel breve periodo 2. Spostamento della spesa dall ambito del ricovero ospedaliero acuto verso il territorio e la riabilitazione, dove la quota di servizi esternalizzati a privati accreditati è maggiore Oggi sembra affermarsi la prima tendenza, ma nel medio - lungo periodo potrebbe prevalere la seconda, a meno il SSN non internalizzi significative quote di servizi territoriali e/o per non acuti. 11
Trasformazione della geografia dei servizi Profonde modifiche nei mix di ambiti di cura, già in atto Forte riduzione dei ricoveri per acuti Trasformazione dei servizi di ricovero a ciclo diurno in prestazioni ambulatoriali complesse Implica una ulteriore riduzione dei PL, coerente con il nuovo standard nazionale di 3 PL per acuti/000 ab. ma come conseguirla? Trasformazione dei piccoli ospedali periferici Applicazione di tagli lineari Richiede azioni complementari di sviluppo di servizi alternativi! 12
Trasformazione della geografia dei servizi Volumi e caratteristiche dei ricoveri ospedalieri quadro d insieme 2001-2012 Anno Numero di Dimissioni (1) Giornate di ricovero (1) Rapporto tra giornate in DH e in RO Degenza media (2) 2001 12.937.140 82.829.483 13,4% 6,80 2002 12.939.492 79.823.905 15,1% 6,70 2003 12.808.615 77.969.619 17,0% 6,70 2004 12.990.109 78.241.122 18,4% 6,67 2005 12.965.658 78.292.237 19,1% 6,70 2006 12.843.634 77.876.800 19,1% 6,68 2007 12.330.465 76.224.954 18,6% 6,72 2008 12.100.698 75.371.789 18,2% 6,76 2009 11.657.864 73.412.967 17,5% 6,69 2010 11.277.742 71.904.063 17,2% 6,74 2011 10.749.246 69.417.699 16,7% 6,81 2012 10.257.796 66.707.607 15,2% 6,79 2001-2012 -20,7% -19,5% - - Nota: (1) Totale dei ricoveri ospedalieri in strutture pubbliche, equiparate e private (accreditate e non), sia in regime ordinario che in DH, per acuti e per riabilitazione e lungodegenza. Il dato include i ricoveri dei neonati sani. (2) Solo ricoveri per acuti in regime ordinario. Fonte: Ministero della Salute, SDO 2001-2012 13
Trasformazione della geografia dei servizi Posti letto per acuti e non acuti (RO e DH) per 1.000 abitanti (2010) MOLISE PROV.AUTON.TRENTO LAZIO EMILIA ROMAGNA LOMBARDIA PROV.AUTON.BOLZANO LIGURIA PIEMONTE VALLED'AOSTA FRIULI VENEZIA GIULIA SARDEGNA ITALIA MARCHE ABRUZZO VENETO CALABRIA PUGLIA TOSCANA SICILIA BASILICATA UMBRIA CAMPANIA Posti Letto per acuti / 1000 ab Posti letto per non acuti / 1000 ab 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Fonte: Ministero della Salute 3,3 Standard Patto Salute 10-12 su PL auti 14
Trasformazione della geografia dei servizi Posti letto per acuti e non acuti (RO e DH) per 1.000 abitanti (2012) EMILIA ROMAGNA MOLISE PROV.AUTON.TRENTO PIEMONTE FRIULI VENEZIA GIULIA LAZIO PROV.AUTON.BOLZANO LIGURIA LOMBARDIA SARDEGNA MARCHE VENETO ITALIA ABRUZZO TOSCANA BASILICATA UMBRIA VALLED'AOSTA CALABRIA PUGLIA SICILIA CAMPANIA Posti Letto per acuti / 1000 ab Posti letto per non acuti / 1000 ab 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 5,0 Fonte: Ministero della Salute Standard Spending Review su PL acuti 15
Assetti istituzionali emergenti Principali modifiche di assetto istituzionale 2012-13 Accorpamento ASL Umbria (da 4 a 2) Accorpamento 3 AO torinesi ( Citta della Salute e della Scienza ) Blocco del progetto delle Federazioni in Piemonte Soppressione delle Agenzie regionali Sanità e riattribuzione dei poteri agli Assessorati in Umbria, Piemonte, Veneto, Lazio. 250 200 150 100 50 0 228 197 143 97,0 78 81 1995 2001 2013 Nr ASL Nr AO 16
Assetti istituzionali emergenti Continua il lento e progressivo processo di accorpamento delle aziende pubbliche tendenza verso assetti regionali caratterizzati da poche, grandi aziende Progressivo disinvestimento in strutture intermedi tra aziende e regioni, ma aumento delle forme di collaborazione orizzontale e verticale tra aziende sanitarie Es. relazione con le società scientifiche Verso un nuovo modello istituzionale che cambia la natura delle aziende pubbliche? 17
Autonomia e imprenditorialità aziendale Come sta l aziendalizzazione del SSN? Progressiva diminuzione degli spazi di autonomia aziendale ma.. Conferma dell enorme grado di variabilità degli assetti organizzativi e delle performance: Livelli di investimento e modalità di finanziamento, skill mix dei professionisti, gestione del personale, sviluppo di tecniche lean Quali driver esplicativi? 18
Livello di disclosure e di consapevolezza delle trasformazioni in atto La maggioranza dei temi che emergono dalle evidenze disponibili non compaiono nell agenda di policy del paese Scarsa consapevolezza sulle dinamiche in corso nelle aziende e nel SSN Il silenzio e l opacità informativa sono necessari per favorire il cambiamento? Sono efficaci? Quali sono le forze e gli attori che guidano il cambiamento? 19