FARMACI ANTICONVULSIVANTI E ANTIEPILETTICI L. 40
EPILESSIA Evento di patologia cronica con un complesso eterogeneo di sintomi caratterizzati da convulsioni ricorrenti con episodi parossistici di disfunzioni psicosomatiche derivanti da un attività elettrica anomala dei neuroni cerebrali Cause Genetiche Traumatiche Febbrili
sintomatologia Mancanza di attenzione Convulsioni tonico-cloniche
ACCESSI PARZIALI (o focali) Tipi di epilessia Scarica elettrica in una regione circoscritta che produce contrazioni muscolari involontarie con esperienze sensoriali anomale che influenzano coscienza, umore e comportamento; non si ha perdita di coscienza. Epilessia jacksoniana Contrazione muscolare dell area corticale interessata Epilessia psicomotoria Movimenti stereotipati; generalmente il focus è nell area temporale. Amnesia dell evento
ACCESSI GENERALIZZATI La scarica elettrica interessa tutto il cervello Accessi tonico-clonici (grande male) intensa attività elettrica che si traduce in spasmo rigido estensorio di tutta la muscolatura (convulsione tonica), seguite da contrazioni intermittenti violente e sincrone (convulsione clonica). Blocco della respirazione con defecazione, minzione e salivazione. Amnesia Assenze (piccolo male) perdita transitoria di coscienza senza contrazioni.
FARMACI Ad azione sul recettore GABA A barbiturici benzodiazepine valproato vigabatrin Ad azione sui canali del sodio fenitoina carbamazepina Altri meccanismi etosuccimide gabapentina
Meccanismo d azione dei farmaci antiepilettici bloccanti dei canali del Na+.
Meccanismi d azione dei farmaci antiepilettici che interferiscono con la neurotrasmissione GABAergica
Benzodiazepine (clonazepam, diazepam) meccanismo d azione: agonista allosterico dei recettori GABA A azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica Clonazepam Indicazioni: tutte le forme di epilessia; mioclono; stato di male epilettico; ad eccezione delle assenze. Avvertenze: malattie respiratorie; insufficienza epatica (evitare se grave); insufficienza renale; anziani e persone debilitate; atassia spinale e cerebellare; storia di alcolismo o di abuso di stupefacenti, depressione o ideazioni suicide; miastenia grave (evitare se instabile); gravidanza; allattamento; evitare l interruzione improvvisa; porfiria. Guida: La sonnolenza può interferire con lo svolgimento di attività complesse (per esempio la guida); gli effetti dell alcol risultano potenziati. Controindicazioni: Depressione respiratoria; insufficienza polmonare acuta; sindrome dell'apnea notturna, marcata debolezza muscolare respiratoria compresa miastenia grave instabile. Effetti indesiderati: Sonnolenza, stanchezza, vertigini, ipotonia muscolare, disturbi della coordinazione; anche scarsa concentrazione, irrequietezza, confusione, amnesia, dipendenza e sindrome da astinenza; ipersecrezione salivare o bronchiale nei lattanti o nei bambini piccoli; raramente sintomi gastrointestinali, disturbi della sfera sessuale, incontinenza urinaria, orticaria, prurito, caduta dei capelli reversibile, cambiamenti della pigmentazione cutanea; disartria e disturbi della vista nei trattamenti prolungati; riportati disturbi ematologici.
Diazepam Indicazioni: stato di male epilettico; convulsioni febbrili; convulsioni dovute a intossicazione Avvertenze: per via endovenosa può dare depressione respiratoria Controindicazioni: Clonazepam; psicosi croniche; ipotensione e apnea Effetti indesiderati: Depressione respiratoria; miastenia grave instabile; insufficienza polmonare acuta; sindrome dell apnea notturna; insufficienza epatica grave; non dovrebbe essere prescritto come unico trattamento nella depressione o nell ansia con depressione; effetto postsbornia; confusione e atassia (specialmente negli anziani); amnesia; dipendenza; aumento paradosso dell aggressività; debolezza muscolare; occasionalmente: cefalea, vertigini, ipotensione, variazioni nella salivazione, disturbi gastrointestinali, disturbi visivi, disartria, tremore, variazioni nella libido, incontinenza, ritenzione urinaria; sono stati riportati disturbi ematologici e ittero; reazioni cutanee; in caso di iniezione endovenosa dolore, tromboflebite e raramente apnea. Diazepam Lorazepam
Barbiturici Fenobarbital sodico Indicazioni: Stato di male epilettico; altre forme di epilessia a eccezione delle crisi di assenza Avvertenze: depressione respiratoria; evitare l interruzione improvvisa (dipendenza con trattamento prolungato); storia di abuso di droghe o di alcol; evitare in caso di porfiria; insufficienza epatica (evitare se grave); insufficienza renale, gravidanza e allattamento. Interazioni: altri antiepilettici. Effetti indesiderati: epatite, colestasi, ipotensione, depressione respiratoria; disturbi del comportamento, nistagmo, irritabilità, sonnolenza, letargia, depressione, atassia; eccitazione paradossa, allucinazioni, alterazioni della memoria, deficit cognitivi, iperattività soprattutto negli anziani e nei bambini; osteomalacia, anemia megaloblastica (può essere trattata con acido folico); agranulocitosi, trombocitopenia, reazioni cutanee allergiche; molto di rado sindrome di Stevens- Johnson.
Valproato di sodio meccanismo d azione: inibizione del metabolismo del GABA per inibizione della GABA transaminasi e dei GAT-1 (trasportatori transmembrana per il GABA), inibizione canali del Na+, aumento della conduttanza al K+, inibizione del metabolismo dell inositolo. Indicazioni: Tutte le forme di epilessia. Avvertenze: Controllare la funzionalità epatica prima di iniziare la terapia e durante i primi 6 mesi, soprattutto nei pazienti a rischio; controllare l'emocromo e assicurarsi che non vi sia un rischio eccessivo di sanguinamento prima di iniziare la terapia e prima di interventi di chirurgia maggiore; insufficienza renale; gravidanza; allattamento; lupus eritematoso sistemico; falsa positività ai test per la chetonuria; evitare l interruzione brusca. Tossicità: epatica; alterazioni ematiche; pancreatite. Interazioni: l utilizzo contemporaneo di salicilati deve essere interrotto. Controindicazioni: epatopatia attiva, anamnesi familiare di malattie epatiche; porfiria. Effetti indesiderati: irritazione gastrica, nausea; iperammoniemia, aumento di peso; perdita transitoria dei capelli (che possono ricrescere ricci), meno frequenti: aumento dello stato di allerta, aggressività, iperattività, disturbi del comportamento, atassia, tremori e vasculite; effetti gastrointestinali (sospendere immediatamente il trattamento), letargia, sonnolenza confusione, stupor, allucinazioni, disturbi mestruali, anemia, leucopenia, pancitopenia e rash cutaneo; alopecia. Rari: pancreatite, edema periferico, tendenza al sanguinamento, sintomi extrapiramidali, demenza, coma, encefalopatia, ginecomastia, sindrome di Fanconi, epidermolisi tossica, sindrome di Stevens-Johnson, enuresi, iponatremia, irsutismo e acne.
Vigabatrin meccanismo d azione: inibizione della GABA A transaminasi e dei GAT-1 (trasportatori transmembrana per il GABA) azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica Indicazioni: tutti i tipi di epilessia in monoterapia o pluriterapia; in monoterapia nel controllo degli spasmi infantili (sindrome di West). Avvertenze: insufficienza renale; anziani; attento controllo delle funzioni neurologiche; evitare l interruzione improvvisa (2-4 settimane); storia di psicosi, depressione o disturbi del comportamento; gravidanza; allattamento; crisi di assenza (possono essere esacerbate); controllare il campo visivo prima del trattamento e poi a intervalli di 6 mesi Controindicazioni: difetti del campo visivo. Effetti indesiderati: sonnolenza, stanchezza, difetti del campo visivo, vertigini, nervosismo, irritabilità, eccitazione, agitazione (soprattutto nei bambini); depressione, disturbi del pensiero, cefalea, nistagmo, atassia, tremore, parestesie, difficoltà di concentrazione. Meno frequenti: confusione, aggressività, psicosi, mania, disturbi della memoria, diplopia; aumento di peso, edemi, disturbi gastrointestinali, alopecia, rash cutaneo; meno spesso orticaria. Occasionalmente: aumento della frequenza delle crisi (soprattutto se miocloniche), riduzione degli enzimi epatici, lieve diminuzione dell emoglobina; fotofobia e patologie retiniche (tra cui atrofia retinica periferica); segnalate neurite ottica e atrofia ottica. GABA
Fenitoina meccanismo d azione: inibizione dei canali per il Na + attivi azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica Indicazioni: tutte le forme di epilessia a eccezione delle crisi di assenza; nevralgia del trigemino, se la carbamazepina risulta inefficace. Avvertenze: evitare la sospensione improvvisa; controllo dell emocromo; evitare in caso di porfiria; insufficienza epatica; gravidanza, allattamento; alterazioni ematiche o cutanee; una leucopenia grave, progressiva o associata a sintomi clinici, richiede la sospensione. Effetti indesiderati: nausea, vomito, stitichezza, vertigini, cefalea, anoressia; ipertrofia e fragilità gengivale; rash cutanei, acne, irsutismo, modificazione dei lineamenti del viso. Rari: epatotossicità, tremore, nervosismo transitorio, insonnia; discinesie, neuropatia periferica; lupus eritematoso, sindrome di Stevens-Johnson, epidermolisi tossica, panarterite nodosa; linfoadenopatia; osteomalacia, alterazioni ematiche inclusa anemia megaloblastica, leucopenia, trombocitopenia e anemia aplastica.
Carbamazepina meccanismo d azione: inibizione dei canali per il Na + azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica Indicazioni: Crisi parziali e tonico-cloniche secondariamente generalizzate, alcune crisi generalizzate primarie; nevralgia del trigemino; profilassi del disturbo bipolare che non risponde al litio. Avvertenze: Danno epatico o renale; cardiopatia; reazioni cutanee; storia di reazioni ematologiche ad altri farmaci; predisposizione al glaucoma ad angolo chiuso; gravidanza, allattamento; evitare l'interruzione improvvisa. Controindicazioni: Anomalie della conduzione atrio-ventricolare (se non risolte); storia di mielodepressione; porfiria. Effetti indesiderati: Nausea e vomito, vertigini, sonnolenza, cefalea, atassia, confusione e agitazione (negli anziani), disturbi visivi (soprattutto diplopia e spesso associati al picco di concentrazione plasmatica), stitichezza o diarrea, anoressia; rash eritematoso diffuso, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosi, anemia aplastica, ittero colestatico, epatite e insufficienza renale acuta, sindrome di Stevens-Johnson, epidermolisi tossica, alopecia, tromboembolia, artralgia, febbre, proteinuria, linfoadenomegalia, aritmie, discinesie, parestesie, depressione, impotenza e ridotta fertilità, ginecomastia, galattorrea, aggressività, attivazione di psicosi; glaucoma ad angolo chiuso, fotosensibilità, ipersensibilità polmonare (con dispnea e polmonite), iponatriemia, edemi e osteomalacia; irritazione rettale.
Gabapentin meccanismo d azione: sconosciuto; si lega a proteine trasportatrici di aminoacidi; inibisce i canali per il Ca ++ di tipo N azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica Indicazioni: Trattamento in associazione nelle crisi parziali con o senza generalizzazione secondaria non sufficientemente controllate con altri antiepilettici; dolore neuropatico; nevralgia del trigemino. Avvertenze: Evitare l interruzione improvvisa (può causare ansia, insonnia, nausea, dolore e sudorazione, ridurre in almeno 1 settimana); storia di malattie psichiatriche, anziani (può essere necessario ridurre la posologia); insufficienza renale, diabete mellito; gravidanza; allattamento. Effetti indesiderati: Diarrea, secchezza delle fauci, dispepsia, nausea e vomito, edema periferico, vertigini, sonnolenza, ansia, andatura anomala, amnesia, atassia, nistagmo, tremori, astenia, parestesie, labilità emotiva, ipercinesia, aumento di peso, disartria, artralgie, diplopia, ambliopia, rash cutaneo, porpora. Rari: stitichezza, flatulenza, dispnea, confusione, impotenza, leucopenia, depressione, psicosi, cefalea, mialgia, pancreatite, incontinenza urinaria, epatite, ittero, dolore toracico, palpitazioni, disturbi motori, trombocitopenia, tinnito, insufficienza renale acuta e alopecia.
Felbamato meccanismo d azione: sconosciuto; inibizione del recettore della glicina dei recettori NMDA azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica usi clinici: tutti i tipi di epilessia e assenze (farmaco di seconda scelta) effetti indesiderati: disturbi di stomaco, insonnia, disturbi dell equilibrio, diminuzione dei globuli bianchi e danni epatici con maggiore frequenza di altri farmaci. Atassia, vertigini, confusione mentale, irsutismo, teratogeno
Miorilassanti centrali Diazepam Clonidina Baclofene meccanismo d azione: agonista GABA B azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica spinale Indicazioni: Spasticità cronica grave dovuta a malattie come la sclerosi multipla oppure sezione parziale traumatica del midollo spinale. Avvertenze: Insufficienza renale; patologie psichiatriche, malattie cerebrovascolari; compromissione della funzionalità respiratoria, epilessia; storia di ulcera peptica; ipertonia dello sfintere vescicale; gravidanza; evitare la sospensione improvvisa; porfiria; guida e attività complesse; risultano potenziati gli effetti dell alcol. Controindicazioni:Ulcera peptica. Effetti indesiderati: sedazione, sonnolenza, ipotonia muscolare, nausea, disturbi urinari; a volte capogiri, confusione, disturbi del linguaggio, sbandamenti, atassia, allucinazioni, incubi, cefalea, euforia, insonnia, depressione, ansia, agitazione, tremori, nistagmo, parestesie, convulsioni, mialgie, febbre, depressione respiratoria o cardiocircolatoria, ipotensione, secchezza delle fauci, disturbi gastrointestinali, disfunzioni sessuali, disturbi del visus, rash cutaneo, prurito, orticaria, iperidrosi, angioedema; di rado alterazioni del gusto, alterazioni della glicemia e aumento paradossale della spasticità.
Rappresentazione del recettore GABAB
Dantrolene meccanismo d azione: blocco del rilascio di Ca 2+ dai reticoli sarcoplasmatici (ryanodine sensitive Ca channels) azione farmacologica: inibizione dell eccitazione sinaptica neuromuscolare Indicazioni: Spasticità cronica grave a carico della muscolatura volontaria; ipertermia maligna. Avvertenze: Compromissione della funzione cardiaca e polmonare; valutazione dei test di funzionalità epatica prima e durante la terapia; l effetto terapeutico si può valutare dopo alcune settimane ma in caso di mancanza di risultati dopo 4-6 settimane la terapia dovrebbe essere sospesa. Da evitare quando un tono spastico può essere utile, per esempio nella deambulazione. La sonnolenza può interferire con lo svolgimento di attività complesse; risultano potenziati gli effetti dell alcol. Controindicazioni: Insufficienza epatica; spasmi muscolari acuti; gravidanza; allattamento. Effetti indesiderati: Sonnolenza transitoria, vertigini, debolezza, malessere, astenia, diarre, anoressia, nausea, cefalea, rash; alterazioni del linguaggio e del visus, confusione, nervosismo, insonnia, depressione, convulsioni, brividi, febbre, pollachiuria; tachicardia, fluttuazioni della pressione arteriosa, dispnea, ematuria, possibile cristalluria, incontinenza urinaria o ritenzione, versamento pleurico, pericardite; l epatotossicità.