Modulo 5 LA TERAPIA AEROSOLICA 1
Obiettivi del modulo 5 Descrivere i principi di trattamento della rinite allergica e dell asma Sottolineare l importanza dell aderenza del paziente Illustrare razionale e vantaggi della terapia aerosolica con particolare riferimento ai corticosteroidi Gli obiettivi del quinto modulo possono essere così riassunti: Descrivere i principi di trattamento della rinite allergica e dell asma Sottolineare l importanza dell aderenza del paziente Illustrare razionale e vantaggi della terapia aerosolica con particolare riferimento ai corticosteroidi 2
Principi di trattamento della rinite allergica e dell asma Terapia a step, per livelli di intensità e in rapporto al quadro e alla risposta clinica Ricerca di comorbilità Scelta della strategia più consona ad abitudini/stile di vita del paziente L approccio terapeutico alla rinite allergica e all asma si basa su criteri a step, che tengono conto dell entità della sintomatologia e della risposta clinica. È poi importante verificare la presenza di comorbilità, a partire dall associazione rinite allergica/asma e identificare il trattamento che presenta i migliori requisiti per assicurare la compliance del paziente. Spesso, infatti, egli non segue correttamente le prescrizioni, il che si traduce nell assunzione di dosi insufficienti di farmaco o al contrario di dosi eccessive, in un assunzione scorretta oppure per tempi troppo brevi. 3
Scarsa aderenza del paziente: possibili implicazioni Inadeguato controllo dei sintomi Visite non programmate Indagini diagnostiche inutili Accessi impropri al pronto soccorso Orientamento del medico a terapie più incisive Una scarsa aderenza, oltre a determinare in sé un costo per il mancato utilizzo dei farmaci prescritti, comporta numerose conseguenze, sia sul piano economico sia su quello clinico. Questa slide propone un elenco delle implicazioni più comuni, tra cui si annoverano visite non programmate, pianificazione di indagini diagnostiche non necessarie, utilizzo inappropriato delle risorse e del servizio di pronto soccorso e tendenza del medico verso farmaci più potenti e maggiormente gravati da effetti indesiderati. 4
Le linee guida ARIA: i quattro fondamenti Allontanamento dell allergene (ove possibile) Farmacoterapia (antistaminici decongestionanti, steroidi e antileucotrienici) Educazione del paziente Immunoterapia Nelle linee guida ARIA l allontanamento dell allergene viene considerato come parte integrante della strategia terapeutica per la rinite allergica, anche se alcune evidenze rimangono tuttora controverse. Gli antistaminici di II generazione sono efficaci su rinorrea, starnuti e prurito e in alcuni casi migliorano anche l ostruzione. I corticosteroidi nasali godono di elevato grado di raccomandazione sia negli adulti che nei bambini per la loro spiccata efficacia sull ostruzione nasale, la rapidità d azione e relativa sicurezza. Debole è la raccomandazione per gli steroidi sistemici in funzione dei loro potenziali effetti collaterali, così come per i decongestionanti topici e orali. Nella rinite gli antileucotrienici non sono superiori agli antistaminici in termini di efficacia e sono inferiori agli steroidi topici. L educazione è fondamentale per responsabilizzare il paziente mentre l immunoterapia richiede un attenta valutazione ad personam. 5
Gli step delle linee guida ARIA Fonte: www.progettoaria.it Come illustra questa slide tratta dalle linee guida ARIA, in relazione alla gravità del quadro rinitico la terapia viene adeguata secondo criteri crescenti di intensità. 6
Obiettivi della terapia dell asma Controllare i sintomi Prevenire le riacutizzazioni Consentire la miglior funzione polmonare possibile con il minimo dosaggio dei farmaci e degli effetti collaterali Migliorare la qualità di vita del paziente La terapia dell asma, proposta dalle linee guida GINA, mira al controllo della sintomatologia, alla prevenzione delle riacutizzazioni, che comportano il maggiore impatto sulla qualità di vita del paziente, e ad assicurare il miglior assetto funzionale possibile con il dosaggio più basso dei farmaci e possibilmente la minor incidenza di effetti collaterali. 7
Le linee guida GINA Fonte: www.ginasthma.org Come per la rinite allergica, anche la terapia dell asma segue un criterio a step. I broncodilatatori a rapida insorgenza d azione rappresentano la terapia di inizio nelle forme più lievi, mentre con il peggioramento del quadro clinico-funzionale si rende necessaria l associazione di altre classi di molecole, variamente combinate. 8
La terapia aerosolica: vantaggi Elevate concentrazioni di farmaco nelle vie aeree (azione selettiva sul target) Basse concentrazioni sistemiche Ridotti effetti indesiderati La somministrazione di farmaci per via inalatoria è particolarmente vantaggiosa, in quanto consente di ottenere elevate concentrazioni di farmaco a livello delle vie aeree con basse concentrazioni sistemiche e di conseguenza contenuti effetti indesiderati, particolarmente importante quando si utilizzano farmaci come i corticosteroidi. 9
Il diametro aerodinamico mediano di massa (AMMD) Diametro Aerodinamico: diametro geometrico x densità di una particella Diametro Aerodinamico Mediano di Massa (AMMD: Mass Median Aerodynamic Diameter): diametro aerodinamico che divide la massa totale delle particelle in due parti uguali, cioè il 50% della massa contiene particelle più piccole e il 50% particelle più grandi rispetto all AMMD Due concetti importanti nella terapia aerosolica sono il diametro aerodinamico e il diametro aerodinamico mediano di massa, o AMMD. Il diametro aerodinamico è il prodotto del diametro geometrico per la densità di una particella. Per esempio una particella di 3 micron di diametro geometrico e con una densità di 2 gr/cm si comporta in modo analogo a una particella di 6 micron di diametro e con densità di 1 gr/ cm. L AMMD è quel valore di diametro che divide idealmente l insieme delle particelle aerosoliche in due gruppi uguali, l uno e l altro rispettivamente con diametro aerodinamico inferiore e superiore all AMMD in questione. Per esempio se un aerosol eterodisperso ha un AMMD pari a 3 micron, significa che il 50% della massa totale delle particelle ha un diametro aerodinamico inferiore a 3 micron, mentre il restante 50% ha un diametro superiore. 10
AMMD e comportamento delle particelle aerosoliche AMMD > 5 μ: Le particelle giungono ad alta velocità a livello dell orofaringe e non raggiungono il polmone. AMMD < 5 μ: Le particelle si depositano per sedimentazione gravitazionale a livello delle piccole vie aeree, di calibro inferiore a 2 millimetri, e negli alveoli. AMMD < 0,5 μ: Le particelle si comportano come un gas inerte e hanno perciò scarsa importanza terapeutica. Come si evince da questa slide, le particelle di diametro compreso tra 0,5 e 5 micron sono quelle responsabili dell efficacia terapeutica sulle vie aeree inferiori. La quantità di tali particelle di aerosol viene definita come frazione respirabile (PORR). 11
Efficacia della terapia inalatoria: fattori determinanti Apparecchio erogatore utilizzato Farmaco somministrato Tipologia di paziente Come ha dimostrato lo studio CODE (Corticosteroids and Devices Efficiency), la scelta del nebulizzatore è importante quanto quella del farmaco anche se, per quanto riguarda beclometasone dipropionato, tutti i dispositivi esaminati nel trial hanno dimostrato di erogare una percentuale elevata (superiore al 90%) di particelle di diametro inferiore a 5 micron. L utilizzo del nebulizzatore consente una riduzione dell effetto negativo dell irregolare pattern respiratorio grazie a un periodo di erogazione prolungato e a un erogazione condotta con minimo impegno del paziente. La compliance di quest ultimo è peraltro cruciale in quanto la terapia inalatoria richiede un maggiore grado di collaborazione rispetto alla somministrazione dei farmaci per via orale, il che acquista particolare rilevanza in ambito pediatrico. 12
Caratteristiche del farmaco per aerosol Caratteristiche fisico-chimiche ph Osmolarità Possibilità di utilizzare sospensioni o soluzioni Il comportamento e il ph di una molecola sono fattori importanti nella somministrazione per via inalatoria. Le sospensioni hanno una maggiore tendenza a formare macroaggregati, precipitano se utilizzati con altri farmaci, e hanno una minore veicolazione alle basse vie aeree. Le soluzioni formano invece dei microaggregati, per cui alla dose somministrata corrisponde una concentrazione costante. 13
Prerogative dei corticosteroidi inalatori Prima scelta per il controllo della rinite allergica Indicazione alla terapia dell asma: riducono la mortalità per asma prevengono le riacutizzazioni controllando i sintomi e l uso dei farmaci d emergenza migliorano la funzione polmonare riducono l infiammazione bronchiale e il rimodellamento possono prevenire il declino della funzione polmonare nel tempo I corticosteroidi sono i farmaci antinfiammatori per eccellenza e i corticosteroidi inalatori, tra cui beclometasone dipropionato, sono particolarmente indicati nella terapia della rinite allergica e dell asma, come documenta una vasta mole di evidenze pubblicate nella letteratura scientifica. 14
Cinetica dei corticosteroidi inalatori Modificata da Allen BD et al. Inhaled corticosteroids: past lessons and future issues. JACI 2003;112:S1-40 Per via inalatoria solo una piccola percentuale dei corticosteroidi (dal 10% al 40%) si deposita a livello polmonare mentre la maggior parte viene ingerita. La quota di farmaco ingerita viene prima assorbita a livello gastrointestinale e poi veicolata al fegato dove subisce l inattivazione al primo passaggio epatico. La quota di farmaco inattivato dal fegato varia notevolmente da molecola a molecola e soltanto la frazione residua, la cosiddetta orally bioavailable fraction, viene assorbita nel circolo sistemico provocando gli effetti collaterali sistemici. 15
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