ROBERTO ALBERA - GIOVANNI ROSSI OTORINOLARINGOIATRIA IV EDIZIONE EDIZIONI MINERVA MEDICA

ROBERTO ALBERA - GIOVANNI ROSSI OTORINOLARINGOIATRIA IV EDIZIONE EDIZIONI MINERVA MEDICA

2001 I edizione - G. Rossi Compendio di otorinolaringoiatria 2005 Ristampa 2008 II edizione - R. Albera - G. Rossi Otorinolaringoiatria 2010 Ristampa 2013 III edizione - R. Albera - G. Rossi Otorinolaringoiatria 2017 IV edizione - R. Albera - G. Rossi Otorinolaringoiatria Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dal CLEARedi, Centro Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, Corso di Porta Romana 108, 20122 MILANO, e-mail autorizzazioni@clearedi.org e sito web www.clearedi.org Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica Autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@aidro. org e sito web www. aidro. org ISBN: 978-88-7711-875-2 2017 EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. Corso Bramante 83/85 10126 Torino Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: minervamedica@minervamedica.it I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.

Prefazione Il successo ottenuto dalle precedenti edizioni ha spinto l Editore a propormi di redigere una nuova edizione del testo di Otorinolaringoiatria. Questo volume si colloca nella linea delle due edizioni che lo hanno preceduto e che rappresentano un continuum rispetto alle numerose edizioni curate dal Prof. Giovanni Rossi. Come già per le precedenti edizioni la scelta editoriale è stata quella di fornire un testo adatto agli studenti dei corsi di laurea in Medicina Chirurgia e di tutte le altre lauree sanitarie, mentre si rimanda a testi più approfonditi l aggiornamento per gli specialisti. A questo proposito si è volutamente dato peso alle patologie anche in rapporto alla loro incidenza mentre per la parte chirurgica si è preferito dare più spazio alle indicazioni ed ai risultati piuttosto che ad una minuziosa descrizione delle tecniche operatorie. Questa edizione è dedicata al Prof. Ferdinando Rossi, che per primo mi chiese di continuare l opera editoriale del papà Prof. Giovanni Rossi, e che ci ha prematuramente lasciati, privando non solo la famiglia di un padre, marito e figlio esemplare ma anche l Università di Torino di una delle figure più rappresentative nell ambito della ricerca, della didattica e della gestione della complessa struttura organizzativa dell Ateneo. Roberto Albera

INDICE 1 MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO... 1 ELEMENTI DI FISICA ACUSTICA... 1 ANATOMO-FISIOLOGIA DELL ORECCHIO... 3 ANATOMIA DELL ORECCHIO... 3 Orecchio esterno... 3 Orecchio medio... 4 Orecchio interno... 8 Nervo acustico e vie uditive centrali... 10 FISIOLOGIA DELL ORECCHIO... 10 E STRUMENTALE... 17 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 17 Ipoacusia... 17 Acufeni... 18 Otodinia... 19 Otalgia... 19 Otorrea... 19 Prurito... 19 ESAME OBIETTIVO... 19 DIAGNOSTICA STRUMENTALE... 20 Prove di audiometria soggettiva... 21 Prove di audiometria oggettiva... 27 Diagnosi radiologica... 33 PATOLOGIE DELL ORECCHIO E DELL UDITO... 34 IPOACUSIA TRASMISSIVA E MISTA... 34 Malattie dell orecchio esterno... 34 Malattie dell orecchio medio... 44 IPOACUSIA NEUROSENSORIALE (RECETTIVA)... 69 Ipoacusia neurosensoriale nel bambino... 69 Ipoacusia neurosensoriale nell adulto... 73 2 DISTURBI DELL EQUILIBRIO... 91 CENNI DI ANATOMO-FISIOLOGIA DELL APPARATO VESTIBOLARE... 91 ANATOMIA DELL APPARATO vestibolare... 91 FISIOLOGIA DELL APPARATO VESTIBOLARE... 94 Fisiologia delle cellule cigliate... 94 Fisiologia dei recettori ampollari (canali semicircolari)... 95 Fisiologia dei recettori maculari (utricolo e sacculo)... 96 Significato funzionale dell apparato vestibolare... 96 E STRUMENTALE... 98 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 100 Vertigine... 100 ESAME OBIETTIVO... 102 PROVE STRUMENTALI... 105 PATOLOGIE dell equilibrio... 111 MALATTIE CAUSA DI VERTIGINE OGGETTIVA... 111 Vertigine oggettiva a crisi singola... 111 Vertigine oggettiva a crisi ripetute... 114 3 MALATTIE DEL NASO E DEI SENI PARANASALI... 127 Anatomo-FISIOLOGIA del naso e dei seni paranasali... 127 ANATOMIA DEL naso... 127 ANATOMIA DEI SENI PARANASALI... 130 FISIOLOGIA DEL NASO E DEI SENI PARANASALI... 131 e STRUMENTALE... 133 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 133 Ostruzione respiratoria nasale... 133 Disturbi olfattivi... 133 Alterazioni del timbro vocale... 133 Rinorrea... 133 Epistassi... 134 Dolore... 134 Starnuto... 134

VIII INDICE ESAME OBIETTIVO... 134 DIAGNOSTICA STRUMENTALE... 136 Rinomanometria... 136 PATOLOGIA naso-sinusale... 139 Patologie malformative... 139 Patologie traumatiche... 142 Corpi estranei... 146 Patologie emorragiche... 146 Patologie flogistiche... 149 Complicanze delle sinusiti (acute e croniche)... 167 Patologie neoplastiche... 170 4 MALATTIE DELLA RINOFARINGE... 179 ANATOMO-FISIOLOGIA della RINOFARINGE... 179 e STRUMENTALE... 180 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 180 ESAME OBIETTIVO... 180 DIAGNOSTICA... 180 Diagnostica strumentale... 180 Diagnostica radiologica... 181 PATOLOGIE DELLA RINOFARINGE... 181 Patologie flogistiche... 181 Patologie neoplastiche... 184 5 MALATTIE DELLE GHIANDOLE SALIVARI... 189 anatomo-fisiologia delle GHIANDOLE SALIVARI... 189 e STRUMENTALE... 192 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 192 ESAME OBIETTIVO... 192 DIAGNOSTICA STRUMENTALE... 192 Ecotomografia... 192 Diagnostica radiologica... 192 Agobiopsia... 192 PATOLOGIE delle ghiandole SALIVARI... 193 Patologie flogistiche... 193 Patologie ostruttive... 194 Patologie cistiche... 195 Patologie neoplastiche... 196 6 MALATTIE DEL CAVO ORALE E DELL OROFARINGE... 201 ANATOMIA del CAVO orale e dell OROFARINGE... 201 e STRUMENTALE... 205 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 205 Dolore... 205 Disfagia... 205 Disturbi della sensibilità... 205 Fetore dell alito... 205 Trisma... 205 Scialorrea... 206 Emorragia... 206 Disturbi della voce... 206 Sintomi respiratori ostruttivi... 206 ESAME OBIETTIVO... 206 DIAGNOSTICA STRUMENTALE... 208 PATOLOGIE del CAVO orale e dell OROFARINGE... 208 PATOLOGIE MALFORMATIVE... 208 PATOLOGIE SU BASE ANGIONEUROTICA... 210 DISTURBI DELLA SENSIBILITà E DELLA MOTILITà... 211 CORPI ESTRANEI... 212 PATOLOGIE TRAUMATICHE... 212 PATOLOGIE FLOGISTICHE... 212 Glossiti e stomatiti... 212 Gengivo-stomatite erpetica... 212 Stomatite aftosa... 213 PATOLOGIE NEOPLASTICHE... 225 7 MALATTIE DELL IPOFARINGE E DELLA LARINGE... 235 anatomo-fisiologia dell IPOFARINGE e della LARINGE... 235 e STRUMENTALE... 240 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 240 Dispnea... 240 Disfonia... 244 Disfagia... 246

INDICE IX ESAME OBIETTIVO... 247 DIAGNOSTICA STRUMENTALE... 249 Diagnostica radiologica... 249 PATOLOGIE della LARINGE e dell IPOFARINGE... 250 PATOLOGIE MALFORMATIVE CONGENITE E ACQUISITE... 250 PATOLOGIE DA ABUSO/CATTIVO USO DELLA VOCE... 253 Noduli vocali... 253 Polipi laringei... 253 PATOLOGIE LARINGEE SU BASE TRAUMATICA... 254 ALTERAZIONI DELLA MOTILITà E DELLA SENSIBILITà DELLA LARINGE... 255 Paralisi laringee (paralisi ricorrenziali)... 255 PATOLOGIE FLOGISTICHE... 258 Laringiti acute... 258 Laringiti croniche... 260 PATOLOGIE NEOPLASTICHE... 262 Tumori benigni... 263 Tumori maligni... 263 8 ALTRE PATOLOGIE CERVICALI... 275 ANATOMIA della REGIONE cervicale... 275 MALATTIE DELL ESOFAGO... 281 E STRUMENTALE... 281 Raccolta dei dati anamnestici... 281 Esame obiettivo... 282 PATOLOGIE DELL ESOFAGO... 282 MALATTIE della TRACHEA... 289 E STRUMENTALE... 289 Raccolta dei dati anamnestici... 289 Esame obiettivo... 290 PATOLOGIE DELLA TRACHEA... 290 MALATTIE della TIROIDE... 291 TUMEFAZIONI DEL COLLO... 294 CISTI E FISTOLE MEDIANE DEL COLLO... 294 CISTI E FISTOLE LATERALI del collo... 294 ALTRE TUMEFAZIONI LATERALI DEL COLLO... 295 ADENOPATIE LINFONODALI cervicali... 296 9 DISTURBI DELLA VOCE, DELLA PAROLA E DELLA COMUNICAZIONE... 299 DISTURBI DELLA VOCE... 300 Basi anatomo-funzionali della produzione vocale... 300 E STRUMENTALE... 305 Raccolta dei dati anamnestici... 305 Esame obiettivo... 305 Diagnostica strumentale... 306 PATOLOGIE DELLA PRODUZIONE VOCALE... 308 Disfonia da sovraccarico vocale... 308 Disfonia senza compromissioni laringee... 309 Malattia da reflusso gastroesofageo... 310 Sordità e dislalia audiogena... 313 10 DISTURBI DELLA DEGLUTIZIONE... 319 fisiopatologia della deglutizione... 319 Disfagia... 322 11 DISTURBI DELL OLFATTO... 327 cenni di ANATOMO-FISIOLOGIA del SENSO dell OLFATTO... 327 e STRUMENTALE... 330 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 330 ESAME OBIETTIVO... 331 DIAGNOSTICA STRUMENTALE... 331 Olfattometria... 331 Diagnostica radiologica... 331 CLINICA DEI DISTURBI OLFATTIVI... 331 12 DISTURBI DEL GUSTO... 333 cenni di ANATOMO-FISIOLOGIA del SENSO del GUSTO... 333 e STRUMENTALE... 335 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 335 ESAME OBIETTIVO... 335 DIAGNOSTICA STRUMENTALE... 336

X INDICE 13 DISTURBI DEL SONNO... 337 FISIOLOGIA del SONNO... 337 DISTURBI del SONNO... 338 DISTURBI DEL SONNO NELL ADULTO... 338 DISTURBI DEL SONNO NEL BAMBINO... 340 14 ALGIE CRANIO-FACCIALI... 343 Cefalee... 343 CEFALEE ASSOCIATE A PATOLOGIE FACCiali... 344 CEFALEE ASSOCIATE AD ALTRE PATOLOGIE... 344 15 PARALISI DEL NERVO FACIALE... 347 ANATOMO-FISIOLOGIA del NERVO faciale... 347 Paralisi del NERVO FACIALE... 348 bibliografia... 353 Indice analitico... 355

1 MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO INDICE ELEMENTI DI FISICA ACUSTICA... 1 ANATOMO-FISIOLOGIA DELL ORECCHIO... 3 ANATOMIA DELL ORECCHIO... 3 Orecchio esterno... 3 Orecchio medio... 4 Orecchio interno... 8 Nervo acustico e vie uditive centrali... 10 FISIOLOGIA DELL ORECCHIO... 10 E STRUMENTALE... 17 RACCOLTA DEI DATI ANAMNESTICI... 17 Ipoacusia... 17 Acufeni... 18 Otodinia... 19 Otalgia... 19 Otorrea... 19 Prurito... 19 ESAME OBIETTIVO... 19 DIAGNOSTICA. STRUMENTALE... 20 Prove di audiometria soggettiva... 21 Prove di audiometria oggettiva... 27 Diagnosi radiologica... 33 PATOLOGIE DELL ORECCHIO E DELL UDITO... 34 IPOACUSIA TRASMISSIVA. E MISTA... 34 Malattie dell orecchio. esterno... 34 Malattie dell orecchio. medio... 44 IPOACUSIA NEUROSENSORIALE (RECETTIVA)... 69 Ipoacusia neurosensoriale nel bambino... 69 Ipoacusia neurosensoriale nell adulto... 73 ELEMENTI DI FISICA ACUSTICA L evento fisico alla base della sensazione acustica è una variazione dello stato di riposo delle molecole del mezzo attraversato. Il periodico concentrarsi e allontanarsi delle molecole determina una variazione della pressione (Fig. 1.1B) che dà origine a un fenomeno che viene percepito come vibrazione dal tatto (soprattutto se il mezzo è solido) e come sensazione acustica dall udito (soprattutto se il mezzo è aereo). Il suono è prodotto da una sorgente che è in grado di perturbare lo stato di riposo delle molecole (Fig. 1.1A). Esse iniziano a oscillare in avanti e indietro trasferendo la loro energia alle particelle vicine, determinando così la trasmissione del suono a distanza (Fig. 1.1C, D). Le modificazioni di pressione del mezzo attraversato dall onda acustica, rispetto al tempo, sono rappresentate graficamente da una linea curva posta sopra e sotto una retta che identifica il teorico stato di riposo del mezzo stesso (Fig. 1.1A). Nel caso più semplice, l oscillazione delle particelle ha un andamento sinusoidale (tono puro) che è caratterizzato da: frequenza delle oscillazioni; ampiezza delle oscillazioni. A B C D Fig. 1.1 Rappresentazione grafica del trasferimento nell aria dell onda acustica di un tono puro prodotto da un diapason. È rappresentata: A) la forma d onda, nel caso specifico di aspetto sinusoidale in quanto si tratta di un tono puro, nel tempo; B) la concentrazione (in scuro) e la rarefazione (in chiaro) delle particelle aeree lungo l asse di propagazione del suono; C) il movimento delle molecole del mezzo attraversato (aria); D) la direzione della propagazione del suono.

2 OTORINOLARINGOIATRIA Fig. 1.2 Rappresentazione grafica di due toni puri a differente frequenza; dall alto in basso suono a bassa e alta frequenza. Fig. 1.3 I suoni complessi (colonna di destra) possono essere scomposti in suoni puri (colonna di sinistra) sommati tra loro. La frequenza di oscillazione di un tono puro viene misurata in Hertz (Hz), cioè in numero di cicli al secondo (Fig. 1.2). Questo fenomeno determina la sensazione acustica di tonalità (pitch). Si distinguono, in relazione alle capacità di percezione dell orecchio umano: tonalità gravi, fino a 500 Hz; tonalità medie, tra 1000 e 3000 Hz; tonalità acute, oltre 3000 Hz; ultrasuoni, oltre i 15.000-20.000 Hz; infrasuoni, sotto i 20-50 Hz. Gli ultrasuoni e gli infrasuoni non sono percepiti dall uomo come sensazione acustica. I segnali acustici che percepiamo normalmente sono di tipo complesso, cioè costituiti da forme d onda irregolari (non sinusoidali). Questi segnali possono essere ricondotti, mediante l analisi di Fourier, a un insieme di toni puri tra loro associati (Fig. 1.3). I segnali acustici sono poi distinguibili in: suoni periodici, costituiti da una frequenza fondamentale (la più grave) e da frequenze armoniche che sono multipli interi della fondamentale (Fig. 1.4); rumori, se il moto non presenta alcuna periodicità (Fig. 1.5). Fig. 1.4 Suono complesso periodico. In alto è rappresentata la forma d onda, mentre nei tre diagrammi sottostanti sono rappresentate la frequenza fondamentale (quella con la minore frequenza) e la armoniche, la cui frequenza è multiplo intero della fondamentale. σ σ Fig. 1.5 Rumore con andamento non periodico della forma d onda. Gli eventi acustici possono essere anche rappresentati nel dominio delle frequenze (spettro); in questo caso sull asse delle ascisse è riportata la frequenza e su quello delle ordinate l intensità (Fig. 1.6). L intensità della sensazione acustica (loudness) è viceversa determinata dall ampiezza delle vibrazioni; tanto maggiore è l ampiezza tanto maggiore è la sensazione acustica di intensità. L intensità può essere misurata in termini di potenza o di pressione. La potenza esprime l effettiva capacità che ha una

1. MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO 3 te rilevata rispetto alla pressione di riferimento (P 0 ), definita per convenzione pari a 2 10-5 Pascal (valore identificato come minima intensità acustica percepibile da parte di un soggetto giovane e non affetto da patologie uditive a 1000 Hz). determinata sorgente sonora (amplificatore Hi-Fi, pressa, autoveicolo, ecc.) nel produrre rumore. L unità di misura è il Watt (lavoro/tempo - W). Molto più utile per definire la percezione che noi abbiamo di un certo suono è la misura della pressione acustica, espressa in Pascal (Newton/m 2 ), unità di misura che valuta l effettiva intensità del suono nel punto in cui viene misurato e che è correlata con la distanza esistente tra la sorgente sonora e il punto di rilevamento. Il Pascal è un unità di misura fisica che rispecchia le caratteristiche funzionali dell orecchio umano il quale, nell analisi dell intensità, segue una curva logaritmica e non lineare (legge di Weber e Fechner), con un range molto ampio tra il minimo suono percepibile e quello la cui percezione provoca dolore (almeno 10 6 ). È stata quindi introdotta la misurazione dell intensità acustica in decibel (db), inteso come 20 volte il logaritmo in base 10 della pressione effettivamen- Fig. 1.6 Rappresentazione grafica dell analisi spettrale di un suono complesso periodico. Sull asse X sono riportate le frequenze, mentre su quello Y l intensità delle diverse componenti frequenziali. db = 20 log 10 Il db non deve essere quindi inteso come un unità di misura assoluta, ma come un unità di misura relativa, correlata alle caratteristiche della sensibilità del l orecchio umano, in cui lo 0 non corrisponde all assenza di suono (condizione presente solo nel vuoto), ma al minimo suono che l orecchio umano può percepire. Inoltre, l introduzione della misura logaritmica consente di ridurre l ampio range di intensità percepibile con una modalità di analisi simile a quella svolta dall orecchio stesso. In termini di db il range dell udibile nell uomo è compreso tra circa 0 (minimo suono percepibile) e 100-120 db (soglia di fastidio o di dolore). Al fine di correlare il valore espresso in db a una sensazione acustica può essere utile ricordare che in un ambiente giudicato silenzioso il livello di rumorosità è pari a circa 40 db; la normale voce di conversazione si pone su valori di circa 60 db mentre un ambiente particolarmente rumoroso (fabbrica, discoteca) può arrivare a valori di 85-110 db. Rumori di tipo esplosivo (armi da fuoco) o prodotti da motori molto potenti (aerei, razzi, ecc.) possono superare i 120 db. P P0 ANATOMO-FISIOLOGIA DELL ORECCHIO ANATOMIA DELL ORECCHIO L organo dell udito, sotto il profilo anatomofunzionale, è composto dal sistema di trasmissione dell energia meccanica vibratoria, dal sistema che la trasforma in energia nervosa e dal sistema che la trasferisce alla corteccia del lobo temporale, ove viene trasformata in sensazione acustica (Fig. 1.7 e Tab. 1-I). Le parti anatomiche che partecipano alla funzione uditiva sono: orecchio esterno; orecchio medio; orecchio interno; nervo acustico; vie uditive centrali. Orecchio esterno È composto dal padiglione auricolare e dal condotto uditivo esterno. Il padiglione auricolare è costituito da un lembo di cartilagine a forma di conca e ricoperto da cute, che si proietta ai lati del capo (Fig. 1.8). Al centro del padiglione auricolare si apre l orifizio del condotto uditivo esterno. Il condotto uditivo esterno è un canale che si estende in profondità per circa 24 mm e la cui struttura è fibro-cartilaginea nel terzo laterale e ossea nei

4 OTORINOLARINGOIATRIA Elice Antelice Meato acustico Antitrago Fig. 1.7 Suddivisione schematica e funzionale dell organo dell udito: 1) condotto uditivo esterno; 2) cassa del timpano con sistema timpano-ossiculare; 3) canale cocleare; 4) scala vestibolare; 5) scala timpanica; 6) finestra rotonda con membrana secondaria del timpano o membrana di Scarpa; 7) ramo cocleare del nervo acustico; 8) vestibolo e nervo vestibolare; 9) nervo faciale. Trago Fig. 1.8 Schema della faccia laterale del padiglione auricolare con le sue diverse componenti anatomiche. due terzi mediali. Il punto di passaggio tra parte ossea e cartilaginea è caratterizzato da un restringimento, detto istmo. Ha una forma ellittica e un decorso non perfettamente rettilineo in quanto caratterizzato da una curvatura verso l avanti e il basso (Fig. 1.9). In profondità il condotto uditivo esterno è chiuso dalla membrana timpanica ed è rivestito in tutto il suo decorso, compresa la superficie esterna del timpano, da cute. Orecchio medio L orecchio medio è suddiviso in (Fig. 1.10): tuba uditiva o di Eustachio; cassa del timpano; apparato mastoideo. σ σ Fig. 1.9 Morfologia del condotto uditivo esterno e suo calibro in millimetri. Tabella 1-I Suddivisione anatomo-funzionale dell organo dell udito. Sistema di trasmissione dell energia meccanica vibratoria È formato da: orecchio esterno (padiglione e meato acustico esterno); orecchio medio (cassa del cavo del timpano con membrana timpanica e apparato di trasmissione della cassa, finestra rotonda, finestra ovale); liquidi labirintici (perilinfa, endolinfa) membrane dell orecchio interno (membrana di Reissner, membrana tectoria, membrana basilare). Sistema di trasduzione dell energia meccanica vibratoria in energia nervosa È costituito dalle cellule sensoriali dell organo di Corti Sistema di trasferimento dell energia nervosa e di trasformazione in sensazione uditiva È formato da: fibre del ramo cocleare del nervo acustico, che costituiscono i prolungamenti periferici e centrali delle cellule che formano il ganglio di Corti; via acustica afferente e suoi nuclei (nucleo cocleare dorsale, nucleo cocleare ventrale, complesso olivare superiore, nucleo del lemnisco laterale, corpo quadrigemino inferiore, corpo genicolato mediale, aree corticali acustiche e aree associative, vie nervose di collegamento fra i vari nuclei della via acustica centrale).

1. MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO 5 Fig. 1.10 Suddivisione dell orecchio medio in tuba uditiva (in giallo), cavità dell orecchio medio (in blu) e apparato mastoideo (in rosso). La tuba di Eustachio è un canale che pone in comunicazione la rinofaringe con la cassa del timpano. È costituita da un canale osseo, nel suo terzo più vicino alla cavità dell orecchio medio, e fibro-cartilagineo, nei suoi due terzi più vicini alla rinofaringe. Sulla superficie esterna della parte fibro-cartilaginea della tuba uditiva si inseriscono i muscoli peristafilini (elevatore e tensore del palato). Questi muscoli trovano come altro punto di inserimento il palato molle e sono innervati da rami motori della terza branca del nervo trigemino. La cassa del timpano (Fig. 1.11) è una fessura appiattita a forma di lente biconcava; vi si distinguono due pareti, laterale e mediale, e una circonferenza suddivisa in quattro pareti: anteriore, posteriore, superiore, inferiore (Fig. 1.12). La parete laterale è costituita quasi interamente dalla membrana timpanica. Quest ultima (Fig. 1.13) è posta su un piano diretto in basso e in avanti e ha forma ellittica, più sviluppata in altezza (9-10 mm) che in larghezza (8-9 mm). È formata da tre strati: cutaneo, più esterno; fibroso, intermedio; mucoso, più interno. Nella membrana del timpano si riconoscono due parti: la pars tensa, più estesa, in cui è presente lo strato fibroso; Canale del nervo faciale Canale semicircolare laterale POSTERIORE Aditus ad antrum Piramide Corda timpani Finestra rotonda Fig. 1.11 Spaccato della cassa del timpano, in nero le cavità, in chiaro la catena ossiculare con i legamenti: 1) canale semicircolare superiore; 2) canale semicircolare laterale; 3) canale semicircolare posteriore; 4) nervo faciale; 5) staffa; 6) condotto cocleare; 7) promontorio; 8) ipotimpano; 9) membrana timpanica; 10) condotto uditivo esterno; 11) recesso della pars flaccida; 12) epitimpano; 13) legamento superiore del martello. Tegmen timpani Finestra ovale Semicanale del muscolo tensore del timpano Golfo della giugulare ANTERIORE Orifizio tubarico Canale carotideo Promontorio Nervo timpanico σ σ Fig. 1.12 Rappresentazione della cassa timpanica con le strutture contenute nelle sue pareti (Da: Gardner et al.).

6 OTORINOLARINGOIATRIA Epitimpano P.S. Atrio A.S. Protimpamo P.I. Retrotimpano A.I. Ipotimpamo Fig. 1.13 Suddivisione della membrana timpanica (lato destro) in quattro quadranti. Fig. 1.14 Regioni dell orecchio medio (orecchio sinistro) (Da: Nadol et al.). la pars flaccida, che costituisce la porzione superiore della membrana timpanica, caratterizzata dalla mancanza dello strato fibroso. Nella parte superiore e centrale della pars tensa si inserisce il manico del martello, che assume un decorso diretto dall alto in basso e leggermente dall avanti all indietro. La parete mediale della cassa del timpano (Fig. 1.12) presenta, nella sua parte centrale, un rilievo rotondeggiante, detto promontorio, corrispondente al giro basale della chiocciola. La sua superficie è solcata dal nervo timpanico, ramo del nervo glossofaringeo. Posteriormente e inferiormente al promontorio si trova la nicchia della finestra rotonda, che comunica con l estremità inferiore della scala timpanica della chiocciola e che è chiusa dalla membrana secondaria del timpano. Superiormente alla finestra rotonda si trova la nicchia della finestra ovale, orifizio di forma ellittica in cui si fissa, per mezzo del legamento anulare, la platina della staffa. Superiormente e posteriormente rispetto alla finestra ovale vi è una sporgenza arcuata costituita dal segmento timpanico del canale osseo che riveste il nervo faciale (acquedotto di Falloppio). La parete anteriore presenta nel suo terzo superiore l ostio timpanico della tuba uditiva. La parete posteriore è occupata superiormente dal l aditus ad antrum, orifizio che conduce all antro timpanico. La parete superiore è formata dal tegmen tympani, lamina ossea che separa la cassa del timpano dalla fossa cranica media. La parete inferiore è in contiguità con il golfo della giugulare. La cavità dell orecchio medio può essere suddivisa in cinque regioni (Fig. 1.14): atrio, rappresentato dalla parte di cassa timpanica che può essere esaminata attraverso il condotto uditivo esterno; l atrio contiene il manico del martello, parte del processo lungo dell incudine e il capitello della staffa; epitimpano (o attico), localizzato dalla parte più alta della cassa del timpano e delimitato lateralmente dal muro della loggetta, su cui si inserisce la pars flaccida della membrana timpanica; l epitimpano contiene la testa del martello e il corpo e l apofisi breve dell incudine; protimpano, cavità vuota posta anteriormente in cui si apre la tuba di Eustachio; ipotimpano, cavità vuota posta inferiormente; retrotimpano, cavità dalla morfologia estremamente complessa posta nella parte più posteriore della cassa del timpano e in cui si trovano le due finestre, ovale e rotonda, e la staffa. A eccezione dell atrio, e talvolta di parte del retrotimpano, tutte le restanti regioni dell orecchio medio non possono essere visualizzate dall ispezione attraverso il condotto uditivo esterno (otoscopia); per la loro esplorazione è necessario ricorrere a indagini radiologiche o a particolari approcci chirurgici. La catena degli ossicini (Figg. 1.11, 1.15) è composta da martello, incudine e staffa. Il martello presenta nella superficie postero-mediale della testa un area ellittica che costituisce la superficie di arti-

1. MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO 7 1 6 2 3 4 5 7 8 2 4 5 7 9 Fig. 1.16 Anatomia del.l apparato mastoideo: 1) squama del temporale; 2) divisione tra celle mastoidee superficiali e profonde; 3) incisura digastrica; 4) apice della mastoide: a) celle antrali superficiali; b) celle sottoantrali superficiali; c) celle della punta; d) antro mastoideo; e) celle sottoantrali profonde (intersinuso-faciali). 9 14 12 colazione con l incudine. Alla te sta fa seguito una parte più ristretta, o collo, che si continua in basso con il manico, adeso alla membrana timpanica. La faccia anteriore del corpo dell incudine si articola con il martello; dalla faccia posteriore si stacca l apofisi breve unita, a mezzo di un legamento, alla parete posteriore della cassa del timpano. L apofisi lunga è diretta in basso; nella sua parte terminale presenta il processo lenticolare, che si articola con il capitello 10 11 12 Fig. 1.15 Morfologia degli ossicini delle orecchie. Le due immagini appaiate si riferiscono allo stesso ossicino visto in due differenti proiezioni. Dall alto in basso sono riprodotti martello, incudine e staffa: 1) testa del martello; 2) collo del martello; 3) inserimento del legamento anteriore del martello; 4) processo breve del martello; 5) manico del martello; 6) superficie articolare della testa del martello con il corpo dell incudine; 7) fossa articolare dell incudine; 8) processo breve dell incudine; 9) processo lungo dell incudine; 10) processo lenticolare dell incudine con la superficie articolare con il capitello della staffa; 11) capitello; 12) tendine dello stapedio; 13) crura (anteriore e posteriore); 14) platina. 13 14 della staffa. Il capitello della staffa si continua con due piccoli archi, crus anterior e crus posterior, che si portano verso la platina. La platina della staffa, che ha contorno ovalare, presenta una faccia laterale rivolta verso la cassa timpanica e una faccia mediale rivolta verso l orecchio interno. La platina della staffa è contenuta nella finestra ovale. Fra platina della staffa e finestra ovale è interposto un anello fibroso, chiamato legamento anulare della staffa. Gli ossicini sono sottoposti all azione di due piccoli muscoli: il tensore del timpano, che si inserisce medialmente al collo del martello; lo stapedio, che si inserisce sulla crus posterior della staffa. L apparato mastoideo è costituito da un insieme di cellule ossee che occupano il processo mastoideo. La cellula più grossa è denominata antro e comunica con la cassa del timpano attraverso l aditus ad antrum. Tutto il restante apparato mastoideo è costituito da un insieme di piccole cellule ossee che fanno capo all antro e che occupano tutto il processo mastoideo, estendendosi fino alla radice dell osso zigomatico e circoscrivendo il labirinto osseo (Fig. 1.16). L epitelio di rivestimento dell orecchio medio è costituito da una mucosa che, nella parte tubarica, ha le stesse caratteristiche della mucosa respiratoria nasale e rinofaringea, con cellule cilidriche e provviste di ciglia. Nell orecchio medio l epitelio è invece formato da una mucosa costituita da uno strato di cellule piatte.

8 OTORINOLARINGOIATRIA Fig. 1.17 Chiocciola ossea. Si evidenzia il canale osseo in tutto il suo sviluppo, il corpo centrale (modiolo) e il lembo spirale osseo che procede all interno del canale cocleare. Orecchio interno L orecchio interno è costituito da un labirinto osseo e da un labirinto membranoso, tra i quali si interpone lo spazio perilinfatico, nel quale è contenuto un liquido denominato perilinfa. Il labirinto osseo è formato da una cavità centrale, il vestibolo; da esso hanno origine posteriormente i tre canali semicircolari ossei e anteriormente il canale spirale della chiocciola. Il labirinto osseo comunica lateralmente con la cassa del timpano attraverso le finestre ovale e rotonda. La chiocciola ossea è costituita da un blocchetto osseo di forma conoide, della lunghezza di 1 cm circa, nel cui interno è scavato il canale spirale della chiocciola. Questo canale si appoggia a un corpo centrale detto modiolo e si sviluppa in tre giri, basale, intermedio e apicale. Dentro il canale osseo vi è una sporgenza ossea, la lamina spirale ossea, sulla quale si inseriscono le strutture membranose della coclea (Fig. 1.17). Nella parte basale del canale spirale si apre l acquedotto della coclea, canalicolo stretto e lungo la cui estremità mediale è posta sul margine inferiore della rocca petrosa a livello della fossa cranica posteriore. L acquedotto cocleare pone in comunicazione lo spazio perilinfatico cocleare con gli spazi subaracnoidei, che contengono liquido cefalorachidiano. Il labirinto membranoso cocleare (canale cocleare), contenuto all interno della chiocciola ossea, è lungo circa 36 mm e termina in prossimità dell apice della chiocciola con un estremità a fondo cieco. Al suo interno contiene un liquido detto endolinfa. Il canale cocleare suddivide la chiocciola ossea in due settori definiti scala vestibolare e scala timpanica, nei quali è contenuta perilinfa. Le due scale comunicano fra di loro in corrispondenza dell apice della chiocciola per mezzo di un apertura detta elicotrema. La scala vestibolare comunica con la cavità del vestibolo e con la finestra ovale, mentre la scala timpanica assume rapporto con la finestra rotonda. Il canale cocleare ha forma triangolare (Fig. 1.18). Il suo lato esterno, addossato alla parete della chiocciola, è costituito dalla stria vascolare formata da cellule epiteliali a contatto, in profondità, con un ricco sistema di capillari. Il lato superiore (vestibolare) è costituito dalla sottile membrana di Reissner. Il lato inferiore (timpanico) è costituito dalla membrana basilare, che si presenta come un prolungamento della lamina spirale ossea. La membrana basilare è caratterizzata da una notevole rigidità nella parte più prossimale (più vicina alla finestra ovale) e da una notevole elasticità nella sua parte più distale. Sulla membrana basilare si appoggia l organo di Corti. Questo è costituito da una serie di cellule di sostegno che fanno da appoggio per le cellule cigliate interne ed esterne. Le cellule cigliate interne sono disposte in fila singola e sono circa 3500. Le cellule cigliate esterne sono disposte in triplice fila e sono circa 12.000. Insieme, creano un tunnel all interno del quale circola perilinfa (cortilinfa). σ σ Fig. 1.18 Sezione del canale cocleare con le varie strutture che compongono l organo di Corti.

1. MALATTIE DELL ORECCHIO E DISTURBI DELL UDITO 9 A B C σ σ Fig. 1.20 Rappresentazione schematica delle cellule acustiche esterne (CAE) e interne (CAI). Nelle cellule acustiche interne l innervazione efferente (E) non stabilisce un rapporto sinaptico con il corpo della cellula acustica, ma soltanto con la fibra nervosa afferente (A), mentre nelle cellule acustiche esterne le fibre efferenti assumono rapporti diretti con il corpo cellulare. Fig. 1.19 Struttura delle stereociglia viste dallo spazio endolinfatico: A) visione d insieme; B) cellula cigliata esterna; C) cellula cigliata interna. Le cellule cigliate, sia interne che esterne, sono caratterizzate della presenza di stereociglia, estroflessioni della membrana cellulare che protrudono nello spazio endolinfatico. Le stereociglia sono circa 50 e disposte longitudinalmente per ogni cellula cigliata interna, mentre sono circa 150 e disposte a W con apice rivolto verso la stria vascolare per ogni cellula cigliata esterna. Le stereociglia si presentano ordinate per file parallele con progressivo aumento di lunghezza (Fig. 1.19). Ogni stereociglia è connessa con la stereociglia adiacente, appartenente alla fila successiva, mediante un sottile filamento proteico (tip-link) che è, a sua volta, collegato con la porta di una proteina-canale, detta canale di trasduzione. Le stereociglia delle cellule cigliate esterne prendono contatto con la superficie interna della membrana tectoria, membrana fibrosa che si diparte dal lembo spirale per portarsi all interno del canale cocleare, mentre le stereociglia delle cellule interne si avvicinano alla membrana tectoria senza pren dere con essa contatto di retto. Nella parte apicale delle cellule cigliate esterne si trovano delle proteine contrattili. A livello del polo inferiore delle cellule cigliate interne ha luogo la sinapsi con la terminazione del neurone afferente. La maggior parte delle fibre afferenti assume rapporto sinaptico con le cellule cigliate interne. Esistono, inoltre, numerose fibre di tipo efferente che assumono rapporto sinaptico con le cellule cigliate esterne o con la fibra nervosa afferente delle cellule cigliate interne (Fig. 1.20). I liquidi labirintici in cui sono immerse le strutture membranose dell orecchio interno sono la perilinfa e l endolinfa. La perilinfa comunica con gli spazi liquorali endocranici attraverso l acquedotto cocleare e ha una composizione che la rende simile ai liquidi extracellulari (ricca in Na e povera in K). L endolinfa viene prodotta dalla stria vascolare e dalle cellule di sostegno dei recettori vestibolari (cellule scure) ed è riassorbita soprattutto a livello del sacco endolinfatico. L endolinfa si presenta molto simile ai liquidi intracellulari, essendo ricca di K. Le cellule cigliate dell organo di Corti sono immerse in un liquido, detto cortilinfa, liquido perilinfatico che giunge a tale livello attraverso piccoli canali posti in vicinanza del lembo spirale osseo. L orecchio interno è vascolarizzato da rami arteriosi provenienti dal circolo vertebro-basilare. L arteria uditiva interna, ramo dell arteria cerebellare antero-inferiore (AICA), origina a livello del condotto uditivo interno e si dirige verso il labirinto dividendosi in due rami principali: l arteria cocleare, che vascolarizza la coclea, la macula del sacculo e l ampolla del canale semicircolare posteriore, e l arteria vestibolare anteriore, che vascolarizza la macula dell utricolo e le ampolle dei canali semicircolari superiore e laterale. Il microcircolo arterioso dell orecchio interno è di tipo terminale, con poche anastomosi.