Fibrillazione Atriale

Fibrillazione Atriale Prof. Fiorenzo Gaita Università di di Torino Dipartimento Cardiologia --Asti

LE ONDE A NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE (FA) POSSONO ESSERE DI ASPETTI DIVERSI: GROSSOLANE (DI SOLITO INDICE DI FA DI RECENTE INSORGENZA), OPPURE FINI (IN GENERE INDICE DI FA PERMANENTE DA ANNI).

FA ad onde grossolane FA ad onde fine

LA PREVALENZA DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE NELLA POPOLAZIONE AUMENTA CON L ETA

Prevalenza dell FA nella popolazione generale Prevalenza e distribuzione dell et età nei pazienti con FA 14 12 10 8 6 4 2 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >80 Framingham Study Western Australia Study Mayo Clinic Study Cardiovascular Health Study Feinberg WM et al. Arch Intern Med 1995;155:469-473. 473.

LA PATOGENESI DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE E VARIA: IDIOPATICA, CARDIOMIOPATIE, VALVULOPATIE, PERICARDITE, MALATTIA DEL NODO DEL SENO, DISTURBI DELLA CONDUZIONE, ADRENERGICA, VAGALE, FORME FOCALI.

Atrial Fibrilation? CMP idiopathic valvular vagal focal SSS adrenergic pericarditis conduction delay

LE DIMENSIONI DEGLI ATRI POSSONO VARIARE NOTEVOLMENTE, E QUESTO CONDIZIONA L EFFICACIA DELLA CURA.

Atrio sinistro normale e dilatato

IL PRIMO FARMACO CHE HA DIMOSTRATO DI AVERE EFFETTO SULLA FIBRILLAZIONE ATRIALE E STATO LA CHINIDINA.

1633: Chinino: : inizialmente usato come antipiretico 1749: J.B. de SENANC Dimostrò la sua efficacia nelle palpitazioni 1900: WENCKEBACH La adoperò come antiaritmico 1918: FREY Osservò che la chinidina era più efficace del chinino CHINIDINA

E SUCCESSIVAMENTE LA DIGITALE, UTILIZZATA PER RALLENTARE LA FREQUENZA CARDIACA MEDIA.

DIGITALE 1785: W. WHITERING Mostrò la sua efficacia nel ridurre la frequenza cardiaca e nel ridurre i sintomi dello scompenso cardiaco

PRIMA REGISTRAZIONE ELETTROCARDIOGRAFICA DI UNA FIBRILLAZIONE ATRIALE

The first published Electrocardiogram of Pulsus Inaequalis et Irregularis. From Einthoven W. Le telecardiogramme. Arch Int Physiol 1906;4:132-163. (Reprinted with permission of Vaillant-Publisher).

CAUSE DI FIBRILLAZIONE ATRIALE

Associata a cardiopatie strutturali: Cardiopatia valvolare(mitrale) Cardiopatia ischemica Ipertensione sistemica Cardiopatia ipertrofica Cardiopatia dilatativa Cardiopatia congenita (septum) Cardiopatia restrittiva Tumori cardiaci Pericardite Cor pulmonale Atrial Fibrillation Non associata a cardiopatie strutturali: Disfunzione del nodo del seno Sindrome di WPW Sindrome Brugada Sindrome del QT breve

FA SECONDARIA A SINDROME DEL QT BREVE.

La FA nei pazienti con QT breve è associata a periodi refrattari atriali molto corti The short QT syndrome: a novel mechanism for both atrial and ventricular fibrillation F. Gaita et al. Circulation 2003; 108:363

CAUSE DI FIBRILLAZIONE ATRIALE

Associata a cardiopatie strutturali: Cardiopatia valvolare(mitrale) Cardiopatia ischemica Ipertensione sistemica Cardiopatia ipertrofica Cardiopatia dilatativa Cardiopatia congenita (septum) Cardiopatia restrittiva Tumori cardiaci Pericardite Cor pulmonale Fibrillazione atriale isolata Atrial Fibrillation Non associata a cardiopatie strutturali: Disfunzione del nodo del seno Sindrome di WPW Sindrome Brugada Sindrome del QT breve Associata ad altre condizioni: Ipertiroidismo Sindrome delle apnnee notturne Distrofia di Emery-Dreyfus

CLASSIFICAZIONE CLINICA DELLA FA

Classificazione Clinica dell FA Primo Episodio Documentato Parossistico 1,4 (auto-terminante) terminante) Persistente 2,4 (non auto-terminante) terminante) Permanente 3 1) Episodi che durano 7 giorni (generalmente < 24 ore); 2) Generalmente > 7 giorni; 3) CVE inefficace o non tentata; 4) Sia le FA parossistiche che persistenti possono essere ricorrenti. AHA / ACC / ESC Guidelines Circulation 2001; 104: 2118-2150 2150

CLASSIFICAZIONE ELETTROFISIOLOCA DELLA FA

Cassificazione elettrofisiologica dell FA Regioni considerate: in base al mappaggio bi-atriale Parete Laterale Destra (LD) Parete Posteriore Destra (PD) Seno Coronarico (SC) Setto (S) Septum Destro (SD) Septum Sinistri (SS) Una regione era considerata disorganizzata se venivano osservati elettrogrammi frammentati e/o doppi potenziali in almeno 2 di-poli esploranti la regione e in >50% dei 60 di analisi (Wells) F. Gaita et al. JACC 2001;37:534

CLASSIFICAZIONE ELETTROFISIOLOCA DELLA FA

FA parossistica Una regione con attività atriale disorganizzata F. Gaita et al. JACC 2001;37:534

CLASSIFICAZIONE ELETTROFISIOLOCA DELLA FA

FA persistente Tutte le regioni con attività atriale disorganizzata F. Gaita et al. JACC 2001;37:534

QUESTO FENOMENO SI REALIZZA ATTRAVERSO MECCANISMI DI RIMODELLAMENTO ELETTRICO, CONTRATTILE E STRUTTURALE LEGATI ALLA DURATA DELLA FA.

La Fibrillazione Atriale genera Fibrillazione Atriale Maurits Allessie

Rimodellamento Elettrico, Contrattile e Strutturale durante FA Elettrico Strutturale FA Contrattile Allessie M et al. Cardiovasc Res 2002

RIMODELLAMENTO ELETTRICO

Rimodellamento elettrico Maggiore la durata della FA, più sostenuta diventa Wijffels M et Al. Circulation 1995,92:1954-1968 1968

RIMODELLAMENTO STRUTTURALE

Rimodellamento strutturale Ritmo sinusale 16 settimane di FA Ritmo sinusale 16 settimane di FA glicogeno sarcomeri fibrosi Ausma et al. Circulation 1997;96:3157

RIMODELLAMENTO CONTRATTILE

Rimodellamento contrattile Pressione Atriale (mmhg) Stordimento Atriale dopo 48 ore di FA 6 5 4 WI = 16 Ritmo Sinusale 12 h di FA 48 h di FA 3 2 1 WI = 8 1 0 16 18 20 22 24 26 Diametro atriale (mm) Schotten et al. Circulation 2003;107: 1433.

I PAZIENTI CON FA HANNO UN RISCHIO DI MORTE AUMENTATO

FA e rischio di morte: 5209 pazienti nel Framingham Study Tasso di mortalità (%) al follow-up Kaplan-Meier mortality curves for subjects 55 to 74 years of age. Uomini con FA Donne con FA Uomini senza FA Donne senza FA Follow-up (anni( anni) Benjamin EJ et al. Circulation 1998; 98: 946-952

I PAZIENTI CON FA HANNO UNA QUALITA DI VITA E PEGGIORE

Qualità di vita Jung W et al, JACC 1999; 33(2): 104A Ware JE et al, SF SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. 1993; 10:14-25

I PAZIENTI CON FA SONO RICOVERATI PIU FREQUENTEMENTE

Giorni di ospedalizzazione Unspecif ied Conduction disease Sick sinus Premature beats Junctional Atrial flutter Atrial AFibrillation trial f V entricular tachycardia V entricular f ibrillation Cardiac arrest 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 Thous ands of hos pital days Camm AJ, Lancet 1996; 341:1317-1322 1322

I PAZIENTI CON FA HANNO UN MAGGIOR RISCHIO DI STROKE

FA e rischio di STROKE I pazienti con FA hanno un rischio 5 volte maggiore di stroke o complicanze tromboemboliche L associazione tra stroke ed FA aumenta con l età. Wolf PA et al, Arch Intern Med. 1987; 147: 1561-1564 1564

I PAZIENTI CON FA HANNO PIU SPESSO DEMENZA

Rischio di demenza The Rotterdam Study: 6584 pazienti, Età: da 55 a 106 anni La fibrillazione atriale può condurre a demenza (malattia di Alzheimer e demenza vascolare) anche in assenza di stroke clinici Ott PA et al, Stroke 1997;28:316-21 21 14 % dei soggetti con FA senza storia di stroke mostrarono almenio un episodio di infarto cerebrale clinicamente silente (Veterans Affairs cooperative study Circulation. 1995)

NELLA FA NON VALVOLARE, MA CON PIU DI UN FATTORE DI RISCHIO, LA TERAPIA ANTIACOAGULANTE RIDUCE IL RISCHIO DI STROKE

Terapia antitrombotica per la prevenzione dello stroke (ischemico( ed emorragico) ) in pazienti con FA non-valvolare Riduzione del rischio - 61% Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492 501.

FATTORI DI RISCHIO DI STROKE. CUMULANDOSI FATTORI DI RISCHIO E PATOLOGIE CONCOMITANTI AUMENTA DI MOLTO IL RISCHIO DI STROKE, IN ASSENZA DI TERAPIA ANTICOAGULANTE

20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Congestive heart failure Hypertension Age > 75 years Diabetes mellitus Prior Stroke or TIA 1,9 2,8 4,0 5,9 8,5 12,5 18,2 0 1 2 3 4 5 6 MODERATO BASSO ALTO 1 1 1 1 2 Tasso di stroke atteso per 100 pazienti-anno anno senza terapia antitrombotica Gage,, JAMA 2001; 285:2864-2870 2870

LA TERAPIA ANTICOAGULANTE (TAO) RIDUCE IL RISCHIO DI STROKE ISCHEMICO MA AUMENTA QUELLO DI COMPLICANZE EMORRAGICHE

Obiettivo della terapia anticoagulante Prevenzione dello stroke ischemico Complicanze emorragiche

CON L AUMENTARE DEL VALORE DI INR AUMENTA IL RISCHIO DI EMORRAGIA INTRACRANICA, SENZA ALCUN VANTAGGIO PER QUELLO DI STROKE. IL RAPPORTO OTTIMALE TRA I 2 SI RITROVA QUANDO INR 2-3.

Obiettivo della terapia anticoagulante Odds ratio corretto per lo stroke ischemico e il sanguinamento intracranico in relazione all intensit intensità dell anticoagulazione in studi randomizzati di terapia antitrombotica per pazienti con FA. Hylek EM et al. N Engl J Med 1996;335:540 6. 6.

NUMEROSI FARMACI SONO ATTIVI SULLA FA, IN MODO E CON EFFICACIA DIVERSA

Farmaci orali per la FA 1749 Chinidina: Chinidina: J.B. de SENAC dimostrò la sua efficacia nelle palpitazioni 1785 Digitalis 1936 Procainamide 1954 Disopyramide 1962 Beta Blocking agents 1972 Amiodarone 1978 Propafenone 1982 Flecainide 1984 Sotalolo 1995 Ibutilide 1996 Dofetilide 1998 Azimilide

Vedi sopra

Farmaci orali per FA(~1 1 anno di F-up) F Percento 100 90 80 70 60 50 40 30 follow 20 10 0 72 efficacia significa l assenza 63.8 60.6 54.6 48.7 L efficacia 21.8 Efficacia Effetti collaterali 24.1 34.1 assenza di recidive di FA per i 1-21 anni di follow-up ma non la cura definitiva 26.4 Chinidina Propafenone Flecainide Sotalolo Amiodarone 10 studi 9 studi 8 studi 5 studi 7 studi 22

Vedi sopra

Efficacia a lungo termine dell Amiodarone nel mantenere il RS: studio CTAF Roy D et al. NEJM 2000; 342:913-920 920

I FARMACI ANTIARITMICI POSSONO AVERE EFFETTI PROARITMICI E AUMENTARE LA MORTALITA

Efficacia e sicurezza della terapia con QUINIDINE nella manutenzione del RS dopo cardioversione. Meta-analysis analysis su 6 studi clinici randomizzati Percentuale pazienti in RS 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 69,4 Efficacia: 45,1 57,7 33,3 Tempo (mesi) 50,2 3 6 12 24,7 Quinidina Controllo 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Mortalità: 2,9% (12/413) 2,9% vs 0,8% 0,8% (3/387) S.E. Coplen. Circ 1990;82:1106

RISULTATI DELLO STUDIO AFFIRM: IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA VENTRICOLARE MEDIA NON E INFERIORE AL CONTROLLO DEL RITMO; TUTTAVIA MARKERS DI AUMENTATA SOPRAVVIVENZA SONO IL MANTENIMENTIO DEL RITMO SINUSALE E L UTILIZZO DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE (TA0).

AFFIRM: Disegno dello studio Disegno: multicentrico, randomizzato, aperto, gruppo parallelo Pazienti: 4060 4060 pazienti con FA verosimilmente ricorrente con altri fattori di rischio per stroke o morte Endpoint primario: mortalità per tutte le cause. Trattamento: Controllo della frequenza: > 1 farmaco per il controllo della f.c.+ anticoagulante Controllo del ritmo: >1 antiaritmico + CVE se necessaria; anticoagulante raccomandata con possibile sospensione. * Erano consentite terapie non farmacologiche, cambi di terapie farmacologiche inclusi cross-over over tra I gruppi. New Engl. J. Med 2002;347:1825 1833 1833

Vedi sopra

AFFIRM: Mortalità totale (a 5 (a 5 anni) Controllo della frequenza vs Controllo del ritmo Terapia controllo frequenza vs Terapia antiaritmica Totale: 4060 Eta media: 69.7±9 9 anni 70.8% ipertensione 38.2% CAD EF in 26% AS in 64,7% follow up medio: 3.5 anni Terapia antiaritmica Terapia controllo frequenza New Engl. J. Med 2002;347:1825 1833 1833

Vedi sopra

AFFIRM TRIAL Terapia controllo frequenza vs Terapia antiaritmica 100 Pazienti effettivamente 80 60 40 62,6 34,6 28% in RS a 5 anni 20 0 Rhythm Rate NEJM, 2002;347:1825-1833

Vedi sopra

AFFIRM: On treatment analisi di un sottogruppo di 2796 pazienti: Covariate associate alla sopravvivenza: Covariate p HR Ritmo sinusale <0.0001 0.53 Warfarin <0.0001 0.50 RS e Warfarin riducono del 50% il rischio di morte. Anthiarrthmic drugs 0.0005 1.49 Digoxin 0.0007 1.42 I farmaci antiaritmici e la digoxina aumentano del 50% il rischio di morte. Circulation 2004; 109:1509

Considerando che: ABLAZIONE i farmaci antiaritmici attualmente in uso presentano una limitata efficacia unitamente ad una serie di effetti collaterali, che mancano farmaci nuovi. E E considerando che vale la pena riportare in ritmo sinusale il paziente

L ABLAZIONE CHIRURGICA E TRANS CATETERE DELLA FA

Chirurgia della fibrillazione atriale Operazione Maze (Cox 1990)

ABLAZIONE TRANSCATETERE Haissaguerre 1994 Swartz 1994 Gaita 1994 Gaita 1995

35 pazienti. FA vagale parossistica 11 ± 4 56% 25% 31% nessuna Gaita (Circulation( 98) Ablazione in Follow-up (mesi) Successo Senza Farmaci Con Farmaci Complicanze Predittore di successo: 36 ± 6 39% 11% 28% nessuna Gaita (Cardiac( Electroph. Review 99) in aree con gli FF più corti, denervazione vagale

Ablazione FA Chirurgica Schemi chirurgi semplificati Maze semplificato (Cox( 1991,96,2000) Cryo-ablazione in atrio sx (Gaita 1996,2000,2005) Procedura semplice in atrio sx (Sueda 1996,97) RF encircling delle vene polmonari (Melo 1996,2000) Ablazione con RF in atrio sx (Hindricks 1999) Approccio epicardico con RF (Benussi( 2000)

L interessa si sposta dal substrato ai trigger 45 pazienti con FA parossistica vagale Follow-up: 8±6 mesi 62% successo senza farmaci Haissaguerre et al. N Engl J Med 1998:339;659-66 66

Procedure chirurgiche L efficacia dell ablazione chirurgica è dovuta alle lesioni lineari o semplicemente all isolamento delle PV?

Criablazione chirurgica (Dal 1998 al 2000) FA cronica e Patologia valvolare 36 pazienti (3 gruppi di 12 pazienti): : 1 anno di follow-up Pazienti in RS senza farmaci: 82% 82% 22% Gaita. Clinical Pacing 2000

Criablazione chirurgica FA cronica e Patologia valvolare 105 pazienti (3 gruppi di 35 pazienti) U 7 Pts in SR without drugs PV PV Gaita et Al. Circulation 2005. 18;111:136

PV isolation: breakthrough approach RF ablation of arrhythmogenic PVs Haissaguerre et al Circulation 2000;102;2463-2465

Anatomical encircling of PPVVs 26 pts with idiopathic AF Mean procedure duration 6 hours # RF pulses 118 ±16 Success: w/o drugs 62 % 85% with drugs 23 % Complications 4% (cardiac( tamponade) Pappone et al. Circulation 2000;102:2619-2628 2628

Anatomical encircling PPVVs Population: 251 pts w/o drug: with drug PAF (179pts) PAF 148pts (82%) drug : 4pts (3%( 3%) Follow-up 10±4 mos 85% w/o drug: with drug : Persistent (72pts) 40 pts (48%) 9 pts (20% 20%) 68% Complications: 2 pericardial tamponade Pappone et al. Circ 2001;104:2539-2544 2544

Transettale

Ablazione transcatetere: isolamento VP Gen 1998 Dic 2002 Successo: Con farmaci Senza farmaci Complicanze: 210pz FAP 144pts 84 pz (58% 58%) 10 pz (7% 7%) 1 stroke 65% 2 versamento pericardico 2 procedura nel 34% dei FAP e nel 47% delle FA persistenti FA Pers/Perm Perm 66pts 28 pz (42% 42%) 11 pz (15% 15%) 57% Dati non pubblicati Dipart. Cardiologia - Asti

Criablazione chirurgica FA cronica e Patologia valvolare 105 pazienti (3 gruppi di 35 pazienti) U 7 Pts in SR without drugs PV PV Gaita et Al. Circulation 2005. 18;111:136

Ablazione transcatetere: schema a 7 Gen 2002 Dic 2005 406pz 2 procedura nel 34% dei FAP e nel 47% delle FA persistenti Successo: Senza farmaci Con farmaci FAP 271pts 198pz(73% 73%) 51pz(19% 19%) 92% FA Persistente 135pts 86 pz (64% 64%) 31 pz (23% 23%) 87% Complications: 3 TIA 3 TIA 1 versamento pericardico 1 fistola A-V femorale 2 tamponamenti pericardici 1 scottatura esofagea Dati non pubblicati Cardiologia - Asti Dipart. Cardiologia

Evolution of AF CATHETER ablation strategy over the years (Oct 1994 /Dec/ 2006) 1994 1997 1997 RA lines 1998-2002 Isolation of all PV 2002-2005 2005 2006 PVI PVI + 7 lines + 7 lines +Merge Procedure duration: 6 h. RX: 88 Procedure duration: 4 h. RX: 62 Procedure duration: 2,30 h. RX: 44 Procedure duration: 2,00 h. RX:19 Complications 100 80 100 80 7% 15% 100 80 19% 23% 100 80 9% 20% 60 40 20 0 35% 11% 0% Complications Vagal Paroxysmal 60 40 20 0 58% Parox 42% Pers 1,4% Compl 60 40 20 0 73% 64% 0,7% Parox Pers Compl 60 40 20 0 81% 60% 0,7% Parox Pers Compl

Percen Farmaci antiaritmici (~11 anno F-up) F 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 48,7 21,8 54,6 24,1 Efficacia Effetti collaterali Errore nella selezione dei pazienti: i pz con ablazione dell FA erano refrattari ai farmaci antiaritmici 63,8 34,1 60,6 26,4 Quinidine Propafenone Flecainide Sotalol Amiodarone Ablazione dell FA 72 Negli ultimi 3 anni 22 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 (follow up 1 anno) 80 P A R O X Y S M A L 73 P E R S I S T E N T Efficacia Complicazioni 2

ITER CLINICO TERAPEUTICO NELLE DIVERSE FORME DI FA

Iter Clinico-Terapeutico dell FA Parossistico (auto-terminante) terminante) Terapia al bisogno Profilassi antiaritmica Primo Episodio Documentato Permanente Controllo FC e TAO Casi motivati No terapia Persistente (non auto-terminante) terminante) Cardioversione e profilassi antiaritmica Ablazione