PRIMO SOCCORSO NEL TRAUMATIZZATO

PRIMO SOCCORSO NEL TRAUMATIZZATO M. Raimondi, P. Fumagalli, A. Comelli, R. Rizzardi, I. Sforzini, R. Vanzino, P. Colazzo, M. Fiorillo, A. Brancaglione S.S.U.EM. 118 PAVIA E PROVINCIA, IRCCS POLICLINICO S. MATTEO, PAVIA Il sistema di emergenza territoriale è coordinato dalla Centrale Operativa (COEU) che riceve tutte le chiamate di emergenza del territorio convogliate sul numero unico di emergenza 118. Allo stato attuale, ogni Centrale Operativa coordina un territorio che è quasi sempre coincidente con la provincia di appartenenza, salvo alcune eccezioni. Lo scopo del sistema di emergenza sanitario (S.S.U.Em. Soccorso Sanitario Urgenza Emergenza) è quello di raccogliere le chiamate di emergenza, definire il livello di urgenza, collegarsi con la rete dell emergenza sanitaria (ambulanze di base, mezzi medicalizzati, rete ospedaliera) e inviare al paziente il soccorso giusto, per assisterlo nel modo giusto, ed inviarlo nel modo giusto all ospedale giusto. In altre parole, uno degli scopi è quello di inviare l ospedale al paziente, prima che il paziente giunga all ospedale, per dare al paziente un soccorso veloce e di qualità. Già con la Delibera istitutiva delle COEU 118 in Regione Lombardia nel 1998, è stato definito che il soccorso preospedaliero riduce significativamente la mortalità, i tempi di degenza medi e le sequele invalidanti. Durante la fase di elaborazione e gestione del soccorso, la COEU 118, non si limita all interfaccia con le strutture sanitarie già citate (mezzi di soccorso, Ospedali, Guardie Mediche, Medici di base ecc), ma collabora con altri enti quali i Vigili del Fuoco, la Polizia, i Carabinieri, le forze pubbliche in genere, che routinariamente contribuiscono per quanto loro compete al controllo e gestione della fase logistico ambientale del soccorso. Nella realtà di molte COEU 118, tra le quali quella della provincia di Pavia, il personale operante all interno della centrale stessa, deputato alla ricezione della chiamata di soccorso e alla successiva elaborazione del dispatch, è costituito da personale infermieristico proveniente da area critica e da un medico Anestesista Rianimatore, presenti sulle 24 ore. Ciò favorisce, nell ambito di una adeguata formazione mirata alla gestione telefonica del soccorso, un approccio qualitativo superiore nella valutazione dell evento critico, sia esso di tipo medico o traumatico, e alla possibilità di fornire un 9

supporto tecnico e logistico prezioso, se necessario, all equipe operante in esterno. La COEU 118 ha tra i suoi compiti, anche la formazione del personale che opera all interno del sistema di emergenza (operatori sanitari professionisti, medici e infermieri professionali, e dipendenti e volontari delle associazioni di soccorso) al fine di ottenere riproducibilità ai vari livelli di intervento nella gestione del soccorso (dall immobilizzazione del paziente, all applicazione delle manovre avanzate come intubazione, drenaggio toracico, ecc.) con beneficio per il paziente stesso. I corsi fondamentali che queste figure professionali devono sostenere sono: il BLS (Basic Life Support), l ACLS (Advanced Life Support), il Trauma Base (BTI) e il Trauma Avanzato Preospedaliero (ATP). Il S.S.U.Em. 118 della Provincia di Pavia riceve circa 64.000 chiamate all anno, coordinando oltre 43.000 soccorsi all anno su un territorio di 3.000 Km/q con circa 500.000 abitanti. Attualmente sono disponibili circa 16 mezzi di soccorso di base (BLS) a disposizione sulle 24 ore, e alcuni mezzi medicalizzati (ALS) (3 sulle 24 ore e 2 sulle 12 ore). Il trauma miete un elevato numero di vittime ogni anno in Italia (6.500 morti ed oltre 250.000 feriti) ed un elevato numero di traumi della strada (2.145/anno), che hanno portato a 98 morti e 3.143 feriti nell anno 2000. Questi numeri danno la misura delle dimensioni del problema, e dell importanza di affrontare in modo completo il trattamento del paziente traumatizzato, soprattutto considerando che il trauma colpisce principalmente i giovani, ed è la maggior causa di morte sotto i 40 anni. Peraltro la maggior parte dei traumi (80%) sono lievi, il 15% possono diventare pericolosi per la vita, e solo il 5% sono immediatamente pericolosi per la vita, però con una mortalità del 50%. La maggior parte dei decessi avviene nei primi minuti dopo l evento (morte immediata) e parte dei morti delle prime ore appartiene alla categoria delle cosiddette morti evitabili, ovvero dovuti a cause che, se trattate efficacemente e rapidamente, possono essere evitate (ipovolemia e ostruzione delle vie aeree). È stato quindi coniato il termine di ora d oro per indicare la prima ora del trattamento del traumatizzato, e nell ambito di quest ultima particolare attenzione viene rivolta ai primi dieci minuti di platino, quelli in cui le suddette cause di morte evitabili, ovvero ostruzione delle vie aeree e shock emorragico, determinano facilmente la morte. Quindi quanto prima il politraumatizzato riceve un trattamento adeguato e definitivo, auspicabilmente entro la prima ora dall evento, tanto maggiori saranno le possibilità di sopravvivenza. 10

In letteratura sono riportate differenti filosofie di trattamento nella fase preospedaliera, principalmente basate sul trattamento di minima sul posto ed un rapido trasporto in ospedale ( load and go, procedure USA), o sul trattamento e stabilizzazione in posto ( stay and play, procedure francesi). In Italia si utilizza principalmente la filosofia load, go and play, ovvero caricare rapidamente e stabilizzare il paziente durante il tragitto verso l ospedale. In realtà le tre filosofie sono solo apparentemente differenti, in quanto in tutte e tre le situazioni nelle diverse realtà (si pensi alle diverse tipologie di trauma che si verificano negli USA o in Europa; traumi aperti da arma da fuoco o da taglio, con emergenza chirurgica, nei primi e traumi chiusi della strada nella seconda, con problematiche cliniche differenti) si tende ad effettuare un trattamento sul posto per il minor tempo possibile, ma effettuando comunque le manovre salvavita, trasportando successivamente il paziente nel miglior modo e nel tempo più breve possibile, possibilmente nella struttura ospedaliera più adeguata. Infatti, la filosofia di trattamento dell ATLS è tratta per prime le lesioni che portano a morte per prime. Anche nella fase preospedaliera la filosofia ATLS trova applicazione con lo schema ABCDE: A-Airways, valutazione e trattamento delle vie aeree, B-Breathing, valutazione e trattamento della ventilazione e respiro, C-Circulation, valutazione e trattamento dei problemi circolatori ed emorragie, D-Disability, valutazione e trattamento della disabilità neurologica, E-Exposure, esposizione del paziente e valutazione globale del paziente. Le manovre vitali avanzate (intubazione tracheale, decompressione pleurica d urgenza, infusione venosa, sedazione, analgesia) vengono effettuate in qualunque momento si rilevi la necessità durante la valutazionetrattamento del paziente traumatizzato, sia in fase extraospedaliera che intraospedaliera. Valutando poi i traumi specifici di apparato, si può rilevare che il trauma cranico è responsabile di più del 60% dei morti per trauma della strada, mentre il trauma toracico è responsabile di circa il 25% delle morti, seconda solo al trauma cranico. Per quanto riguarda il trauma cranico, le linee guida del Brain Trauma Foundation e quelle dei Neurochirurghi e Neurorianimatori Italiani insistono sulla cura della corretta ventilazione e ossigenazione mediante intubazione e sull attenzione ad evitare ipotensione, in quanto sono dimostratamente responsabili della maggior parte dei danni secondari cerebrali. Il danno secondario causato principalmente dall ipossia e dall ipotensione, è il maggior responsabile dei danni cerebrali a distanza. I dati rilevati nella nostra Provincia hanno dimostrato che la maggior parte dei traumi cranici gravi (GCS 8) 11

vengono rinvenuti ipossici ed ipotesi, e, se assistiti correttamente e precocemente sul territorio, giungono in ospedale con valori di ossigenazione e pressione buoni. L assistenza precoce preospedaliera avanzata consente, oltre ad una maggiore probabilità di sopravvivenza nei casi a prognosi peggiore quoad vitam, di poter disporre di un maggior numero di donatori d organo, con il massimo di conservazione della funzionalità degli organi nobili. In situazioni di trauma cranico grave, oltre alla corretta gestione delle vie aeree con l intubazione tracheale ed un aggressiva politica di trattamento dell ipovolemia e dell ipotensione, deve essere posta molta attenzione ad evitare l iperventilazione spinta nelle prime 24 ore dal trauma, per salvaguardare al massimo la perfusione cerebrale; viene consentita una modica iperventilazione solo in caso di scadimento acuto della condizione neurologica con segni di impegno cerebrale, per guadagnare tempo sufficiente a raggiungere una struttura specialistica per la cura definitiva. A questo proposito, anche la funzione di coordinamento della CoEU 118 fra le varie strutture ospedaliere diventa fondamentale per la destinazione iniziale o il successivo trasferimento del paziente con trauma cranico al centro più adeguato, che è in ogni caso rappresentato da un ospedale di secondo livello con neurochirurgia e neurorianimazione. A tale scopo, risulta preziosa la possibilità che oggigiorno ci offre la telemedicina, di inviare verso il centro specialistico, anche da strutture periferiche di primo livello, la diagnostica per immagini eseguita senza la presenza di uno specialista neurochirurgo, al fine di classificare e ottimizzare il trasferimento solo di quelle patologie che realmente richiedono l approccio di tipo chirurgico, o comunque al fine di un consulto con impostazione di terapia adeguata effettuabile anche nella struttura in cui il paziente attualmente si trova ricoverato. Ricordiamo infine che il paziente traumatizzato cranico e a maggior ragione il politraumatizzato, rappresentano una tipologia di malato complessa che fin dalle fasi iniziali dell evento va inquadrata e seguita secondo criteri particolari di priorità (ricordiamo lo schema dell ABCDE) al fine di evitare o contenere l evoluzione di una patologia in alcuni casi rapidamente peggiorativa. A tal scopo si intuisce come il fattore tempo sia fondamentale nell intervento primario del soccorso e come sia indispensabile avere operanti sul campo figure professionali preparate e in grado di eseguire le manovre avanzate salvavita in qualunque situazione ambientale. In conclusione il primo soccorso al traumatizzato nella fase preospedaliera si basa sui principi di corretta gestione dell ABCDE e sulla gestione organizzativa per far raggiungere nel minor tempo possibile e con la migliore 12

assistenza possibile il paziente traumatizzato all ospedale più adeguato. La possibilità di effettuare manovre avanzate già nella fase preospedaliera permette di dare al paziente maggiori possibilità di sopravvivenza, avvicinando l ospedale al paziente prima di portare il paziente in ospedale. In quest ottica appare chiaro come sia fondamentale il ruolo di gestione e coordinamento del soccorso esplicato dalla COEU 118 a vari livelli (dalla formazione del personale al trasferimento ultimo del paziente verso la struttura più adeguata) e come dalla buona organizzazione e dal buon funzionamento della rete di emergenza extraospedaliera dipenda in ultima analisi anche il miglioramento della cura finale del paziente. 13