La colonscopia virtuale V.Alessi Il tumore del colon-retto nei paesi occidentali è il tumore quello più frequente in assoluto, rappresentando la seconda causa di morte per cancro negli Stati Uniti. La maggior parte di questi carcinomi provengono da polipi preesistenti, la cui individuazione e rimozione chirurgica precoce è in grado di ridurre la mortalità. Si tratta di escrescenze della mucosa intestinale, che nel corso degli anni possono subire una trasformazione maligna,un processo che può richiedere anni (da dieci a 20) e la cui evoluzione dipende fondamentalmente dalle dimensioni iniziali del polipo al momento della sua scoperta. Pertanto ai fini della prevenzione del carcinoma del colon è fondamentale l individuazione di queste lesioni e la loro rimozione. Sul piano diagnostico ed operativo, a tutt oggi la colonscopia invasiva (colonscopia tradizionale) era l unica in grado di individuare i polipi intestinali. Tuttavia la proposta di sottoporsi a questa metodica allo scopo di scoprire precocemente eventuali lesioni spesso viene rifiutata sia per la sua sgradevolezza sia per gli eventuali inconvenienti ad esso associati. Pertanto si può ragionevolmente ritenere che un esame invasivo così importante,quale la colonscopia tradizionale, non potrà mai essere accettato come un esame di screening di massa.
L evoluzione tecnologica, con la messa a punto della TC spirale ad altissima risoluzione, ha reso disponibile una metodica non invasiva, la colonscopia virtuale, che permette la visualizzazione tridimensionale delle strutture anatomiche cave del nostro organismo dall'interno (ad esempio la laringe, dla trachea, il colon ed i vasi). Si tratta di un esame TC con la quale, utilizzando un basso dosaggio di radiazione ( da 1/3 ad 1/5 di quello di una comune TC dell addome), si ottengono immagini che riproducono strutture anatomiche dello spessore inferiore ad un millimetro, che elaborate da un computer con uno specie programma di endoscopia consentono in pratica di visualizzare soltanto le superfici delle cavità del corpo secondo una prospettiva molto simile a quella di un ipotetica visione umana dall interno della cavità, all interno del quale si può navigare virtualmente alla scoperta di alterazioni della superficie mucosa. Il grosso intestino con questo programma di navigazione è esaminato in senso retrogrado, dal retto fino al cieco, e viceversa, utilizzando il mouse come strumento di guida e il maggior campo di vista possibile (angolo di vista di 60 ). Le immagini di endoscopia virtuale sono valutate anche con l ausilio delle immagini bidimensionali affiancate sullo schermo televisivo nelle tre proiezioni ortogonali in modo da consentire la diagnosi differenziale tra la lesione polipoide, artefatti o residui fecali. In più la navigazione è consentita anche in presenza di ostruzione completa del lume intestinale.
La critica più severa che può essere fatta alla colonscopia virtuale é legata all impossibilità di eseguire contestualmente all esame il prelievo bioptico e/o la rimozione delle lesioni neoformate (polipi). Inoltre questa metodica non può consentire alcuna diagnosi nel caso di malattie che non alterano consistentemente il profilo della mucosa, ad es. le malattie infiammatorie. Ciò porta sin d ora a delineare il ruolo della colonscopia virtuale, come metodica esclusivamente diagnostica delle forme che implicano processi produttivi endoluminali (ad es. i polipi) o estroflessioni circoscritte del lume intestinale (diverticoli) mentre quella l endoscopia tradizionale sarà sempre più solo operativa con un ruolo diagnostico limitato alle malattie infiammatorie. La colonscopia virtuale è dunque da ritenere importantissima per la scoperta in fase precoce di un polipo, ed ha comunque un impatto estremamente rilevante sull iter del paziente. L intervento di polipectomia può essere infatti risolutivo in fase precoce, mentre in una fase più avanzata c'è comunque un intervento chirurgico maggiore. Questa malattia infatti è estremamente frequente, anche se inizialmente forse non si può neanche parlare di malattia, ma di una malattia potenziale che richiede adeguate misure di prevenzione, che fondamentalmente consistono nella individuazione e nella prevenzione
Per rendersi conto della potenzialità di questa metodica è opportuno citare uno studio condotto al 'Bethesda Naval medical hospital' su 1.233 adulti con un rischio medio di sviluppare polipi intestinali, che sono stati sottoposti sia alla colonscopia virtuale che a quella tradizionale. La colonscopia virtuale ha individuato il 99,2% dei polipi presenti, la colonscopia vecchio stile circa l'89%. L Autore della ricerca,il Professore di radiologia dell'universita' del Wisconsin, Perry Pickhardt ha così commentato ''Questo nuovo approccio - potra' salvare un numero infinito di vite''. Negli Usa infatti solo un terzo dei pazienti ai quali è proposta la colonscopia tradizionale è disposta a sottoporvisi. Pickardt nel 2003 ha riportato i seguenti risultati : Sensibilità per polipi =/> 10 mm 93,8% alla CTC e 85,5% alla colonscopia =/> 8 mm 93,9% alla CTC e 91,5% alla colonscopia =/> 6 mm 88,7% alla CTC e 92,2% alla colonscopia Specificità per polipi =/> 10 mm, =/> 8 mm, =/> 8 mm rispettivamente del 96% 92,2 71,6
Lefere nel 2002 (RADIOLOGY) ha riportato che: per i polipi di dimensioni uguali o superiori ad 1 cm sensibilità e specificità con la CTC sono del 100%, indipendentemente dal tipo di pulizia intestinale effettuata. Per i polipi di dimensioni da 6 a 9 mm la sensibilità scende al 91 %. Ma la specificità varia in rapporto al fatto che si impieghi o meno una preparazione con marcatura delle feci con bario. Quest ultima procedura infatti influisce decisamente sulla specificità in quanto elimina quasi totalmente i falsi positivi (87% senza marcataura, 97% con marcatura) La sensibilità scende a circa il 56% per i polipi inferiori a 5 mm, e la specifictà è del 79% sensa marcatura e del 88% con marcatura. L esecuzione dell esame richiede preventivamente, come per l endoscopia tradizionale, una buona pulizia intestinale allo scopo di eliminare qualsiasi residuo fecale solido che possa dare origine ad artefatti.
Per questa pulizia di solito al paziente viene prescritta una dieta povera di scorie nei tre giorni precedenti l esame, e l assunzione di un purgante a base di polietilenglicole e di sali minerali (Isocolan, Giuliani SpA; Selg, Promefarm SRL) diluito in 4 litri d acqua il giorno precedente l esame. Può essere adottata la marcatura delle feci mediante somministrazione di bario insieme ai pasti nelle 48-24h prima della procedura. Ma non vi è accordo ancora sulla ottimizzazione di questa procedura. Prima di iniziare l esame viene somministrata al paziente una fiale di N- butilbromuro di joscina per ev (Buscopan; Boehringer Ingelheim, Berkshire, UK) allo scopo di ridurre la motilità intestinale e favorire la distensione del colon mediante insufflazione di aria attraverso una sonda rettale che viene attuata fino a quando il paziente inizia ad avvertire un senso di tensione addominale. Lo studio TC deve essere eseguito con un apparecchiatura adeguate ( preferibilmente una multislice con minimo16 canali).
L obbiettivo primario della colonscopia virtuale è lo screening per la prevenzione del cancro del colon attraverso la individuazione dei polipi. Premesse : La maggior parte degli adenocarcinomi del colon originano da polipi adenomatosi preesistenti da 10-20 anni. La probabilità di sviluppo di una adenpca da un polipo dipende dalla grandezza del polipo, ed il rischio di una trasformazione maligna di un polipo di 10-20 mm è approssimativamente del 10-20%. L obbiettivo dello screening è quello di interrompere questo processo mediante l identificazione e la rimozione prima che avvenga la trasformazione maligna. Lo screening viene attuato mediante vari tests, quali la ricerca del sangue occulto, la colonscopia fibroscopica, l esame radiologico a doppio contrasto e la Colongrafia TC (CTC).
Le indicazioni della colonscopia virtuale possono così riassumersi : A scopo preventivo: per tutti i soggetti di età superiore a 50 anni (ovvero 40 anni se parenti di primo grado di pazienti con Carcinoma colo-rettale, o con adenoma colo-rettale insorto prima dei 60 anni), per la ricerca dei polipi del colon In alternativa alla colonscopia convenzionale nei pazienti nei quali la colonscopia convenzionale è risultata incompleta (per stenosi o anomalie anatomiche che non consentono la progressione dell endoscopio); nei pazienti anziani e/o in condizioni precarie di salute e nei pazienti con controindicazione alla colonscopia convenzionale (es. cardiopatici, bronchitici cronici), nei pazienti che rifiutano l esame tradizionale.
Classificazione delle lesioni polipoidi alla colongrafia CT Lesioni neoplastiche della mucosa : - Adenoma : Tubulare Tubulovilloso Villoso Adenocarcinoma (polipo maligno) Lesioni non neoplastiche della mucosa Polipo iperplastico Polipo mucosale ( epitelio normale) Polipo infiammatorio Polipo giovanile Lesioni submucose : Polipo linfoide Lipoma Carcinoide Tumore stromale gastrointestinale Metastasi ematogene Penumatosi cistoide
Classificazione delle lesioni polipoidi alla colongrafia CT Lesioni estrinseche : - masse esxtracoliche - invaginazioneileo ciecale - lesioni appeneicolari Lesioni anorettali : - emorroidi interne - ipertrofia della papilla anale - condiloma anale - ulcera solitaria False immagini ed artefatti - residui fecali adesi - diverticolo pieno - pliche ispessite - valvola ileociecale - corpi estranei ( ad es. compresse
Frequenza Dimensioni Significatività ADENOMA TUBULARE 80% <10 mm non significatività ADERNOMA TUBULOVILLOSO 15% 10mm alto grado displasia ADENOMA VILLOSO 5% >20 mm alto rischio malignità Non differenziabilità alla Colonscopia TC ed alla Fibroscopia tra i polipi adenomatosi e quelli iperplastici necessaria l istologia Rispetto alla Colonscopia TC la Fibroscopia presenta il vantaggio di osservare l aspetto della superficie delle formazioni polipoidi, in modo da poter rilevare se la formazione presenta fibrina alla sommità (nel caso di polipi iperplastici), oppure de ricoperta da mucosa normale ( nel caso di pseudopolipi da lesione sottomucosa, come in caso di linfoma, lipoma, etc.)
TECNICA A BASSO DOSAGGIO 10 ma / 140 Kv Viene garantita una sensibilità del 100% per i tumori maligni e per i polipi =/> 6 mm, e del 66% per i polipi di dimensioni < 6 mm La dose è di circa 2 msv, con riduzione del 40-70 % rispetto alla metodica ad elevato mas Vengono effettuate 2 acquisizioni, una prona e l altra supina per consentire lo spostamento gravitario dei liquidi residui o di eventuali residui fecali. La navigazione deve avvenire nei due sensi (dal retto fino al cieco e ritorno alla ricerca di lesioni posti sui 2 versanti delle pliche, ed integrarsi con le immagini bidimensionali.
La linea indea il percorso compiuto dall endoscopio dal retto al ceco ( direzione da F) e dal ceco al retto (direzione da H). A = visione anteriore F= dai piedi (caudocraniale) H= dalla testa (craniocaudale) L endoscopio (freccia) è posizionato nel ceco ed orientato frontalmente
OAS
Ampolla rettale perisfinterica
Visione di ritorno : liquido sedimentato
Visione di ritorno : liquido sedimentato
Visione di ritorno : liquido sedimentato
Nella 3D la visione è da destra verso sinistra (R), ed infatti sull assiale la lesione è sulla parete sn.
Visione dall alto (H) e dal davanti (A) Visione da H Visione da F posizione ed orientamento dell endoscopio Visione dal basso (F) e da dietro (P)
Diverticolo In 3D la visione è da dx. verso sn., dai piedi (F) e da dietro (P), sicchè il diverticolo è sulla parete antero- laterale sn., come dimostrato dall ologramma (leggermente ruotato verso dx.) e dalla immagine assiale.
La F della 3D è capovoltà : ciò significa che lesioni sono sulla parete anteriore del colon discendente. L ologramma è in OAS quasi laterale (L)
Stessa lesione precedente in una visione cranio- caudale (H). Notare la densità della lesione, simile a quella della plica.
Notare la densità della lesione, simile a quella di una plica.
Percorso da F (caudocraniale) Percorso da H ( craniocaudale) Stesso caso del precedente
Stesso caso del precedente
Appendice
PRONO 100 mas SUPINO 10 mas Poliposi multipla
POLIPO
POLIPI Confronto con la fibroscopia
POLIPO + DIVERTICOLO Il polipo è un adenoma tubulare di 16 mm. La differenza tra polipo e diverticolo si basa sul differente aspetto dei margini della lesione a livello delle frecce
DIVERTICOLI Notare l orletto scuro del colletto
POLIPO PEDUNCOLATO DEL SIGMA 12 mm
Residuo fecale
Tumore colon sn + 2 polipi ( 6 e 3 mm)
ADENOMA TUBULARE Colonscopia TC e Fibroscopia
Colonscopia TC : ADENOMA PEDUNCOLATO TUBULOVILLOSO ( 10 mm), e relativo aspetto 2D. Notare il punto d impianto su una plica.
ADENOMA TUBULOVILLOSO (20 mm Colonscopia TC e Fibroscopia
ADENOMA VILLOSO (Colongrafia TC 2D e 3D e Fibroscopia. Massa cecale irregolare di 5 cm.
S ADENOMA PIATTO (frecce) nel retto. Sonda rettale (S)
POLIPO MALIGNO : massa sessile del diametro di 4 cm nel ceco
ADENOCARCINOMA OCCLUDENTE (CE 2D CT) che impedisce il passaggio del fibroscopio. POLIPO SINCRONO del diametro di 15 mm alla Coloscopia CT
POLIPO IPERPLASTICO 7 mm, non distinguibile da un polipo adenomatoso sia alla colonscopia TC che alla fibroscopia
POLIPO IPERPLASTICO 11 mm, non distinguibile da un polipo adenomatoso sia alla colonscopia TC che alla fibroscopia. E RARO che un polipo iperplastico raggiunga queste dimensioni.
S POLIPO MUCOSALE (epitelio normale) del diametro di 3 mm nell ampolla rettale
Si tratta di un polipo amartomatoso, che ricorre in pazienti di 1-7 anni, tipicamente allocato nella regione sigmoidea, che tende alla regressione. POLIPO GIOVANILE, peduncolato di 15 mm nella regione rettosigmoidea
POLIPO INFIAMMATORIO : piccola massa sessile adiacente ad una plica, Alla Fibroscopia la natura infiammatoria viene evocata è evocata dalla presenza di fibrina alla sommità del polipo.
Peutz-Jeghers Cowden disease Cronkhite-Canada polyp
POLIPO LINFOIDE : piccola lesione polipopide
LIPOMA : nè la Colonscopia TC né la fibroscopia chiariscono la natura della formazione. La CT 2D mostra la densità grassosa della lesione
S TUMORA STROMALE GASTROINTESTINALE : Alla CT 2D massa a larga base d impianto nella parete posteriore del retto. Alla CT 3D la massa è localizzata vicino alla sonda rettale ed alla plica anale. Alla Fibroscopia la rilevatezza è delimitata da mucosa normale
S CARCINOIDE RETTALE : la formazione determina sollevamento della mucosa a larga base d impianto.
PNEUMATOSI CISTOIDE. Né la colonscopia TC né la Fibroscopia chiariscono la natura delle multiple formazioni poipoidi. Alla TC 2D è affidato il compito (come nel caso dei lipomi) di evidenziare le raccolte di aria nella parete del colon.
CAPSULE. Lo stool tagging in questo caso non sarebbe utile. Invece è utile il confronto tra posizione prona e supina ( le capsule dovrebbero spostarsi) e la valutazione in 2D ( le capsule dovrebbero avere una densità eterogenea9.
Alla ColonTC pseudomassa da compressione della parete ad opera di angioma epatico (visibile alla 2D CT)
MUCOCELE APPENDICE INVAGINAZIONE ILEOCIECALE
Emorroidi interne Ipertrofia della papilla anale
S S POLIPO ADENOMATOSO PIATTO (12 mm) vicino al bordo anale, ma non sul bordo tanto da poter essere interpretato come ipetrofia della papilla anale.
MATERIALE FECALE RITENUTO. Lo stool tagging con baria dimostra che la lesione polipoide in 2D ha la densità del bario.
PSEDUDOPOLIPO DA DIVERTICOLO PIENO alla CT 3D. In 2D si dimostra il diverticolo pieno parzialmente opacizzato dal liquido di contrasto orale. La Fibroscopia conferma la presenza di diverticoli pieni.
La formazione polipoide indicata con la freccia in 2D al 3D si rivela determinata da una convergenza di pliche. Da notare i diverticoli sia in 2D sia in 3D.
A B VALVOLA ILEOCECALE, d aspetto papillare in A e d aspetto labiale in B
MASSA POLIPOIDE SEMICIRCOLARE DA F (A) e da H (B)
Nodulo emorroidario
Tumore della flessura destra
Tumore semicirconferenziale del sigma