Associazione medici Rhodensi e U.O. Gastroenterologia H. di Rho Colon Irritabile e MMG: nuovi ipotesi patogenetiche e nuove terapie Giorgio Minoli 22 settembre 2007
DEFINIZIONE IBS is a common but poorly understood disorder that interferes with normal colon function, resulting in abdominal pain, bloating, constipation and diarrhea. No specific biomarker, physiologic abnormality or anatomical defect has been discovered. Psysocial stress may exacerbate symptoms Ann Int Med, July 2007
Colon Irritabile : nuovi ipotesi patogenetiche e nuove terapie
COSTI USA Da 2,4 a 2,5 milioni di visite/anno (1998) Costi diretti stimati: 1.6 bilioni dollari (1998) Clinical Update ASGE 2004
OSSERVAZIONI fisiologiche psicosociali Drossman D, DDW 2007
Stimoli fisici e psicologici producono cambiamenti nella motilità del colon che possono causare sintomi nei soggetti SANI ed in quelli affetti da IBS Ciò che distingue i pazienti dai sani è il grado della risposta Drossman D, DDW 2007
OSSERVAZIONI fisiologiche psicosociali Drossman D, DDW 2007
AUMENTO DELLA MOTILITÀ Nei pazienti con IBS si registra aumento della motilità in risposta al cibo, agli ormoni (pentagastrina CCK), alla distensione rettale ed allo stress fisiologico e/o psicologico Drossman D, DDW 2007
IPERSENSIBILITÀ VISCERALE I pazienti con IBS hanno una soglia più bassa alle sensazioni ed una minore tolleranza al dolore: percepiscono più dolore (iperalgesia) possono riportare sintomi diversi (da quelli percepiti dai non IBS) (disestesia) percepiscono stimoli innocui come disturbanti o dolorosi (allodynia) Drossman D, DDW 2007
IPERALGESIA AGLI STIMOLI I pazienti con IBS hanno una maggiore suscettibilità agli stimoli (traumi meccanici o da infezione o infiammazione) Distensione meccanica e infezione enterica possono essere accentuati dal distress psicologico Drossman D, DDW 2007
L IPERSENSIBILITA può essere accentuata attraverso l attivazione di recettori mucosi Stimoli meccanici o chimici possono causare la liberazione della serotonina dalle cellule enterocromafini o dalle mastcellule e questo a sua volta può accentuare i segnali viscerali afferenti e portare all aumento della motilità, delle secrezioni e della percezioni del dolore Drossman D, DDW 2007
GONFIORE e METEORISMO Pazienti con IBS sembra possano trattenere più gas dei controlli, e questo causa dolore (ipersensibilità) Esisterebbero riflessi viscero-somatici che alterano la regolazione della muscolatura addominale e producono distensione Drossman D, DDW 2007
INCAPACITA del SNC di DOWNREGOLARE i SEGNALI VISCERALI Studi con RMN hanno dimostrato accentuata attivazione corticale (area deputata alla decodificazione degli stimoli dolorosi) Drossman D, DDW 2007
BATTERI Nei pazienti con IBS ci sarebbe: 1. Pullulazione del piccolo intestino (SIBO) 2. diversa flora intestinale (dimostrabile solo con studio del DNA batterico) 3. 15-20% delle IBS compaiono dopo infezioni intestinali Ruolo degli antibiotici e/o dei probiotici? Drossman D, DDW 2007
Overall improvement of the irritable bowel syndrome with rifaximin during 10 weeks of follow-up on the basis of a mixed multivariate model ANTIBIOTICI e IBS Pimentel, M. et. al. Ann Intern Med 2006;145:557-563
OSSERVAZIONI fisiologiche psicosociali
1- I pazienti con IBS Hanno più accentuata motilità intestinale in risposta agli stress Maggiori difficoltà psicosociali (rispetto ai controlli): incapacità di affrontare gli stress incapacità di affrontare le difficoltà storia di abusi sessuali (spesso associati a disturbi più gravi) Drossman D, DDW 2007
2- I pazienti con IBS Hanno peggiore qualità di vita, più elevato assenteismo, più elevato utilizzo delle risorse sanitarie Il distress psicologico e l alterata percezione possono innescare la depressione Drossman D, DDW 2007
DIAGNOSI
DIAGNOSI in POSITIVO NON DIAGNOSI per ESCLUSIONE Lancet, May 2007; Ann Int Med May 2007, GUT May 2007
CRITERI MANNING dolore alleviato dalla defecazione feci molli o più frequenti con il dolore distensione addominale mucorrea Sensazione di incompleto svuotamento Manning, BMJ 1978
CRITERI ROMA II - DOLORE DA ALMENO 3 MESI (anche non consecutivi) con: - Miglioramento dopo defecazione - Associato a modificazione della defecazione o dell aspetto delle feci
Criteri di ROMA III Recurrent abdominal pain or discomfort at least 3 days a month in past 3 months associated with two or more of: Improvement with defecation onset associated with change in frequency stool Onset associated with change in form of stool Symptoms onset at least six months before diagnosis
DIAGNOSI AVVALORATA SE: - Passaggio di muco - Gonfiore e/o distensione addome - sensazione incompleta evacuazione - diarrea post-prandiale o mattutina
SEGNI EXTRAADDOMINALI Sintomatologia neurologica ( es chronic fatigue syndrome) Eccesso di interventi chirurgici (es colecistectomia ed appendicectomia) Patologia ginecologica (interventi chirurgici compresi) Disuria, nicturia Alterazione del sonno Tosse sine materia Sindrome dell uomo irritabile!
FATTORI di ALLARME Inizio a > 50 anni Sesso maschile Recente inizio dei sintomi (viaggi a rischio) Perdita di peso Disturbi notturni (che risvegliano dal sonno) Storia familiare di cancro colico Sanguinamento Recente uso antibiotici febbre Lancet maggio 2007
VARIETA (in relazione ai trattamenti farmacologici) Solo diarrea Solo stipsi Forma mista
VALIDITA CRITERI di ROMA - Se diagnosi adeguata: minima probabilita di grave malattia (0-3%) -Studi di follow-up: mancata diagnosi nel 3-5% dei casi Drossmann 1997
TRATTAMENTO
TRATTAMENTO RACCOMANDAZIONI Commisurare accertamenti e trattamenti alla gravità dei sintomi
TRATTAMENTO RACCOMANDAZIONI Evidenziare le paure e spiegare i sintomi evidenziare intolleranza Lattosio (250 ml) Fibre insolubili (crusca eccetera) Assunzione di Farmaci (diarrea) Dolcificanti artificiali Trattamenti psicologici Trattare la depressione (se presente) Psicoterapia eccetera
Antispastici TRATTAMENTO: FARMACI Fibre solubili (guar, psyllium, polpa frutta) Alosetron, Tegaserod Lubiprostone (?), Renzapride, Ramosetron eccetera (non approvati) Antidepressivi (amitriptilina se diarrea) Antidepressivi se depressione
Osservazioni personali
Intolleranza al lattosio TUTTI i PAZIENTI SONO INTOLLERANTI AL LATTOSIO, ma.
Hypolactasia is the normal condition while persistence represents the variant There is no clear evidence for either conditions to predispose to other diseases People with hypolactasia generally can tolerate about 250 ml of milk without complains
E indicato tentativo di sospensione delle fibre insolubili! AT&P 2004, GUT 2007
Elenco fibre solubili e non solubili Fabbisogno: 25-30 gr die di cui 30% fibre solubili Fibre solubili: legumi, polpa della frutta,broccoli e carote, patate,cipolle psyllium e guar Fibre insolubili: grano, crusca, noci e semi buccia della frutta e dei pomodori AT&P 2004
ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI TUTTI I PAZIENTI SI RITENGONO ALLERGICI A QUALCHE CIBO ma..
ALLERGIA Disturbi gastrointestinali mediati da processi immunologici. Non sempre entità cliniche ben definite ma sintomi e sindromi che condividono il meccanismo immunologico (IgE o cellulomediata) RARAMENTE CONFERMATA negli ADULTI, disturbi gastrointestinali di solito in secondo piano (prevalgono asma, edema della glottide eccetera)
Young (Lancet 1994) 15.000 adulti intervistati : circa 20% verificati (sottogruppo) 1.4% Bock (1987) (< 3 anni) verificati: 6% allergici alle proteine del latte: reazioni 50-60%, verificate 1.9-2.3%
Studio placebo/controllato in ADULTI questionario (self reported) 12-19% confermata (studio controllato) 0.8-2.4% Wutrich 1996
Diagnosi di allergia Non provati (o controindicati) (o controindicati) : test intradermici, test di provocazione neutralizzazione, kinesiologia applicata, riflesso cardiaco-auricolare (agopuntura), pulse test, Vega test eccetera
ESAMI: Per tranquillizzare il paziente ed il medico! Ematochimici FOBT (screening) Endoscopia (età, familiarità) Ecografia
DOLORE - LG ASGE (1992) La colonscopia NON è APPROPRIATA se: Chronic, stable, irritable syndrome or chronic abdominal pain; there are unusual exceptions in which colonoscopy may be done once to rule out organic disease, especially if symptoms are unresponsive to therapy.
Take Home Messages
forse non è solo funzionale (?!) persegire la diagnosi in positivo (evitare diagnosi per esclusione) follow up per confermare educazione e colloquio per l identificazione dei veri problemi (quando possibile!!) evitare il sentito dire modello televisivo (esempio test per le allergie alimentari) BY the WAY (a proposito.)
Accurata storia clinica Accurato esame obiettivo Valutazione dei segni di allarme (vedi) Esami ematochimici e FOBT (ogni quanto tempo?) Endoscopia sulla base dei sintomi (gravità e tipo) Capacità di riassicurazione del test? del medico? del paziente?
Simone Martini GRAZIE
Probabilità pre-test di malattie organiche GI in pazienti che soddisfano i criteri (basati sui sintomi) per la diagnosi di IBS Malattia organica Pazienti con IBS Popolazione (probabilità pre-test) generale Colite/IBD 0.51%-0.98% 0.3%-1.2% Cancro colorettale 0%-0.51% 4%-6% Infezioni GI 0%-1.7% N/D Disfunzioni tiroidee 6% 5%-9% Se la probabilità pre test è bassa il test probabilmente non sarà utile