ANGELICA ZINGALE P.O. R. GUZZARDI VITTORIA ASP 7 RAGUSA Percor Pediatrici del
La gastroenterologia e la nutrizione pediatrica Saper distinguere tra disordini funzionali e malattie organiche del tratto gastrointestinale UN ALGORITMO PER AMICO
RIFERIMENTI Algorithms for managing infant constipation, colic, regurgitation and cow milk allergy in formula-fed infants. Vandenplas Y, et al doi:10.111/apa.12962
Disordini Funzionali Gastrointestinali I Disordini funzionali gastrointestinali so caratterizzati dalla presenza di ntomi gastrointestinali cronici o ricorrenti n spiegati da amalie biochimiche anatomiche e/o metaboliche.
Stip, rigurgito e coliche so presenti in circa il 50% dei lattanti, e parecchi lattanti presenta una combinazione di questi ntomi. Percor Pediatrici del Disordini Funzionali Gastrointestinali LATTANTE Rigurgito del lattante Sindrome da ruminazione del lattante Sindrome del vomito ciclico Coliche del lattante Diarrea funzionale Dischezia del lattante Stip funzionale
Il rigurgito e il vomito so ntomi frequenti nel lattante Le cause posso essere molteplici Alimentazione eccesva GER MRGE APLV Gastroenterite acuta SIP Insufficienza surrenalica Ostruzione intestinale: Malrotazione con o senza volvolo M. di Hirschsprung Invaginazione intestinale Atrea intestinale Sep IVU M. epatobiliari Pancreatite acuta Errori congeniti del metabolismo Intoscazione acuta S. di Munchausen by proxy Food averon Aumento della presone intracranica
Vomito ricorrente: eziologia Organico Gastrointestinale 12% Extraintestinale 5% Metabolico CNS Urinario Altro Funzionale 88%
Segni di allarme? Vomito biliare? Sanguinamento gastrointestinale? Esordio del vomito dopo 6 me di vita? Scarsa crescita? Diarrea? Stip? Tene o distene addominale? Epatosplemegalia? Febbre? Letargia? Tene della fontanella? Macro/microcefalia? Convuloni? Sindrome genetica/metabolica documentata o sospetta
ALGORITMO RIGURGITO Conderare altre condizioni 4 rigurgiti/die 2 settimane Età di esordio >3 sett. o > 6 me Miglioramento? Modalità alimentazione: correzioni Follow up Rigurgito fiologico Rascurare genitori Formula AR Miglioramento? Follow up C è anche: Vomito? Emateme? Irritabilità? Pianto? Inarcamento dorsale (Sandifer)? Difetto di crescita? Difficoltà alimentazione? Dermatite atopica? Eczema? Stip? Diarrea? Disturbi del son? Conderare APLV Trial con idrolizzato per 2-4 settimane Miglioramento? C è anche: Emateme? Inarcamento (Sandifer)? Amalie neurologiche? Ritardo pcomotorio? Conderare MRGE, Esofagite eofila, amalie anatomiche e riferire Challlenge e follow up per APLV Conderare altre condizioni e riferire Yves Vandenplas 2015
Vomito ricorrente: eziologia Reflusso GastroEsofageo (fiologico e patologico) e Allergia alle Proteine del Latte Vacci. Entrambe queste condizioni so state spesso sovrastimate negli ultimi anni, soprattutto nei bambini sotto l an di età. Questo ha determinato un aumento ingiustificato del consumo di farmaci, quali gli IPP, n certo privi di effetti collaterali, e latti speciali quali gli idrolizzati di proteine del latte vacci e il latte di soia.
Reflusso gastroesofageo nei neonati È definito come il passaggio involontario del contenuto gastrico in esofago. Si ripete varie volte al gior in circa il 50% dei lattanti sani ed è generalmente associato a trantori rilassamenti dello sfintere esofageo inferiore, indipendenti dalla deglutizione, che permetto al contenuto gastrico di risalire in esofago. Il reflusso gastroesofageo può anche verificare quando il neonato tossce, piange o sforza. È conderato fiologico quando il lattante ha una crescita regolare e n presenta complicanze. Il rigurgito, cioè il ritor senza sforzo del contenuto gastrico nel cavo orale, è la più comune presentazione del GER, che occaonalmente può manifestar con vomito a getto.
Reflusso gastroesofageo nei neonati La storia naturale del GER è caratterizzata dalla scomparsa dei ntomi nel 55% dei ca a 10 me, nell 81% a 18 me, nel 98% a 2 anni.
Reflusso gastroesofageo nei neonati Sintomi Il GER è comune nei bambini sani; più della metà degli episodi di reflusso, in tutti i neonati, avviene nei primi tre me di vita e, al masmo, regredisce tra i 12 e i 24 me. In una piccola quantità di neonati il GER manifesta con ntomi che ne causa interesse: Vomito Irritabilità Scarso appetito o rifiuto ad alimentar per il dolore Sangue nelle feci Scarsa crescita Problemi respiratori
Malattia da reflusso gastroesofageo Quando il GER è associato ad altre manifestazioni cliniche: Crescita stentata o perdita di peso Difficoltà di alimentazione Esofagite Emateme/Ematochezia Anemia deropenica Sindrome di Sandifer Disturbi del son Sintomi respiratori cronici (tosse, laringite, wheezing)*
Malattia da reflusso gastroesofageo È me frequente rispetto al GER con prevalenza stimata dal 10 % al 20% Popolazioni a rischio: bambini con dan neurologico disordini genetici atrea esofagea obetà ernia iatale disordini respiratori cronici (Displaa broncopolmonare, Fibro Cistica) lattanti pretermine
Reflusso gastroesofageo nei neonati Esami strumentali Radiografia con mezzo di contrasto del tratto gastrointestinale superiore Impedenzo-pH-metria Esofagogastroduodescopia Ecografia della giunzione gastroesofagea
Reflusso gastroesofageo nei neonati Terapia La terapia dipende dai ntomi e dall età del bambi. Molti bambini potrebbero n necestare di trattamento perché spesso il GER risolve spontaneamente. L iperalimentazione può aggravare il reflusso. Sospettare APLV.
Reflusso gastroesofageo nei neonati Terapia GER fiologico Rascurare i genitori Formula AR (livello A) MRGE No evidenze che supporta trattamento farmacologico empirico nel lattante (livello B): H1-antagonisti IPP
Rigurgito ricorrente nei neonati GER fiologico Non so indicati esami GER che perste >12-18 me di vita Riferire specialista (livello A) Se segni di allarme Valutare apporto calorico Esami di base (emocromo, elettroliti, creatinina, urea, transamina, screening celiachia, es. urine); Rx-tubo digerente (livello B)
Allergia alle proteine del latte vacci Reazione avversa che sviluppa per risposta immune specifica e riproducibile all espozione di un determinato alimento (latte vacci): risposte immuni IgE-mediate n IgE-mediate forme miste
Allergia alle proteine del latte vacci APLV IgE-mediata: ntomi che da pochi minuti a unadue ore dopo l ingestione dell alimento e può coinvolgere più organi (cute, apparato respiratorio e gastrointestinale, fi all anafilas). APLV n IgE-mediata o forme miste: manifestazioni gastrointestinali tardive (vomito, diarrea, dolore addominale, ematochezia) che manifesta varie ore dopo l assunzione dell alimento.
Allergia alle proteine del latte vacci Diag La risposta clinica a una dieta di eliminazione delle PLV e un succesvo test di provocazione orale (TPO) so il gold standard per la diag di APLV. Prevalenza 2-3% nei lattanti
Allergia alle proteine del latte vacci La tolleranza alle proteine del latte vacci acquisce soprattutto dopo l an di età: a 1 an nel 50% dei ca, a 2 anni nel 60-75%, a 3 anni nel 85-90%
APLV vs MRGE L APLV può avere una presentazione clinica sovrapponibile a quella della MRGE nel lattante. Per questo motivo può essere giustificato un traial di 2-4 settimane con dieta priva di PLV. Orienta verso l APLV il coinvolgimento clinico di più organi /o apparati associati a manifestazioni gastroenterologiche e una storia familiare di atopia.
MRGE APLV Emateme Melena Eruttazioni Inarcamento Singhiozzo S. di Sandifer S. da aspirazione Disfonia Infezioni respiratorie Pianto Irritabilità Rifiuto del cibo Crescita rallentata Rigurgito Vomito Anemia deropenica Wheezing Disturbi del son Diarrea Ematochezia Stip Rinite Congestione nasale Anafilas Eczema/dermatite Angioedema Orticaria
ALGORITMO RIGURGITO Conderare altre condizioni 4 rigurgiti/die 2 settimane Età di esordio >3 sett. o > 6 me Miglioramento? Modalità alimentazione: correzioni Follow up Rigurgito fiologico Rascurare genitori Formula AR Miglioramento? Follow up C è anche: Vomito? Emateme? Irritabilità? Pianto? Inarcamento dorsale (Sandifer)? Difetto di crescita? Difficoltà alimentazione? Dermatite atopica? Eczema? Stip? Diarrea? Disturbi del son? Conderare APLV Trial con idrolizzato per 2-4 settimane Miglioramento? C è anche: Emateme? Inarcamento (Sandifer)? Amalie neurologiche? Ritardo pcomotorio? Conderare MRGE, Esofagite eofila, amalie anatomiche e riferire Challlenge e follow up per APLV Conderare altre condizioni e riferire Yves Vandenplas 2015
QUINDI.. È importante distinguere i lattanti con MRGE da indirizzare ad un percorso diagstico e terapeutico specifico da quelli con semplice RGE, per i quali so sufficienti raccomandazioni conservative e rascurazione della famiglia. L APLV può avere una presentazione clinica sovrapponibile a quella della MRGE nel lattante, e questa associazione dovrebbe indurre a cercare una APLV in tutti i lattanti sotto l an di età, che presenta reflusso. Le manifestazioni gastrointestinali cronico-recidivanti di APLV (vomito, diarrea, dolore addominale, ematochezia), so solitamente n IgEmediate e questo rende poco utile la ricerca delle IgE specifiche per le proteine del latte. Gold standard per la diag di APLV rimane il TPO.
ALGORITMO APLV APLV sospettata sulla base dei ntomi? +/- IgE specifiche/prick test Bb allattato al se Continua allattamento al se Madre con dieta PLV free per 2-4 settimane Bb allattato con formula Anafilas IgE spec. o Prick Test potivi Allattamento con formula a base di ammiacidi per 2-4 settimane Bb allattato con formula No Anafilas Allattamento con formula idrolizzata spinta (o soia, se n ben accetta, nei Bb > 6 me) per 2-4 settimane Risposta Risposta Risposta Verificare la compliance No APLV Consulenza specialistica No APLV No APLV Conderare challenge con latte vacci, da n eseguire se i ntomi pongo pericolo di vita Gestione a lungo termine Eliminazione fonti latte vacci Conderare: allattamento al se Formula idrolizzata spinta (LV/riso)/Soia/AA Per alme 6 me o fi a i 9-12 me di età Monitoraggio tolleranza Yves Vandenplas 2015
Coliche infantili Episodi di irritabilità, irrequietezza, o pianto apparentemente immotivati, per alme tre ore al gior, per tre giorni a settimana, per alme una settimana (criteri di Roma III). Incidenza 5 30% Stessa frequenza tra allattati al se e con formula e tra i ses.
Coliche infantili Durante ciascun episodio il Bb appare irritabile, irrequieto, contrae gli arti inferiori, volto eritroco, episodi di borborigmi. Diag differenziale con APLV e MRGE. Trantoria bassa attività della latta. Aspetti comportamentali parentali.
Coliche infantili Eziologia multifattoriale e scosciuta: Alterata funzione gastrointestinale Intolleranza alimentare Trantoria bassa attività della latta APLV Reflusso gastroesofageo Squilibrio della flora batterica intestinale
Coliche infantili Escludere potenziali ntomi che indica una posbile causa organica. Conderare APLV. Approccio alimentare, rascurazioni ai genitori. Formula estenvamente (parzialmente) idrolizzata (ridotto contenuto o assenza di lattoo, prebiotici, prebiotici). Prebiotici: GOS e FOS, β-palmitato. Probiotici: L. Reuteri. Il latte di soia n è raccomandato. Nessun beneficio con IPP. Simeticone e latta n so stati provati essere efficaci. Percor Pediatrici del Le coliche infantili so una condizione multifattoriale, pertanto è poco probabile che un ngolo intervento possa ridurre in maniera gnificativa il ntomo.
ALGORITMO COLICHE INFANTILI <3 me Fastidio, irritabilità o pianto frequente >3 ore al gior > 3 giorni a settimana Alme una settimana Segni di allarme? Pozione di Sandifer Emorragia GI Deficit di crescita Distene addominale con meteorismo Segni di allarme? Rigurgiti frequenti, vomito Sintomi respiratori Dermatite atopica Familiarità per atopia Segni di allarme? Valutazione ana familiari Depresone nei genitori Relazione madre-bambi Rischio di maltrattamento su mire Supporto Supporto Rivalutare Supporto Dieta LV-free durante l allattamento Idrolizzato spinto/gos-fos/β-palmitato Miglioramento? Mantenere supporto Miglioramento? Supporto e rivalutazione Dieta LV-free durante l allattamento Idrolizzato spinto Conderare ospedalizzazione Continuare a supportare Valutare APLV Miglioramento? Mantenere Supporto Yves Vandenplas 2015
STIPSI Emisone di feci difficoltosa o poco frequente per alme due settimane. L alimentazione gioca un ruolo importante sul pattern fecale dei bambini di età < 4 me. Allattamento mater: 7/die 1/ws 1% dei Bb allattati escluvamente al se; 9.2% dei Bb allattati con formula. Allattamento al se -> Formula Formule che contengo olio di palma come principale sorgente di gras.
STIPSI Anamne: emisone di meconio alla nascita, esordio, durata, frequenza delle evacuazioni, constenza e dimeni delle feci, presenza di dolore, sangue; diarrea intermittente. Esame fico: esame arettale (valutare la senbilità perianale, pozione, to e dimeni, presenza del riflesso anale), deficit di crescita, distene adominale. Coscere il rmale pattern di defecazione del Bb. Comprendere cosa intendo i genitori quando usa il termine stip (Dischezia: sforzo e pianto durante la defecazione).
Educare e rascurare i genitori; STIPSI Raccomandazioni dietetiche: Formule con proteine parzialmente o estenvamente idrolizzate, fortificate con prebiotici (GOS/FOS, β-palmitato) o probiotici (L. Reuteri) e che n contenga olio di palma come principale sorgente di gras nella miscela di oli; Acqua minerale ricca in magneo: evidenze; Succhi di frutta contenenti sorbitolo (prugna, pera, mela): squilibrio nutrizionale; Supposte di glicerina: svuotamento rettale in acuto; Oli minerali o clisteri di fosfati: evidenze.
ALGORITMO STIPSI (<1 aa) Difficoltose o rare evacuazioni per alme 2 settimane Allattamento mater e età > 2 sett Ritardata emisone di meconio Distene addominale Vomito Deficit di crescita Sangue nelle feci Ritardo pcomotorio Malformazioni a-sacrali Quala seg di malattie organiche Evacuazioni rare: <1/3giorni in allattamento artif. <1/7 giorni in allattamento al se Consulenza specialistica Allattamento con formula con o senza cibo solido Rascurazione Educazione familiare Follow up Stip funzionale Rascurazione-Educazione Verificare l appropriatezza della preparazione del latte artificiale Parziale o assente Risposta? Riconderare la diag Lattuloo se Bb < 6 me Lattuloo o PEG se Bb > 6 me Trattamento rettale per sollievo se Bb > 6 me Risposta? Parziale o assente Buona Consulenza specialistica Terapia di mantenimento Stretto follow up Yves Vandenplas 2015
GRAZIE PER L ATTENZIONE