Stipsi cronica: fisiopatologia e approccio clinico

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Angela Renzi
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1 Stipsi cronica: fisiopatologia e approccio clinico Alberto Ravelli UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Clinica Pediatrica Università di Brescia Ospedale dei Bambini, Brescia

2 Stipsi il problema 0.3%-0.8% popolazione pediatrica 3% visite pediatriche 25% consulenze GE Encopresi: 1.5%-3% bambini in età scolare DEFECAZIONE INFREQUENTE, DIFFICOLTOSA, DOLOROSA IMPATTO FECALE, ATTEGGIAMENTO RITENTIVO ENCOPRESI O SOILING Prof

3 FISIOLOGIA PATOLOGIA

4 Defecazione normale Stimolo sensoriale distensione del retto Risposta muscolo striato pressione intraaddominale rettilineizzazione dell angolo retto-anale Risposta muscolo liscio sfintere anale interno contrazioni del retto

intraaddominale rettilineizzazione dell angolo

5 Motilità del colon Attività segmentale Attività propulsiva

6 Motilità retto-anale SFINTERE ANALE INTERNO RETTO

7 Ritenzione e defecazione

8 Ridotta sensibilità Megaretto Sovraccarico di feci dure Ipertrofia muscolatura liscia Ridotta inibizione anale Dolore e paura Incontinenza da sovraccarico, vergogna, senso di inadeguatezza

9 Approccio alla stipsi cronica

10 Stipsi funzionale 1. 2 Evacuazioni/settimana 2. 1 Episodio di incontinenza/settimana 3. Eccessiva ritenzione fecale (postura) 4. Defecazioni dolorose o con feci dure 5. Voluminosa massa fecale nel retto 6. Feci voluminose che bloccano il WC 2 Prof (Hyman PE, Gastroenterology 2006; Rasquin A, Gastroenterology 2006; Tabbers MM, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

11 VALUTAZIONE OGGETTIVA DELLE FECI Doc

12 Dischezia del lattante Lattante sano 10 minuti di sforzi, congestione e pianto prima di evacuare feci morbide Scarsa coordinazione tra pressione intraaddominale e rilasciamento del pavimento pelvico (Hyman PE Rome III, Gastroenterology 2006)

coordinazione tra pressione intraaddominale e rilasciamento

13 Stipsi e allergia alimentare Stipsi refrattaria (>50%?) Anite (iperemia, edema, ragadi) IgE e eosinofili spesso normali Eosinofilia del retto-sigma Iperplasia nodulare linfoide Risposta alla dieta di esclusione latte vaccino >>>frumento >uovo Possibile componente della marcia allergica

Eosinofilia del retto-sigma Iperplasia nodulare linfoide Risposta alla

14 latte vaccino infiltrato eosinofilo Predisposizione genetica (p.es. atopia) latte vaccino proctite interazione eosinofili-sne alterazioni del muco rettale defecazione dolorosa alterazioni della motilità retto-anale ridotta lubrificazione ritenzione feci dure STIPSI

alterazioni del muco rettale defecazione dolorosa alterazioni

15 Anatomiche Stile di vita Neurologiche Endocrine Miogeniche Metaboliche Psicologiche Farmaci

16 Segnali d allarme Esordio <1 mese Passaggio meconio >48 h Familiarità per Hirschsprung Feci nastriformi Sangue nelle feci (no ragadi) Deficit di accrescimento Febbre Vomito biliare Anomalie della tiroide Severa distensione addominale Fistola perianale Anomala posizione dell ano No riflesso anale/cremasterico Ipotonia arti inferiori Peli o fossetta sul sacro Deviazione solco intergluteo Cicatrici anali Terrore all ispezione anale

distensione addominale Fistola perianale Anomala posizione dell ano No riflesso anale/cremasterico Ipotonia

17 Anatomia del perineo

18 Lesioni ano-rettali e stipsi

19 Esplorazione rettale Spiegare la procedura Posporre se il bambino è spaventato Posizione supina/laterale Mantenere contatto visivo Atteggiamento amichevole Manovra bi-manuale Ispezione prima di tutto!

20 Quando fare l esplorazione rettale? Se è presente un solo criterio di Roma III e la diagnosi di stipsi funzionale è incerta In presenza di sintomi o segni di allarme In bambini con stipsi intrattabile (non risposta a terapia ottimale >3 mesi) (Tabbers MM ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

funzionale è incerta In presenza di sintomi o segni di allarme In bambini

21 Ingombro fecale Massa dura nell addome inferiore identificata dall esame obiettivo Retto dilatato pieno di grande quantità di feci all esplorazione rettale Eccessiva quantità di feci nel colon distale alla radiografia dell addome

22 Rx addome diretto Non è indicato come esame di routine per la diagnosi di stipsi funzionale Può essere utile nel sospetto di ingombro fecale se un esame obiettivo completo non è fattibile o non è affidabile (Tabbers MM ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

23 Studio del tempo di transito colonico Non indicato come esame di routine Piò essere utile per individuare incontinenza non ritentiva Stipsi funzionale Soiling non ritentivo (Benninga MA, Eur J Pediatr 1995; Zalavsky C, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; Gutierrez C, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; De Lorijn F, Pediatr Radiol 2006; Tabbers MM ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

24 Pseudo-ostruzione intestinale cronica Condizione rara, severa e invalidante caratterizzata da ricorrenti o continui sintomi e segni di ostruzione intestinale, in assenza di una lesione fissa che ostruisce il lume (Rudolph CD NASPGHAN Consensus, J Pediatr Gastroenterol Nutr 1997)

25 Neuropatie e miopatie viscerali Neuropatie congenite Hirschsprung & NID megaduodeno familiare neuropatia viscerale stenosi piloro-malrotazioneintestino corto MEN 2B NGIEM mitocondriale Neuropatie acquisite infettiva, autoimmune Miopatie congenite miopatia dei visceri cavi megavescica-microcolonipoperistalsi Miopatie secondarie distrofia muscolare s. di Ehlers-Danlos, collagenopatie, etc. infettiva, autoimmune

26 Quando sospettare una pseudoostruzione intestinale cronica Vomito + distensione addominale + stipsi Non periodi liberi da sintomi (sintomi cronici) Dolore addominale non è l unico sintomo Calo ponderale o ritardo di crescita Sintomi ed anomalie a carico delle vie urinarie Disfunzione del sistema nervoso autonomo Storia di ripetute laparotomie non-diagnostiche Storia familiare di miopatia o neuropatia viscerale

27 Stipsi funzionale vs. stipsi organica Stipsi funzionale Hirschsprung Esordio neonatale raro usuale Passaggio del meconio normale ritardato Crescita normale ridotta Forma e dimensioni feci grosse, dure nastriformi Soiling/encopresi comune rara Episodi ostruttivi rari comuni Enterocolite mai possibile Ampolla rettale dilatata, piena di feci piccola e vuota

28 Indagini per m. di Hirschsprung GOLD STANDARD Manometria ano-rettale utile in bimbi più grandi con? m. di Hirschsprung Se RIRA anormale, la biopsia rettale è necessaria per confermare la diagnosi (Tabbers MM ESPGHAN/NASPGHAN, J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014)

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