IL RUOLO DEL LABORATORIO E DEI CENTRI TROMBOSI NELLA GESTIONE E NEL GOVERNO CLINICO DELLE NUOVE TERAPIE ANTITROMBOTICHE

IL RUOLO DEL LABORATORIO E DEI CENTRI TROMBOSI NELLA GESTIONE E NEL GOVERNO CLINICO DELLE NUOVE TERAPIE ANTITROMBOTICHE Sophie Testa Centro Emostasi e Trombosi Laboratorio Analisi Chimico Cliniche e Microbiologiche Istituti Ospitalieri Cremona

ANTICOAGULANTI ORALI VAO Vecchi Anticoagulanti Orali NOA Nuovi Anticoagulanti Orali AVK Anti Vitamina K AOD Anticoagulanti Orali Diretti

NAO: STATUS REGOLATORIO EUROPA USA CANADA AUSTRALIA ITALIA DABIGATRAN AF (2011) Prof (2008) AF (2010) VTE (2012) AF (2011) Prof (2008) AF (2011) Prof (2008) AF in corso TEV in corso Prof (2008) RIVAROXABAN AF (2011) VTE (2011) AF (2010) VTE (2012) AF (?) Prof (2008) AF (?) Prof (2008) AF in corso TEV in corso Prof (2008) Prof (2011) Prof (2009) APIXABAN AF in corso VTE (2012) AF (?) Prof (2011) AF in corso Prof (2011) AF in corso Prof (2012) TEV in corso Prof (2012) EDOXABAN Fase III (term.2011/2012)

PERCORSO NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (DAGLI STUDI CLINICI ALLA VITA REALE ) - Gennaio 2012: DG AIFA incarica FCSA di formalizzare la proposta di un modello gestionale dei pazienti che potranno accedere ai NOA, condivisa con Societa Scientifiche, MMG, Associazioni Pazienti, Comitato Tecnico delle Regioni e PP.AA. Rischio Clinico,Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali Age.na.s. - Luglio 2012 : Consegna del documento ad AIFA - Ottobre 2012:AIFA pubblica un Concept Paper

GARANTIRE AI PAZIENTI LA SICUREZZA ED EFFICACIA DEL TRATTAMENTO ATTRAVERSO OPPORTUNE MISURE ASSISTENZIALI NOA: QUALE APPROCCIO Valutare gli studi con NOA (sicurezza, efficacia, indicaz/controind, eventuali differenze tra le diverse molecole) Favorire la crescita di una cultura specifica sulla trombosi e le terapie anticoagulanti Respingere un approccio basato su una banalizzazione del trattamento Non confondere semplificazione con inutilita di una gestione/sorveglianza del paziente

LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O NAO AVK IL PAZIENTE NAO Si Si Visita di prescrizione (anamnesi e condizioni cliniche) Giusta indicazione e dose (o range terapeutico di INR) Si Informazione/Educazione completa Si Si Routinari prelievi ematici per controlli di lab. Si Aggiustamenti esperti delle dosi No No Controllo compliance/aderenza Si Si Guida per condizioni a rischio/complic. Si No (routine) Controlli clinici periodici Si Si Si No

LE NECESSITA SANITARIE DEL PAZIENTE IN TERAPIA CON AVK O NAO AVK Si Preparazione interventi chirurgici/manovre invasive (tempi di sospensione e/o eventuale bridging therapy) NAO Si Gestione delle complicanze maggiori Si Si Si Gestione delle complicanze minori Si Si Rivalutazione clinico/terapeutica in caso di cambiamenti dello stato di salute Si

QUALI PAZIENTI? PAZIENTI GIA IN TERAPIA CON FARMACI DICUMAROLICI 1) pz con buona qualita terapeutica (TTR>50%) 2) pz con bassa qualita terapeutica (TTR<50%) 3) ridotta compliance/affidabilita 4) difficolta nella gestione del trattamento 5) pz che desiderano passare al trattamento con i nuovi farmaci NUOVI PAZIENTI (NAÏVE) AVK NOA aiia (dabig) axa (riv, apix, ). AVK NOA

2012

Carter KL et al, J Thromb Thrombolysis 2012

La percentuale di pazienti candidabile al trattamento NOA, in una popolazione di eta media di 59aa, e di circa il 60% (Nei nostri Centri eta media=78aa) In AF trials 1) MEAN AGE: 71 (RE-LY), 73 (ROCKET-AF), 70 years (ARISTOTELE) Carter KL et al, J Thromb Thrombolysis 2012

PRESCRIVIBILITA (PROPOSTE AIFA) PIANO TERAPEUTICO : Cardiologi Neurologi Internisti Centri Trombosi Accreditati FCSA Ematologi Geriatri Angiologi I Medici di Medicina Generale (MMG) saranno coinvolti mediante un opportuno programma di gestione integrata fra specialisti e sanitari del territorio.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE Conoscenza dei farmaci Conoscenza del paziente Verificare le indicazioni e le controindicazioni specifiche per il singolo anticoagulante

MAIN PHARMACOLOGICAL CHARACTERISTICS OF SELECTED NEW ORAL ANTICOAGULANTS Target Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Direct thrombin inhibitor Direct Factor Xa inhibitor Direct Factor Xa inhibitor Direct Factor Xa inhibitor T max (hr) 1.5 2-4 1.5-3.5 1.5 Half-life (hr) 14-17 7-11 8-15 6-11 Bioavailability (%) 6.5 80-100 34-88 ~50 Renal Excretion (%) ~80 66 25 41 Dosage bid od bid od Bid= twice daily; od= once daily; Tmax= time to peak plasma concentration T. Mavrakanas, H. Bounameaux Pharmacology & Therapeutics 2011

INFORMAZIONE ED EDUCAZIONE DEL PAZIENTE All inizio del trattamento *INFORMARE su modalità di funzionamento, durata dell effetto del farmaco, modalità e tempi di assunzione, possibili interazioni ed effetti collaterali, possibili rischi *INSISTERE sull importanza dell aderenza al trattamento e sulla necessità di fare i controlli successivi FORNIRE tesserino identificativo, con informazioni personali, tipo di trattamento anticoagulante in corso, recapito per contatto da parte del paziente o per eventuale urgenza. PREDISPORRE il calendario dei controlli di follow-up, sede dei controlli e modalità di rifornimento del farmaco * Ripetere la fase educazionale dopo un mese dall inizio del trattamento Pengo V et al, 2011

ADHERENCE TO MEDICINES IN THE OLDER-AGED WITH CHRONIC CONDITIONS Adherence is a major determinant of effectiveness Estimates of non-adherence in the older-aged (defined as those aged >or=65 years) with chronic conditions vary from 40% to 75%. The problems caused by non-adherence in the olderaged include residential care and hospital admissions, progression of the disease and increased costs to society. Doggrell SA. Drugs Aging. 2010

RAPIDO CALO DELL ADERENZA AL TRATTAMENTO CON L AUMENTARE DELLE SOMMINISTRAZIONI GIORNALIERE Es. Rivaroxaban Es. Dabigatran, Apixaban Claxton AJ, Clin Ther 2001

NO ROUTINE COAGULATION MONITORING

GENERALIZATION OF DATA: FROM TRIALS TO REAL WORLD Exclusion criteria: creatinine clearance less than 30 ml/min, liver disease, cancer.. CAN WE GENERALIZE TO ALL PATIENT POPULATION?

? aptt R=6.43 (nv<1.16) PTsec >60 sec (nv=6-13) Recombinant factor VIIa (rfviia) and hemodialysis to manage massive dabigatran-associated postcardiac surgery bleeding. Warkentin TE et al. Blood 2012 TT e PTT inc PT INR= 9.8 PTT=107.4 sec (vn 23-34 se)

PRO(s) Trial clinici condotti con successo senza monitoraggio di lab Finestra terapeutica piu ampia rispetto AVK Predittivita della risposta Non standardizzazione dei test Non e definito quale interpretazione dare ai risultati di lab e all eventuale aggiustamento posologico CON(s) Dimostrata variabilita interindividuale Metodi qualitativi e quantitativi sono stati standardizzati per la misura di rivaroxaban e dabigatran. Importante limitazione e rappresentata dal reagente in uso Il dosaggio effettuato alla 2-4h dall ultima somministrazione e espressione di ipo-normo- iper coagulabilita Thromb Res 2012 Non esistono trial clinici che confrontino risultati ottenuti con/senza monitoraggio di Lab Pazienti trattati con NOA possono presentarsi con sanguinamenti anche minori. Non sono disponibili Linee Guida. I test di coagulazione potrebbero indicare l eventuale accumulo di farmaco

DOCUMENTO DI CONSENSO INTERSOCIETARIO FCSA, SIMeL,SIBioC, CISMEL A. Tripodi, G. Di Iorio, G.Lippi, S. Testa, C. Manotti. Clin Chem Lab Med 2012

LA VALUTAZIONE DELL ASSETTO EMOSTATICO 1) URGENZA/EMERGENZA CLINICA (chirurgia, complicanza emorragica/tromboembolica, sovradosaggio, insuff renale) = CONTROLLO DI LABORATORIO 2) AGGIUSTAMENTO DELLE DOSI = MONITORAGGIO (?) Tripodi A. et al 2012, Baglin T et al, BJH 2012

INFLUENZA DEI NOA SUI TEST GLOBALI TEST aiia axa PT (sec/inr) TT No FBG (Clauss) No/ No Multifibren U No FBG derivato No/ No/ PTT DDimeri No No

INFLUENZA DEI NOA SUI TEST DI II LIVELLO TEST Metodo aiia axa AT Cromogenico- FIIa No AT PC Cromogenico- FXa Coagulometrico No PC Cromogenico No No DRVVT LA screen Coagulometrico

NOA: IL RUOLO DEL LABORATORIO FARMACO CONTROLLO MONITORAGGIO Dabigatran PTT* dtt (TT) dtt Rivaroxaban PT R* axa axa Apixaban?? * Diversa sensibilita dei reagenti Pengo V et al, T&H 2011; Tripodi A. et al, 2012; Douxfils J et al, T&H 2012, Baglin T et al, BJH 2012,

QUALI RACCOMANDAZIONI PER IL FOLLOW-UP DI QUESTI PAZIENTI? Follow up clinico e di laboratorio (emocromo, funz renale e epatica) : 3,6,12 mesi nel primo anno quindi semestralmente (?) I pazienti devono essere monitorati per aderenza, segni e sintomi di sanguinamento, ictus, gli effetti avversi del tratto gastrointestinale ed altri effetti avversi. I sanitari abilitati a redarre il piano terapeutico sono tenuti ad registrare in proprio tutti i dati clinici e di laboratorio

I PAZIENTI PERSI AL FOLLOW UP Tempestivo richiamo (telefonico) per ricordare le visite di follow-up Verifica delle condizioni cliniche e l eventuale insorgenza di complicanze I pazienti persi al follow-up devono essere segnalati e per quanto possibile occorre cercarne le cause

START REGISTRY (Prof. G. Palareti) Registrare prospettivamente i pazienti in terapia anticoagulante raccogliendo tutte le informazioni cliniche utile a: CONOSCERE PER GARANTIRE SICUREZZA ED EFFICACIA AI TRATTAMENTI ANTICOAGULANTI

TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE AVK (warfarin, acenocumarolo.) 1. Efficacia: indicazioni cliniche 2. Sicurezza: controllo dell intensita di anticoagulazione NOA (dabig.,rivar., apix..) 1. Efficacia: indicazioni cliniche 2. Sicurezza: aderenza al trattamento; controllo della funzione renale; altro? 3.MODELLO GESTIONALE

LA NON CORRETTA GESTIONE DELLA TAO CAUSA: COMPLICANZE COSTI UTILIZZO

AVK: RMC, AC, PSM e PST RMC AC PSM PST Clinical Quality + ++++ +++ ++++ ++++ TTR + +++ +++ ++++ Accessibility ++++ ++ + ++ Cost + ++ +++ ++++

NOA: RMC, AC,.. RMC AC Clinical Quality Adherence Accessibility Cost

A LIVELLO NAZIONALE E IN CORSO ACCREDITAMENTO PROFESSIONALE DEI CENTRI TROMBOSI FCSA

RUOLO FUTURO CENTRI TROMBOSI ACCREDITATI DA CENTRI PER IL MONITORAGGIO DELLA TERAPIA CON AVK (= centri specializzati nell adeguamento posologico) CENTRI PER LA DIAGNOSI/TERAPIA DELLA TROMBOSI E GESTIONE DEI PAZIENTI IN TERAPIA ANTICOGULANTE PUNTO DI RIFERIMENTO PER LA GESTIONE INTEGRATA INTRA/EXTRA OSPEDALIERA

RUOLO CENTRI TROMBOSI Diagnosi: criteri e scelte metodologiche (strumentale e di laboratorio) Indicazione/Controindicazione al trattamento anticoagulante Scelta del farmaco Definizione della durata del trattamento Controllo clinico e di laboratorio periodico con aggiornamento della cartella clinica Gestione urgenze/emergenze Educazione/Informazione dei pazienti Formazione e aggiornamento medico intra/extraospedaliero Valutazione della qualita dei trattamenti antitrombotici e dei modelli gestionali

CENTRI TROMBOSI-FCSA

www.statoregioni.it Promuovere ed adottare percorsi diagnostico-assistenziali Privilegiare la costituzione o il consolidamento di reti diagnostico-terapeutiche regionali e/o interregionali, che permettano l integrazione dei Centri con i MMG, specialisti di settore e le strutture territoriali Adottare procedure di accreditamento delle strutture che erogano terapie anticoagulanti Attribuire ai Centri sia funzioni di sorveglianza epidemiologica, che di riferimento per i pazienti Promuovere la partecipazione dei Centri al monitoraggio della fase di introduzione dei nuovi farmaci anticoagulanti e alla relativa farmacovigilanza

DON T BLAME THE DRUG, BLAME THE MANAGEMENT SYSTEM! H. Bussey 29th Nov 2010, www.heraldtribune.com