Informazioni dal Servizio Farmaceutico Territoriale Periodico di informazione per Medici & Farmacisti Anno XIII, N 2 Aprile 2013 A cura del DIP IP.. INTERAZIENDALEI ASSISTENZA FARMACEUTICA Via Berchet, 10 Padova Dir. Dr.ssa Anna Maria Grion Segreteria: 049821.5101 Fax: 049821.5105 serv.farmaceutico@sanita.padova.it Farmacisti: Dr.ssa Francesca Bano Dr.ssa Michela Galdarossa Dr Umberto Gallo Dr.ssa Francesca Mannucci Dr.ssa Paola Toscano Il presente notiziario e i precedenti numeri sono consultabili al sito www.ulss16.padova.it nella sezione servizi sovradistrettuali Sommario: Aggiornamento Nota 13 1 ipercolesterolemia poligenica dislipidemie familiari 3 iperlipidemie in IRC 4 iperlipidemie iatrogene 4 carte del rischio CV 5 Istituzione nota 93: midazolam soluz. oromucosale 2 5 Aggiornamento Nota 13 Determinazione AIFA 26/03/2013 (G.U. n. 83 del 09/04/2013) Circ. Regione Veneto n. 176885 del 24/04/2013 Con Determinazione 26/03/2013 l AIFA ha provveduto a modificare il testo della Nota 13, alla luce della pubblicazione delle Linee Guida dell European Society of Cardiology (ESC) e dell European Society of Atherosclerosis (ESA). Di seguito si riporta una sintesi dei punti salienti dell aggiornamento della Nota, raccomandando comunque un attenta lettura della stessa consultabile nel sito dell Agenzia Italiana del Farmaco al sito www.agenziafarmaco.gov.it. La prescrizione dei farmaci ipolipemizzanti a carico del SSN è limitata alle seguenti indicazioni: 1. ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta (seguita per almeno 3 mesi) e ipercolesterolemia poligenica; 2. dislipidemie familiari; 3. iperlipidemie in pazienti affetti da insufficienza renale cronica (IRC); 4. iperlipidemie indotte da farmaci. PRICIPALI AGGIORNAMENTI APPORTATI DALLA REVISIONE Sono state reintrodotte sia la lovastatina che fluvastatina (assenti nella versione precedente). Sono stati rivisti i criteri per la stratificazione del paziente nelle varie classi di rischio (Tabella 1); in questo caso l inserimento in una particolare classe viene determinata dalla presenza di particolari patologie o, per i pazienti senza evidenza di malattia, attraverso l impiego delle carte di rischio cardiovascolare (v. Figura 1). Le statine sono rimborsabili per i soggetti affetti da ipercolesterolemia poligenica con rischio medio (score 23%) solamente nel caso in cui i livelli di colesterolo non si siano modificati a seguito di modificazioni dello stile di vita seguito per almeno 6 mesi. La rosuvastatina ora è rimborsabile SOLO nei seguenti casi: [1] pazienti a rischio alto (come statina di seconda scelta); [2] pazienti a rischio molto alto (solo se vi sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine); [3] soggetti affetti da ipercolesterolemie familiari a bassa prevalenza epidemiologica (NON ipercolesterolemie poligeniche).
Anno XIII, N 2 Pagina 2 Tabella 1: stratificazione del rischio CV del paziente (*) Livello di rischio Stratificazione del rischio cardiovascolare Target LDLC (mg/dl) Note Rischio basso < 2% per CVD fatale a 10 anni statine non rimborsate Rischio medio 2 3% per CVD fatale a 10 anni LDL < 130 v. punto 1 (uso carte di rischio) Rischio moderato 4 5% per CVD fatale a 10 anni LDL < 115 v. punto 1 (uso carte di rischio) Rischio alto 5% e <10% per CVD a 10 anni LDL < 100 v. punto 1 (uso carte di rischio) Pazienti con dislipidemie familiari LDL < 100 v. punto 2 Pazienti con IRC moderata (FG 3059 ml/min/1,73 m 2 ) LDL < 100 v. punto 3 Pazienti con ipertensione severa e soggetti diabetici senza fattori di rischio CV e senza danno d organo LDL < 100 Rischio molto alto 10% per CVD a 10 anni LDL < 70 v. punto 1 (uso carte di rischio) ** Pazienti con IRC grave (FG 1529 ml/min/1,73 m 2 ) LDL < 70 v. punto 3 Pazienti con malattia coronarica, stroke ischemico, arteriopatie periferiche, pregresso IMA, bypass aortocornonarico, soggetti diabetici con uno o più fattori di rischio CV e/o markers di danno d organo LDL < 70 (*) Rispetto alla precedente versione, i criteri di stratificazione del rischio sono stati modificati, con abbassamento dell intervallo di score per ciascun livello individuato. Questo ha comportato la riclassificazione di alcune patologie da classi di rischio moderato ad alto (es. pazienti con dislipidemie familiari e pazienti con ipertensione severa) oppure da una classe di rischio alta a molto alta (es. pazienti con malattia coronarica, ictus ischemico, ecc.) (**) Il calcolo del rischio cardiovascolare secondo le carte riportate nella Figura 1 va effettuato solo per pazienti n prevenzione primaria in base a fattori quali età, sesso, pressione sistolica e livello di colesterolemia. 1 Ipercolesterolemia non corretta dalla sola dieta e ipercolesterolemia poligenica In queste forme di ipercolesterolemia le statine sono rimborsabili solamente per i soggetti con un rischio che va da medio a molto alto (v. Tabella 2). Accanto a ciascuna classe di rischio, la Nota 13 identifica il relativo target terapeutico e il farmaco di prima scelta per la terapia d ingresso. Lo spostamento ad un farmaco di 2 livello può avvenire solamente in caso di insuccesso con la statina indicata come 1 livello (utilizzata al dosaggio ottimale). A questo proposito l AIFA raccomanda quanto segue: l uso delle statine deve essere continuativo e non occasionale come la modifica dello stile di vita; nei pazienti con rischio mediomoderato la terapia con statine può essere valutata solo dopo 6 mesi di dieta e modifica dello stile di vita e dopo aver escluso altre patologie (es. ipotiroidismo). Nei pazienti con rischio altomolto alto la terapia dovrebbe essere intrapresa contemporaneamente alla modifica dello stile di vita; è sempre necessario ottimizzare il dosaggio della statina prima di considerare la sua sostituzione o associazione; solo nei pazienti intolleranti alle statine e ammessa, a carico del SSN, la monoterapia con ezetimibe; nell ambito di ciascuna classe di farmaci è indicata la scelta dell opzione terapeutica meno costosa.
Anno XIII, N 2 Pagina 3 Tabella 2 Classe rischio Medio Stratificazione del rischio ccv 2 3% per CVD Target LDLC (mg/dl) Trattamento 1 liv. (*) Trattamento 2 liv. (*) LDL <130 Modifica dello stile di vita per almeno 6 mesi simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lovastatina, atorvastatina Moderato 4 5% per CVD LDL <115 atorvastatina Alto 5% e <10% per CVD LDL <100 atorvastatina Preferenzialmente atorvastatina se necessaria una riduzione delle LDL>50% rosuvastatina estemporanea o precostituita) Molto alto 10% per CVD a 10 anni LDL< 70 atorvastatina [Nei pazienti con sindrome coronarica acuta o in quelli sottoposti a PCTA è indicata atorvastatina a dosaggio elevato ( 40 mg)] estemporanea o precostituita) rosuvastatina nei soli pazienti in cui sia stata evidenza di effetti collaterali severi nei primi 6 mesi di terapia con altre statine PARTICOLARI CATEGORIE DI PAZIENTI Per i soggetti con dislipidemia aterogenica (HDL <40 mg nei maschi e <50 mg nelle donne) e/o ipertrigliceridemia (>200 mg/dl), già in trattamento con statine, si raccomanda come trattamento di 1 livello l associazione con fibrati. Tra questi, il farmaco di prima scelta è il fenofibrato per la maggiore sicurezza di uso nei pazienti in terapia con statine; la combinazione di statine e gemfibrozil è infatti associata ad un aumentato rischio di miopatia. 2 Dislipidemie familiari Target Dislipidemia LDLC (mg/dl) Tratt. 1 liv. (*) Tratt. 2 liv. (*) Tratt. 3 liv. (*) Ipercolesterolemia monogenica familiare simvastatina, pravastatina, fluvastatina, lovastatina, atorvastatina, rosuvastatina estemporanea o precostituita) Iperlipemia familiare combinata LDL<100 simvastatina, pravastatina, rosuvastatina, omega3 fluvastatina, lovastatina, atorvastatina associazione estempora ezetimibe + statina (in nea o precostituita) Disbetalipoproteinemia LDL<100 simvastatina, pravastatina, rosuvastatina, omega3 fluvastatina, lovastatina, atorvastatina, fibrati associazione estempora ezetimibe + statina (in nea o precostituita) Iperchilomicronemie e gravi ipertrigliceridemie LDL<100 LDL<100 fibrati, omega3 fibrati in associazione a omega3 aggiunta di resine sequestranti gli acidi biliari Aggiunta di resine sequestranti gli acidi biliari
Anno XIII, N 2 Pagina 4 3 Iperlipidemie in pazienti con insufficienza renale cronica moderata e grave Condizione Target Tratt. 1 liv. Tratt. 2 liv. Per livelli di trigliceridi 500 mg/dl omega3 Per livelli di LDLC 130 mg/dl in pazienti con IRC moderata (FG 30 59 ml/min/1,73 m 2 ) LDLC<100 mg/dl simvastatina+ezetimibe altre statine a minima escrezione renale Per livelli di LDLC 130 mg/dl in pazienti con IRC grave (FG 1529 ml/min/1,73 m 2 ) LDLC<70 mg/dl simvastatina+ezetimibe altre statine a minima escrezione renale 4 Iperlipidemie indotte da farmaci non corrette dalla sola dieta Un incremento del colesterolo totale e delle frazioni a basso peso molecolare (LDL e VLDL), dei trigliceridi e dell apob sono stati riscontrati: nel 6080% dei pazienti sottoposti a trapianto di cuore e che ricevono una terapia immunosoppressiva standard comprensiva di steroidi, ciclosporina e azatioprina; nel 45% dei pazienti sottoposti a trapianto di fegato; Farmaci correlati a sviluppo di iperlipidemie fino al 60% dei pazienti sottoposti a trapianto renale. L iperlipemia indotta dai farmaci immunosoppressivi accelera inoltre lo sviluppo della cosidetta GVC (Graft Coronary Vasculopathy), una forma di aterosclerosi coronarica accelerata, che rappresenta la più comune causa di morte tardiva posttrapianto di cuore e che si riscontra in questi pazienti con un incidenza annua pari al 10%. Farmaci prescrivibili Immunosopressori, antiretrovirali, inibitori dell aromatasi statine (considerando con la massima attenzione l interferenza con il trattamento antiretrovirale) fibrati nel caso sia predominante l ipertrigliceridemia ezetimibe in monoterapia per i pazienti che non tollerano il trattamento con statine o non possono effettuarlo Tabella 3: equivalenze tra statine (adattato dal documento NHS Foundation Trust) Equivalenze Rosuvastatina 40 mg = Atorvastatina 80 55% Rosuvastatina 20 mg = Atorvastatina 40 mg 52% Rosuvastatina 10 mg = Atorvastatina 20 mg = Simvastatina 80 mg 46% % riduzione LDLC Figura 2: equivalenze per altri dosaggi
Anno XIII, N 2 Pagina 5 Figura 1: carte del rischio cardiovascolare Istituzione Nota AIFA n. 93: midazolam oromucosale Determinazione AIFA 15/04/2013 (G.U. n. 99 del 29/04/2013) Con Determinazione del 15/04/2013 l AIFA ha istituito la Nota 93 per il farmaco Buccolam (soluzione oromucosale di midazolam) la cui prescrizione è rimborsata dal SSN limitatamente alle seguenti indicazioni: 1. Trattamento acuto delle crisi nelle epilessie dell età pediatrica con elevato rischio di occorrenza di crisi prolungate (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico. Forme idiopatiche Sindrome di Dravet Sindrome di Panayiotopoulos 2. Trattamento acuto delle crisi nelle altre epilessie dell età pediatrica, dopo un precedente episodio di crisi prolungata (durata maggiore di 5 minuti) o di stato di male epilettico Forme idiopatiche Forme sintomatiche a varia eziologia Il medicinale è soggetto a Piano Terapeutico. Si è in attesa di sapere i Centri individuati dalla Regione Veneto.