USO DI SOSTANZE STUPEFACENTI E PATOLOGIE INFETTIVE CORRELATE Aggiornamento tecnico-scientifico per i Dipartimenti delle Dipendenze
Pubblicazione non-profit e non sponsorizzata - Vietata la vendita Per informazioni: Dipartimento Politiche Antidroga Presidenza del Consiglio dei Ministri Via Po 16/A - 00198 Roma tel. seg. +39 06 67796350 - fax +39 06 67796843 e-mail: direzionedpa@governo.it Coordinamento editoriale e traduzione dei testi in inglese a cura di Annalisa Rossi Progetto grafico copertina a cura di Alessandra Gaioni Stampato da Cierre Grafica - Sommacampagna (Verona) Ottobre 2012
A cura di Giovanni Serpelloni Mario Cruciani Capo del Dipartimento Politiche Antidroga Presidenza del Consiglio dei Ministri Centro Medicina Comunitaria, ULSS 20 Verona Consulente Infettivologo, Ospedale G. Fracastoro, San Bonifacio, Verona 3
Autori (in ordine alfabetico) Ruben D. Baler Adriana Bonora Alessandra Bo Oliviero Bosco Pietro Canuzzi Cristina Castello Mario Cruciani Chiara Danzi Sergio Ferrari Marica Ferri Eugenia M.Gabrielli Bruno Genetti Isabelle Giraudon National Institute on Drug Abuse, Bethesda, USA Dipartimento di Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche e Motorie, Università degli Studi di Verona EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona Centro Medicina Comunitaria, Sezione di Screening HIV, ULSS 20 Verona Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria Uoc Cardiologia, ULSS 20 Verona Centro Medicina Comunitaria, Sezione di Screening HIV, ULSS 20 Verona Consulente Infettivologo, Ospedale G. Fracastoro, San Bonifacio, Verona Osservatorio Epidemiologico Infettivologia, Azienda ULSS 22 Bussolengo (VR) Dipartimento di Scienze Neurologiche, Neuropsicologiche e Motorie, Sezione di Neuropatologia, Università degli Studi di Verona EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona Dipartimento di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera Polo Universitario Luigi Sacco, Milano Osservatorio Nazionale Dipartimento Politiche Antidroga EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona Giampiero Girolomoni Clinica Dermatologica, Università degli studi di Verona, Verona Maurizio Gomma Teodora Groshkova Bruno Guarita Dagmar Hendrich Letizia Leone Marina Malena Joao Matias Romualdo Mazzi Carlo Mengoli Dipartimento delle Dipendenze, ULSS 20 Verona EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Verona, Verona Centro Medicina Comunitaria, Sezione di Screening HIV, ULSS 20 Verona Commisione Nazionale AIDS EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona Centro Medicina Comunitaria, Sezione di Screening HIV, ULSS 20 Verona Dipartimento di Medicina Molecolare, Università degli Studi di Padova 5
Salvatore Monaco Roberto Mollica Mauro Moroni Stefano Nardi Luigi Nisini Jacques L. Normand Dipartimento di Scienze Neurologiche, Morfologiche e Motorie, Università degli Studi di Verona Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri Vice Presidente Commissione Nazionale AIDS, Professore Emerito di Malattie Infettive, Università degli Studi di Milano Centro Medicina Comunitaria, Sezione di Screening HIV, ULSS 20 Verona EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona National Institute on Drug Abuse, Bethesda, USA Saverio Giuseppe Parisi Dipartimento di Medicina Molecolare, Università degli Studi di Padova Giorgio Palù Daria Pocaterra Giovanni Rezza Claudia Rimondo Giuliano Rizzardini Gianluca Russo Catia Seri Giovanni Serpelloni Barbara Suligoi Nora D. Volkow Lucas Wiessing Mauro Zaccarelli Irene Zagni Dipartimento di Medicina Molecolare, Università degli Studi di Padova Dipartimento di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera, Polo Universitario Luigi Sacco, Milano Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate, Istituto Superiore di Sanità, Roma Sistema Nazionale di Allerta Precoce, Dipartimento Politiche Antidroga Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliera Polo Universitario Luigi Sacco, Milano Dipartimento di Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate Istituto Superiore di Sanità, Roma Sistema Nazionale di Allerta Precoce, Dipartimento Politiche Antidroga Presidenza del Consiglio dei Ministri Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri Centro Operativo AIDS, Istituto Superiore di Sanità National Institute on Drug Abuse, Bethesda, USA EMCDDA, Osservatorio Europeo delle droghe e delle tossicodipendenze, Lisbona Unità Immunodeficienze virali, Istituto Nazionale per le Malattie Infettive L. Spallanzani, Roma U.O. Medicina, Azienda Ospedaliera di Desenzano del Garda (Brescia) 6
Indice Prefazione 9 M. Moroni Introduzione 11 M. Cruciani, G. Serpelloni ASPETTI EPIDEMIOLOGICI 01 Epidemiologia dell infezione da HIV, HBV e HCV. I dati del 2011 dalla Relazione 13 al Parlamento sull uso di sostanze stupefacenti P. Canuzzi, G. Serpelloni, B. Genetti, R. Mollica, B. Suligoi 02 Malattie Infettive e decessi correlati alla droga. I dati del 2011 dal Report annuale 29 2011 dell Osservatorio Europeo delle Droghe e delle Tossicodipendenze (EMCDDA) L. Wiessing, D. Hendrich, I. Giraudon, M. Ferri, T. Groshkova, A. Bo, B. Guarita, L. Nisini, J. Matias; con la collaborazione di Jaen Mounteney, Roland Simon, Julian Vicente 03 Le potenzialità non sfruttate della scienza della dipendenza nel controllo dell epidemia 45 di HIV N.D. Volkow, R.D. Baler, J.L. Normand 04 Epidemiologia delle infezioni nei tossicodipendenti in base alla via di introduzione 51 e al tipo di sostanza d abuso M. Zaccarelli Le principali infezioni correlate all abuso di sostanze 05 Sepsi ed endocarditi infettive nel tossicodipendente 67 G. Rezza, G. Russo 06 Infezioni della cute e dei tessuti molli nel tossicodipendente con uso parenterale 79 delle sostanze C. Mengoli 07 Infezioni osteoarticolari 89 R. Mazzi, C. Danzi 08 Tossicodipendenza ed infezioni polmonari 105 G. Rizzardini, D. Pocaterra 09 Endoftalmiti 115 A. Bonora 10 Infezioni del sistema nervoso centrale nell abuso di sostanze 121 S. Ferrari, S. Monaco 11 Infezioni a trasmissione sessuale 139 L. Leone, G. Girolomoni 7
12 Epatite virale da HCV 163 S. Nardi, I. Zagni, G. Serpelloni 13 Epatite virale da HBV 181 I. Zagni, S. Nardi, 14 Aspetti della terapia antiretrovirale nel tossicodipendente 201 M. Malena, E.M.Gabrielli 15 Procedure per lo screening delle principali patologie infettive nei tossicodipendenti 219 O. Bosco, M. Gomma, G. Rizzardini, G. Serpelloni 16 Cocaina e patologie internistiche correlate 233 O. Bosco, C. Castello, S. Ferrari, M. Gomma, G. Serpelloni Problematiche infettive emergenti 17 Infezioni da Bacillus anthracis nei tossicodipendenti 255 L. Leone, G. Serpelloni, C. Rimondo, C. Seri 18 Epidemiologia di HIV, sottotipo non-b 261 S.G. Parisi, G. Palù 19 Nuove droghe e comportamenti a rischio 267 C. Seri, L. Leone, C. Rimondo, G. Serpelloni 20 I danni derivanti dal consumo di cannabis sul sistema immunitario 285 O. Bosco, C. Seri, C. Rimondo, G. Serpelloni 21 Uso di droghe per via iniettiva e comportamenti a rischio HIV: news dalla letteratura 291 C. Seri, M. Cruciani, G. Serpelloni ALLEGATI 22 Allerta grado 3 Aumento della percentuale di NO-TESTING per le infezioni da HIV, HCV 303 e HBV presso i Ser.D. 8
Prefazione Una delle leggi universali cui tutti gli esseri viventi obbediscono e per cui ogni giorno combattono è la legge della sopravvivenza della specie. Ciò vale per i microrganismi dai prioni, virus e batteri alle alghe e protozoi, agli insetti, invertebrati, animali superiori e l uomo. Nel corso dei milioni di anni di convivenza, gli esseri viventi evolvono a favore di una loro reciproca convivenza senza danno. Secondo questa prospettiva, la grande maggioranza dei microrganismi stabiliscono oggi con l uomo rapporti di simbiosi o commensalismo mentre le specie intrinsecamente patogene si sono ridotte ad un numero esiguo. In un ottica evolutiva, ciò è merito dei microrganismi che hanno intuito la non convenienza a uccidere i propri ospiti ma soprattutto dell efficacia del sistema immunitario degli animali superiori che si è progressivamente perfezionato e che oggi permette all uomo di vivere in un ambiente persistentemente contaminato, ammalandosi solo eccezionalmente di malattie da infezione. L equilibrio, tuttavia, non è inossidabile. Ci è donato gratuitamente ma non ammette errori. Ogni comportamento che incrina uno tra le numerose braccia armate del sistema immunitario, rompe l equilibrio e la distinzione tra specie microbiche simbionti, commensali e patogeni, perde il suo significato biologico. I comportamenti individuali e collettivi sono quindi fondamentali nel mantenere l equilibrio tra l uomo e il mondo microbico. I comportamenti igienicamente scorretti stanno alla base delle cosiddette epidemie comportamentali, oggi le più temibili e diffuse nel mondo occidentale e le più difficili da combattere in quanto non correlate a carenze strutturali, rimediabili con interventi e investimenti ma alle irrazionalità sempre presenti in ambiti profondi della mente dell uomo. L uso delle droghe, di tutte le droghe, sta alla radice, nel mondo occidentale, ricco e industrializzato, delle più devastanti epidemie comportamentali dell ultimo secolo. Ho diretto per 30 anni la Clinica delle Malattie Infettive dell Università degli Studi di Milano prima presso l Ospedale Agostino Bassi e successivamente presso l Azienda Ospedaliera, Polo Universitario L. Sacco. L esperienza delle decine, centinaia, migliaia di ragazzi e ragazze che con l uso promiscuo di siringhe per iniettarsi eroina contraevano i virus epatitici B, delta, non A non B, non può essere rimossa dai ricordi di chi l ha vissuta. E così le epatiti sub acute e fulminanti, le endocarditi del cuore destro, pressoché sconosciute prima delle droghe iniettive; la gangrena gassosa degli arti sede di iniezione sotto cute di eroina, patologie che i Medici avevano imparato solo sui libri di storia della medicina; la tubercolosi, le sepsi ed infine l AIDS. Malattie e morti che hanno segnato una intera generazione. Oggi il panorama è cambiato ma il pericolo resta. La siringa ha in parte perso il suo fascino ma ciò ha reso il pericolo più subdolo e insidioso. Può mancare il diretto trasferimento di microrganismi tramite il sangue infetto tra chi non fa uso di sostanze iniettive ma l induzione a comportamenti scorretti rimane forte per tutte le droghe. È questo un aspetto oggi sottostimato che merita invece una attenta sorveglianza epidemiologica e ricerche e, approfondimenti scientifici. È presumibile che tutte le droghe nascondano intrinseche tossicità: è questa la parte ancora largamente sommersa dell iceberg, solo in parte intravista. 9
Numerose sostanze inalate o ingerite inducono danni diretti sulle mucose, primo scudo difensivo contro le infezioni. Tutte alterano i comportamenti ed il razionale che li determina e questo è forse il problema più rilevante e più gravido di conseguenze. Perché i microrganismi sono costantemente presenti in attesa dei nostri errori. Restano simbionti o commensali, quando non si commettono errori; si trasformano rapidamente in patogeni quando le nostre fragilità, disattenzioni, imprudenze lo consentono. Prof. Mauro Moroni Professore Emerito di Malattie Infettive Università degli Studi di Milano 10
Introduzione Uso di droghe e dipendenza sono da sempre state associate ad una varietà di infezioni. Per molti anni si è ritenuto che questa relazione fosse dovuta unicamente all uso iniettivo di sostanze e allo scambio di siringhe. Pur rimanendo la via parenterale di assoluta rilevanza, è da sottolineare come l uso di sostanze determini sempre di più un importante impatto su comportamenti a rischio, quali la promiscuità sessuale, che a loro volta rappresentano un importante causa di acquisizione di infezioni, HIV in primis. Inoltre, lo stato di marginalizzazione sociale che in tutto il mondo accompagna la maggior parte dei tossicodipendenti, nonché l effetto immunosoppressivo di alcune sostanze d abuso, contribuiscono all aumentato rischio di infezione tra i tossicodipendenti. Le infezioni nel tossicodipendente presentano varie problematiche, non solo in termini di complessità dei problemi clinici da affrontare, ma anche inerenti la gestione di pazienti particolarmente difficili dal punto di vista psicosociale. Tuttavia, nonostante la persistente attualità e i cambiamenti epidemiologici delle patologie infettive nei tossicodipendenti, da diversi anni si è rilevato un notevole calo dell offerta, da parte dei servizi per le tossicodipendenze, del test HIV e per le Epatiti B e C, decremento che potrebbe comportare un ragguardevole ritardo nella diagnosi precoce relativamente a tali infezioni, con una riduzione dell accesso anche alle terapie. Vi è la necessità, quindi, da più parti segnalata, di rilanciare l offerta del test per queste importanti infezioni nella popolazione tossicodipendente, perseguendo così una strategia di early detection la quale, oltre ad assicurare una cura tempestiva per gli aventi bisogno, assicura anche un migliore contenimento della diffusione inconsapevole delle infezioni in questione. Questo è stato uno dei motivi, ma non l unico, che ci ha indotto alla stesura del presente volume, rivolto a tutti i medici che hanno in cura soggetti con problemi di uso da sostanze: medici dei servizi per le tossicodipendenze, medici di medicina generale, ed altri specialisti, come gli infettivologi, che spesso hanno in carico pazienti con problemi attuali o pregressi di uso di sostanze. I curatori Dott. Giovanni Serpelloni Dott. Mario Cruciani 11
1. Epidemiologia dell infezione da HIV, HBV e HCV I dati del 2011 dalla Relazione al Parlamento sull uso di sostanze stupefacenti in Italia Pietro Canuzzi 1, Giovanni Serpelloni 2, Bruno Genetti 3, Roberto Mollica 2, Barbara Suligoi 4 1 Ministero della Salute, Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria 2 Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri 3 Osservatorio Nazionale Dipartimento Politiche Antidroga 4 Centro Operativo AIDS, Istituto Superiore di Sanità IMPLICAZIONI E CONSEGUENZE PER LA SALUTE Malattie infettive droga correlate La prevalenza di patologie infettive correlate all uso di sostanze psicoattive illegali rientra tra gli indicatori chiave individuati dall Osservatorio Europeo sulle Droghe e le Tossicodipendenze di Lisbona (EMCDDA) ai fini del monitoraggio del fenomeno dell uso di sostanze. L attenzione a livello europeo viene dedicata in particolare agli assuntori di sostanze per via iniettiva (IDU), in relazione all elevato rischio di incorrere in malattie infettive, HIV ed epatiti virali. A livello nazionale l analisi è condotta sia tra gli utenti dei servizi delle tossicodipendenze che tra i ricoveri ospedalieri droga correlati. I dati dell utenza in trattamento nei servizi sono stati elaborati sulla base del flusso aggregato fornito dal Ministero della Salute: nel corso del 2011, con l avvio della rilevazione secondo il flusso SIND, alcune regioni (Emilia Romagna, Lazio, Lombardia, Piemonte e Umbria) hanno provveduto all invio dei dati delle malattie infettive correlate attraverso il nuovo flusso. Per Lazio, Piemonte e Umbria (per questa regione solo per HIV) i dati non sono utilizzabili in quanto trasmessi in forma parziale o errata. Le rimanenti regioni hanno trasmesso le schede ANN.04, ANN.05, ANN.06. La Liguria non ha trasmesso alcun flusso. Per questi motivi le prevalenze del 2011 sono state stimate. In estrema sintesi, anche nel 2011 continua la costante diminuzione della verifica (testing) della presenza di malattie infettive correlate all uso di sostanze stupefacenti nell utenza assistita dai Ser.T. (HIV -0,7%; HBV -0,8%; HCV -3,0%). Rispetto al 2010, nel 2011 la prevalenza di utenti positivi ai test delle malattie infettive, diminuisce per l HIV (8,3% vs 11,5%), per l HBV (33,4% vs 36,2%) e per HCV (54,0% vs 58,5%). Le informazioni sui ricoveri sono state rilevate dal flusso informativo della scheda di dimissione ospedaliera; in particolare sono state considerate le Patologie infettive correlate: in forma di HIV, HBV, HCV, TBC, MST 13
Tabella 1 - Prevalenza di utenti HIV, HBV, HCV positivi. Anni 2000-2011 Prevalenza 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 positivi HIV 15,8 14,8 14,8 14,2 13,9 13,8 12,0 11,9 11,7 11,5 11,1 8,3 HBV 44,5 49,4 43,4 43,2 43,6 41,7 39,5 37,2 32,7 36,2 34,4 33,4 HCV 67,4 66,3 64,9 64,9 63,5 61,4 62,0 60,2 59,2 58,5 61,0 54,0 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Figura 1 - Prevalenza dei nuovi utenti positivi a test HIV, HBV e HCV. Anni 2000-2011 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Figura 2 - Prevalenza di utenti già in carico positivi a test HIV, HBV e HCV. Anni 2000-2011 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute dimissioni da regime di ricovero ordinario e day hospital, che presentano diagnosi, principale o secondarie, droga correlate. Diffusione di HIV e AIDS L incidenza dell infezione da HIV diagnosticata tra i consumatori di stupefacenti per via parenterale (IDU) nel 2009 risulta contenuta nella maggior parte dei paesi dell Unione Europea, attorno a 2,85 casi per milione di abitanti, in calo rispetto ai 3,7 del 2007. Questo andamento è dovuto in 14
Epidemiologia dell infezione da HIV, HBV e HCV parte all aumento della disponibilità delle misure di prevenzione universale, di trattamento e di prevenzione delle patologie correlate, comprese le terapie sostitutive e i programmi di scambio di aghi e di siringhe; secondo alcuni paesi incidono anche altri fattori quali il calo del consumo per via parenterale come verificato anche in Italia. Le informazioni sull incidenza dell AIDS sono importanti per dimostrare i nuovi casi di malattia sintomatica, e per fornire indicazioni sulla diffusione e sull efficacia della terapia antiretrovirale estremamente attiva (HAART). A livello europeo la presenza di elevati tassi di incidenza dell AIDS in alcuni paesi può far pensare che molti tossicodipendenti che abitualmente assumono le sostanze per via iniettiva ed affetti da HIV non ricevano la terapia HAART nella fase precoce dell infezione. L Estonia è il paese con la più alta incidenza di casi di AIDS riconducibili al consumo di stupefacenti per via parenterale. Tassi relativamente elevati di incidenza dell AIDS sono segnalati anche da Lettonia, Lituania, Portogallo e Spagna; in Italia dopo i valori molto elevati ad inizio periodo, il contrasto alla diffusione dell infezione da HIV ha consentito di ridurre notevolmente i nuovi casi di AIDS (Figura 3). Utenti in trattamento presso i Servizi per le tossicodipendenze Rispetto all utenza complessivamente assistita dai Ser.T nel 2011 e per la quale era disponibile il dato su HIV (138.475 persone), 42.291 soggetti, pari al 30,5%, sono stati sottoposti a test HIV. La prevalenza complessiva di utenti HIV positivi è del 8,3%, rispetto al contingente di utenti per i quali era disponibile l esito del test. (Tabella 2). Continua ad essere elevata la quota di utenti non testati (69,5% dell utenza in carico). Va precisato che le informazioni pervenute dalle regioni al Ministero della Salute alla data del 25 maggio 2011, coprono circa il 90% del totale dei servizi per le tossicodipendenze, quindi sono da considerare sicuramente rappresentative anche se non complete. La verifica della presenza di patologie infettive correlate all uso di sostanze stupefacenti nelle persone assistite dai Ser.T. ha interessato negli ultimi 12 In forte diminuzione l incidenza dei casi di AIDS nei tossicodipendenti italiani Criticità: soggetti testati per HIV (solo il 30,5%) presso i Ser.T. Figura 3 - Tasso di incidenza (casi x 1.000.000 ab.) di casi AIDS tra i consumatori di stupefacenti per via iniettiva nei Stai membri della EU. Anni 2004-2009 Fonte: Osservatorio Europeo per le Droghe e le Tossicodipendenze Bollettino Statistico 2010 15
Tabella 2 - Esito test HIV nell utenza dei servizi per le tossicodipendenze. Anni 2010-2011 Prevalenza di positivi a test HIV 2010 2011 Diff% Nuovi utenti Maschi 2,2 5,5 3,3 Femmine 4,5 8,7 4,2 Totale 2,5 6,0 3,5 Utenti già in carico Maschi 12,3 8,1-4,2 Femmine 18,6 12,9-5,7 Totale 13,3 8,8-4,5 Totale Maschi 10,6 7,7-2,9 Femmine 16,4 12,2-4,2 Totale 11,5 8,3-3,2 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Solo il 32,6% dei tossicodipendenti viene testato Prevalenza HIV nei TD oscilla tra il 2,4% e il 23,1% anni, dal 2000 al 2011, una percentuale di soggetti in costante diminuzione. Relativamente alla presenza dell infezione da HIV, la percentuale dei soggetti testati su testabili è diminuita di quasi 15 punti percentuali passando dal 45% circa rilevato nel 2000 al 30,5% osservato nel 2011. Il tasso di prevalenza dell infezione nella popolazione afferente ai servizi dal 2000 al 2011, si è ridotto passando dal 16% circa del 2000 all 8,3% del 2011. Nei soggetti di genere maschile la siero prevalenza per HIV è pari al 7,7%, mentre nelle femmine è del 12,2%; ciò significa che le persone di genere femminile sono fortemente sovra-rappresentate tra i soggetti HIV positivi. Rispetto al 2010, aumenta la prevalenza di HIV positivi tra la nuova utenza, (6,0% nel 2011 vs 2,5% nel 2010), mentre si osserva una riduzione per i soggetti già in carico (13,3% nel 2010 vs 8,8% nel 2011). A livello territoriale la percentuale di utenti testati nel 2011 rispetto a tutti i soggetti che i Ser.T avrebbero dovuto sottoporre al test sierologico HIV, varia da un minimo del 4,6% osservata nella Provincia Autonoma di Bolzano, ad un massimo del 58,6% circa nella Provincia Autonoma di Trento (Figura 6). Per contro, la prevalenza di sieropositivi osservata nel 2010 varia da un minimo del 2,4% nella regione Campania ad un massimo del 23,1% nella Regione Lombardia. Figura 4 - Percentuale dei soggetti testati su testabili e prevalenza utenti positivi a test HIV. Anni 2000-2011 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute 16
Epidemiologia dell infezione da HIV, HBV e HCV Confrontando le distribuzioni percentuali dei soggetti testati e dei positivi per regione, si osserva come, generalmente, a fronte di un basso tasso di testing si osservi una elevata prevalenza di sieropositività (Figura 6). Figura 5 - Prevalenza di utenti HIV positivi secondo il genere e il tipo di contatto con il servizio Anni 2000 2011 Aumenta la prevalenza di HIV nelle femmine afferenti per la prima volta nei Ser.T Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Figura 6 - Percentuale di non utenti testati nell anno di riferimento su testabili, per area geografica e prevalenza per HIV. Anno 2011 (1) Flusso informativo SIND; (2) Flusso SIND parziale (Indicatore non calcolabile); (3) Dato richiesto ma non pervenuto - Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute 17
AIDS e infezioni da HIV Meno urgenze più ricoveri ordinari Ricoveri ospedalieri droga correlati Nel 2010 tra i ricoveri droga correlati, le diagnosi (principale o concomitante) relative a situazioni di AIDS conclamato o di sieropositività per HIV, sono circa il 5,6% (pari a 1.348 ricoveri); la restante quota riguarda casi non comorbili con tali condizioni. In modo sostanzialmente stabile nel corso dell intero triennio 2008-2010, tra i ricoveri con diagnosi di infezione da HIV sintomatica o asintomatica, si osserva una percentuale più elevata di maschi (75,5% vs 25,5% delle femmine) ed una più bassa di situazioni che presentano un età inferiore ai 24 anni (1,2% vs 11,5%) rispetto ai casi non comorbili per tali patologie. L analisi del regime e tipologia di ricovero evidenzia inoltre, che tra i ricoveri droga correlati con diagnosi relative anche a condizione di infezione da HIV o di AIDS si rileva una percentuale più bassa di ricoveri a carattere urgente (circa il 53,6% vs 65,4%) e di situazioni di regime ordinario (circa 83,9% vs 92,0%). Lo studio della sostanza d uso (Figura 7) effettuato in base alla condizione di HIV sieropositività/aids evidenzia, tra i positivi, una quota più elevata di assuntori di oppiacei (74,8% vs il 22,3%). Il binomio uso iniettivo di eroina/hiv Figura 7 - Percentuale di ricoveri droga correlati per condizione di sieropositività HIV/AIDS e tipo di sostanza assunta. Anno 2010 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Diffusione di Epatite virale B Il fenomeno della presenza del virus da epatiti virali nella popolazione tossicodipendente è maggiormente diffuso rispetto l infezione da HIV sia a livello europeo che a livello nazionale. Negli Stati membri della EU la prevalenza degli anticorpi contro il virus dell epatite B (HBV) varia in misura ancora maggiore rispetto all HCV, in controtendenza rispetto alla diffusione del virus in Italia, sebbene il dato nazionale si riferisca a tutta la popolazione tossicodipendente e non alla sola IDU. Nel periodo 2004-2009, 4 dei 13 paesi che hanno fornito dati sugli IDU hanno segnalato livelli di prevalenza anti-hbc superiori al 40%, in linea con il dato nazionale, sebbene quest ultimo rappresenti una sottostima della reale prevalenza di HBV positivi nella sottopopolazione IDU italiana. 18
Epidemiologia dell infezione da HIV, HBV e HCV Utenti in trattamento presso i Servizi per le Tossicodipendenze Relativamente alla presenza di epatite B nel periodo 2000-2011, la percentuale dei soggetti non testati è aumentata, di oltre 6 punti percentuali passando dal 73,8% rilevato nel 2000 al 78,9% nel 2011, fatta eccezione per l anno 2008 in cui si osserva una temporanea e modesta ripresa dell attività di test per epatite virale B. Il tasso di prevalenza di positivi dell epatite B nella popolazione afferente ai servizi dal 2000 al 2008, si è ridotto passando rispettivamente dal 44,5% al 32,7%. Nel triennio successivo, si è verificato un aumento di prevalenza di positivi pari al 36,2% nel 2009, seguito da una diminuzione nel 2011 pari al 33,4%. Gli andamenti della prevalenza di positivi della nuova utenza per genere non evidenzia tendenze differenti con decrementi per i nuovi utenti maschi dal 23% del 2000 al 14,7% del 2011 e per la nuova utenza femminile dal 21% del 2000 al valore stimato del 13,6% nel 2011. Per gli utenti già in carico nei servizi, la percentuali di positivi HBV diminuisce di circa 0,6 punti percentuale (37,1% nel 2010 vs. stima del 36,5% nel 2011), sebbene gli andamenti per genere siano differenziati e in controtendenza; la prevalenza complessiva di HBV positivi diminuisce di circa 1,2 punti percentuali (15,7% nel 2010 vs stima del 14,5% nel 2011), differenziate nel seguente modo: 13,1% per le femmine e 14,7% per i maschi. Alta percentuale di non testati anche per l epatite B Figura 8 - Percentuale dei soggetti non testati e prevalenza utenti positivi a test HBV. Anni 2000-2011 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Figura 9 - Prevalenza di utenti HBV positivi secondo il genere e il tipo di contatto con il servizio. Anni 2000-2011 (La figura continua alla pagina seguente) 19
(Segue figura 9 dalla pagina precedente) Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Tabella 3 - Prevalenza di utenti positivi secondo il genere e il tipo di contatto. Anni 2010-2011 Prevalenza di positivi a test HBV 2010 2011 Diff% Nuovi utenti Maschi 15,9 14,7-1,2 Femmine 14,3 13,1-1,2 Totale 15,7 14,5-1,2 Utenti già in carico Maschi 36,8 34,9-1,9 Femmine 39,7 50,5 10,8 Totale 37,1 36,5-0,6 Totale Maschi 33,6 32,1-1,5 Femmine 35,8 43,9 8,1 Totale 33,9 33,4-0,5 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Figura 10 - Percentuale utenti non sottoposti al test e percentuale utenti positivi a HBV. Anno 2010 (1) Flusso informativo SIND; (2) Flusso SIND parziale (Indicatore non calcolabile); (3) Dato richiesto ma non pervenuto - Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute 20
Epidemiologia dell infezione da HIV, HBV e HCV. A livello territoriale la percentuale di utenti non testati nel 2011 varia da un minimo del 60,0% in Campania a un massimo del 100% osservata nella Provincia Autonoma di Bolzano. Per conto la prevalenza di utenti positivi all epatite B osservata nel 2010, varia da un minino del 10,3% in Basilicata ad un massimo dell 81,8% in Abruzzo. Ricoveri ospedalieri droga correlati Nel 2010 tra i ricoveri droga correlati le diagnosi (principale o concomitante) relative alla presenza di epatiti virali B sono inferiori all 1% (pari a 109 ricoveri), senza differenze rilevanti nell ultimo triennio. Maggiore variabilità si osserva nel corso del triennio, tra i ricoveri con diagnosi di infezione da HBV sintomatica o asintomatica, in relazione alla quota di ricoveri di soggetti di genere maschile (85,6% nel 2008, 78,1% nel 2009 e 81,7% nel 2010). Anche in questo caso come detto sopra più elevata (78% vs 45%) rispetto ai pazienti ricoverati senza tale comorbilità. Lo studio della sostanza d uso (Figura 11) effettuato in base alla condizione di positività alle epatiti virali B evidenzia, tra i positivi una quota più elevata di assuntori di oppiacei (50,5% contro 22,1%), in forte analogia con la presenza di sieropositività per HIV o AIDS conclamata. Prevalenze per HBV oscillanti tra il 10,3% in Basilicata e l 81,8% in Abruzzo Riduzione dei ricoveri per epatite B Figura 11 - Percentuale dei ricoveri droga correlati per condizione di malattia/positività per le epatiti virali B e tipo di sostanza assunta. Anno 2010 Fonte: Elaborazione su dati Ministero della Salute Diffusione di Epatite virale C I livelli di prevalenza dell HCV osservati tra i diversi paesi europei e all interno di uno stesso paese, sono estremamente vari, a causa sia di differenze intrinseche ai territori sia delle caratteristiche della popolazione oggetto del campione indagato. Nel biennio 2008-2009 i livelli di anticorpi anti-hcv tra campioni di tossicodipendenti esaminati a livello europeo, variano da circa il 22% al 91%, sebbene la maggior parte dei paesi riferisce valori superiori al 40%. A livello nazionale, la prevalenza di positivi al test HCV è risultata pari a circa il 61% dei soggetti in trattamento nei Ser.T. Utenti in trattamento presso i Servizi per le Tossicodipendenze Come per i precedenti test sierologici, anche per l HCV, si osservava, analoga e preoccupante situazione relativamente sia alla diffusione del virus sia ai soggetti non testati nell anno. Nell ultimo anno gli utenti in trattamento non testati sono 21