Le Infezioni da Microrganismi Multi Farmaco Resistenti Le Misure di Prevenzione (MDRO) Ornella Campanella ISMETT- Palermo 1
Le Fonti 2
Le Fonti 3
Circolare Ministero Salute 26 Febbraio 2013 Segnalazione delle Batteriemie sostenute da CPE 4
Patogeni emergenti E=Enterococcus faecium (VRE) S=Staphylococcus aureus (MRSA) K= Klebsiella pneumoniae prod carbapenemasi A=Acinetobacter baumannii P=Pseudomonas aeruginosa E=Enterobaceriaceae ESBL 5
Rapporto EARS-NET In questo report sono riportate le infezioni invasive (sangue e liquor) sostenute solo da 7 patogeni: Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Novembre 2012 6
VRE Enterococcus faecium 7
MRSA 8
Pseudomonas aeruginosa: diversi scenari 9
ESBL: E. coli e Klebsiella pneumoniae 10
CPE: Carbapenemasi Producing Enterobacteriaceae Proportion of invasive isolates resistant to carbapenem in 2009 and 2011 (EARS- NET) 11
ITALIA 12
Un antibiogramma con Commento Alert (CRKP) 13
Perché Questo Interesse su CPE? Klebsiella pneumoniae resistant to Carbapenem is one of the major world-wide health issue because of few or none terapeutic options to safe patient s live Mouloudu et al 2010 Carmeli et al, 2010 Guptaet al, 2011 EARS-NET ECDC 2011 - Bloodstream infections caused by metallo-β-lactamase/klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae among intensive care unit patients in Greece: risk factors for infection and impact of type of resistance on outcomes.inf Control Hosp Epidemiol-2010 Dec ;31(12):1250-6 14
Quali Strategie Efficaci? Prevenzione delle infezioni Diagnosi tempestiva e accurata Antibiotic stewardship Prevenzione della trasmissione Ma prima di tutto..un PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA che ci guidi sulle strategie d intervento Altrimenti 15
Le Misure di Prevenzione Le Precauzioni Standard e Le Precauzioni da contatto Destinate a tutti i pazienti con diagnosi sospetta o certa di infezione/colonizzazione sostenuta da MDRO 16
Le Misure di Isolamento da Contatto La collocazione del paziente in ospedale Ove possibile in stanza singola Dare la priorità ai pazienti che possono trasmettere il germe più facilmente (incontinenza fecale, ferite secernenti, drenaggi) Se stanze singole non disponibili, accogliere nella stessa stanza i pazienti portatori dello stesso germe (Cohorting) Se non sono presenti pazienti portatori dello stesso MDRO, isolamento spaziale nella stanza 17
Le Precauzioni da Contatto Staff dedicato o cohorting assistenziale definendo un responsabile del caso/i (Infermiere, fisioterapista, ausiliario/oss) Indumenti barriera da indossare prima di entrare nella stanza e rimuoverli prima di uscire Igiene delle mani Attrezzature dedicate ove possibile Scrupolosa igiene ambientale con prodotti di provata efficacia (deriv. cloro) 18
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Se non ho Attrezzature Dedicate? Pulizia di saturimetro, sfigmomanometro Pulizia di attrezzature mobili (ecografo, elettrocardiografo, sedia a rotelle, attrezzature per fisioterapia) Disinfezione dopo ogni contatto delle superfici attorno al paziente (spondine, maniglie, monitor, pompe) possibilmente con cloroderivati 21
Igiene Ambientale Come pianificare le procedure di pulizia e sanificazione ambientale: Principi attivi Concentrazione Frequenza Responsabilità 22
Igiene Ambientale Assicurarsi che le stanze dei pazienti in regime di isolamento siano pulite e disinfettate frequentemente e comunque almeno una volta al giorno, in modo particolare le superfici più manipolate (sbarre del letto, tavolino, comodino, superfici del bagno, maniglie) e per le attrezzature nelle vicinanze del paziente (es ventilatori, pompe infuzionali) 23
Altre Misure di Prevenzione Condividere le strategie di prevenzione con il personale E indispensabile il supporto del Management Aziendale Prevedere opuscoli informativi per pazienti/visitatori 24
E alla Dimissione? Igiene accurata di tutte le attrezzature e superfici Pulizia materassi e cuscini Eliminazione di tutto il materiale «non sanificabile» eccedente in stanza Informare la struttura che riceverà il paziente Garantire la tracciabilità del regime di isolamento in caso di ricoveri successivi 25
Trasmissione dei microrganismi Multi Farmaco Resistenti Lin MY. Crit Care Med 2010;38(8):S335-S344 26
Anche per Acinetobacter baumanii 27
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The inanimate environment is a reservoir of pathogens The pathogens are ubiquitous ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL. 29
CDCToolkit Recommendations ISMETT Actions Hand Hygiene Campaign + ID nurse and MD performed observation of staff compliance Every patient at admission is on precautional isolation Rectal swab performed to identify carriers Reinforcement of Contact isolation or Isolation removal as soon as lab comunicate the Rectal Swab MDR positivity or negativity COHORTING in a dedicated area and with dedicated staff (nurse, cleaning staff, dedicated equipment..) 30
CDC Recommendations ISMETT Actions Active surveillance + Every antibiotic is prescribed by the infectivologist+ Screening of patient who shared the room with newly diagnosed CRKP+ Weekly rectal swab (automated order at admission) PFGE and tracer of patients with new CRKP isolation RECURRENT MEETING: Direction, Infectivologists, Nurses, Microbiologists and external consultant review of data and new measures to adopt Il meeting ricorrente: momento di analisi dei dati, confronto e proposte 31
1986 Pts admitted Scheduled: 1652 363 pts (22%) with MDR 47 CRKP 25 CRKP+ESBL 284 ESBL 7 Other MDR Transferred: 334 100 Pts (30%) with MDR 21 CRKP 13 CRKP+ESBL 56 ESBL 10 Other MDR Screening for MDRO: 9 Dec 2012 31 Agosto 2013 NEGATIVE 1369 (74.7%) 515 Pts in house after one week 2 screening ESBL 340 (18.5%) 1832 Pts screened POSITIVE 463 (25.2%) OTHER 17 (0.9%) CRKP 68 (3.7%) 0 Pending CRKP+ESBL 38 (2.1%) NEGATIVE 202 (39%) POSITIVE 123 (23.9%) 64 Pts In house after two weeks 3 screening Pending 0 Not done 190 (36.9%) POSITIVE 18 (28.1%) CRKP+ESBL 8 (1.5%) ESBL 62 (12%) CRKP 44 (8.5%) Other MDR 9 (1.7%) NEGATIVE 33 (51.6%) 13 Not done ESBL+ CRKP 4 (6.2%) CRKP 7 (10.9%) ESBL 5 (7.8%) Other MDR 2 (3.1%) 32
Domanda? Quanti sono i contatti con il paziente e con l ambiente che lo circonda nel corso del turno? Innumerevoli e rappresentano delle opportunità di trasmissione ad altri pazienti se non eseguiamo scrupolosamente l igiene delle mani, rispettiamo le misure di isolamento e l igiene degli ambienti Riflettiamoci!!! 33
Clone B Tipizzazione dei Ceppi:PFGE Clone A E poi queste carbapenemasi sono tutte uguali? 34
Cosa è stato condiviso? Anche quando si arriva a dimostrare la trasmissione di un patogeno attraverso il fingerprinting, questo non significa che in maniera inequivoca sia stata attribuita la responsabilità morale della trasmissione a qualcuno, perché anche se si tratta di semplice colonizzazione una serie di fattori possono essere intervenuti (per esempio la conoscenza del rischio, delle vie di trasmissione e dei mezzi per evitare la trasmissione, la messa in opera delle adeguate misure di contenimento e precauzione) 35
Sono passati più di 150 anni.. E nonostante tutto l igiene delle mani è ancor oggi la pratica più disattesa tra il personale sanitario Progetto WHO-Clean hands save lives 36
Quali difficolta si incontrano? Carenza di personale da dedicare ai pazienti MDRO Carenza di DPI per l assistenza a tutti i pazienti MDRO La frenesia ci impedisce di rispettare tutte le norme (SEMPRE?) Assenza di stanze singole o di servizi igienici dedicati Assenza di adeguato personale di supporto infermieristico Inappropriate procedure di sanificazione quotidiane e terminali 37
Quali Soluzioni? Ricordate.il Management dell Ospedale 38
Definire e Condividere le Priorità Dove concentrare le risorse umane e materiali? Su ciò che serve sicuramente: Abbiamo compreso l entità del fenomeno? Igiene delle mani (soluzioni idroalcoliche) Rispetto delle misure di isolamento (guanti e camici) Procedure di pulizia almeno una volta al giorno e alla dimissione 39
Successful Control of an Outbreak of Klebsiella pneumoniaecarbapenemase Producing K. pneumoniae at a Long Term Acute Care Hospital Bundle: 1.Igiene del paziente con clorexidina 4% 2.Igiene ambientale 3.Colture di sorveglianza 4.Precauzioni da contatto Munoz Price LS Infection Control and Hospital Epidemiology 2010 Apr 40
Pazienti infetti o colonizzati con KPC-3-KP in Spagna: 1.Stanza singola+ precauzioni da contatto 2.Igiene quotidiana del paz. clorexidina 4% 3.Formazione del personale 4.Sanificazione ambientale Dopo l'implementazione delle misure di controllo, non sono stati segnalati altri casi. Questo studio sottolinea l'importanza di intensificare precocemente il controllo delle infezioni per interrompere la trasmissione. 41
Cosa è raccomandato? 42
Task force constitution Mandatory isolation of Hospitalized CRE patients Public reporting Strict adeherence to contact isolation measures Keep CRE patient in single rooms or cohorting Dedicate nurse for all shift and dedicate equipments Clinical Infec. Disease 2011 43
Institutional Control Measures to Curtail the Epidemic Spread of Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae: A 4-Year Perspective Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011 Jul; 44
1. Hand Hygiene Se cala il livello d attenzione: 4. Minimize use of invasive device 2. Contact Precautions 3. Patients and Staff cohorting 5. Antimicrobial stewardship 6. Screening 45
Prevenire è possibile! Le esperienze ce lo insegnano 46
Non abbiamo e non avremo molecole antimicrobiche efficaci Grazie per l attenzione mcampanella@ismett.edu 47