Definizione di ipertensione portale

Definizione di ipertensione portale Ipertensione portale = HVPG > 5 mmhg Ipertensione portale clinicamente significativa = HVPG > 10-12 mmhg oppure Presenza di varici, sanguinamento da varici, ascite

Conseguenze dell ipertensione portale

Ripoll et al 07

La dimensione del problema in Italia D Amico G. et al. Hepatology 2004. 293 emorragie digestive osservate in pazienti cirrotici in 30 ospedali tra ottobre 97 e gennaio 98 Da varici esofagee 170 (58%) Da varici gastriche 23 (8%) Da gastropatia congestizia 30 (10%) Altro 70 (24%) Mortalità correlata al sanguinamento 69 (24%)

La dimensione del problema in Italia Dati ISTAT di mortalità in Italia Mortalità per cirrosi 15.000/anno 20% per emorragia 3000/anno Mortalità per singolo episodio di emorragia 25 % Ricoveri ospedalieri per emorragia digestiva 12,000/anno

Ricerca delle varici esofago-gastriche Endoscopia Sede delle varici Esofagee Esofago-gastriche Del fondo gastriche Dimensione delle varici Piccole Medie Grandi Segni rossi Presenti Assenti Altre patologia associata Gastropatia congestizia portale

Varici gastriche

LESIONI MUCOSE VISIBILI IN ENDOSCOPIA IN CORSO DI GASTROPATIA IPERTENSIVA PORTALE Aspetto a mosaico (Mosaic like pattern MLP)

Altre procedure diagnostiche Ecografia Eco color doppler Angiografia TAC RM Altre indagini Misurazione del flusso v.azigos Pressione varicosa

Le varici esofago-gastriche Situazioni cliniche 1) La prevenzione del sanguinamento I segni predittivi dell emorragia da varici La profilassi 2) Il sanguinamento acuto L emergenza 3) La profilassi del risanguinamento Un problema del medico, dell endoscopista, del radiologo o del chirurgo?

Caso Clinico Paziente con diagnosi di cirrosi epatica fatta in corso di un intervento chirurgico per calcolosi sintomatica della colecisti. Dopo l intervento sviluppa modesta ascite che viene facilmente eliminata con terapia diuretica. Si ricompensa facilmente, dopo la dimissione viene inviato dal gastroenterologo. Anamnesi: abuso di alcol E.O. Splenomegalia, 3-4 cm dall arco, epatomegalia HBsAG ed Anti-HCV negativi Bil totale = 1,6 T.Q. = 60% Albumina = 3.6 Piastrine 65,000 Calcolo del Child-Pugh = 6

Domande: 1. Dobbiamo cercare le varici esofagee? 2. Che esami strumentali sono indicati? 3. Qual è la probabilità che il paziente abbia varici? 4. Qual è il rischio di sanguinamento?

Storia naturale della cirrosi epatica Variabili correlate con la mortalità all analisi multivariata Sesso Età Biliribina Colinesterasi Ascite Varici esofagee Rischio relativo di morte in pazienti con: Varici assenti 1 Varici piccole 1.67 Varici grandi 3.16

Fattori predittivi della presenza di varici Tempo di protrombina < 70% Diametro portale > 13 mm Piastrine < 100.000 1.00 0.75 Sensitivity 0.50 0.25 AUC(Schepis) = 0.80 ± 0.04 AUC(our series) = 0.63 ± 0.03 p < 0.025 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity Riggio O et al. Hepatology 2002, 35:501-502

Baveno III Consensus Statement All cirrhotic patients should be screened for the presence of varices at the time of the initial diagnosis of cirrhosis

NIEC: fattori di rischio per il sanguinamento delle varici esofagee Child-Pugh, grandezza varici, segni rossi VI V IV III II I

3. Qual è la probabilità che il paziente abbia varici? Anamnesi: abuso di alcol E.O. Splenomegalia, 3-4 cm dall arco, epatomegalia HBsAG ed Anti-HCV negativi Bil totale = 1,6 T.Q. = 60% Albumina = 3.6 Piastrine 65,000 EGDS Varici F1 al terzo inferiore dell esofago, senza segni rossi, nulla al fondo gastrico, gastropatia congestizia lieve. Calcolo del Child-Pugh= 6

NIEC: fattori di rischio per il sanguinamento delle varici esofagee Child-Pugh, grandezza varici, segni rossi VI V IV III II I

Domande: 1. Dobbiamo ripetere nel tempo la EGDS? 2. Dopo quanto tempo?

Progression of esophageal varices to medium or large in patients with no or small varices at first endoscopy. Merli et al J Hep 2003 100 75 50 p <0,01 Varici F 0 Varici F 1 25 0 12 24 36 48 60 72 mesi Varici F0: 1% (95% CI: 0.5-2.5%) at one year, 3% (0.3-5.7%) at 2 years and 9% (3.1-14.9%) at 3 years Varici F1: 12% (95% CI: 6 18%) at one year, 25% (16 34%) at 2 years and 31% (21 41%) at 3 years

Risk factors associated with progression of esophageal varices to medium or large in patients with small varices at first endoscopy. Variables Child-Pugh s Class (B or C) Alcoholic cirrhosis Red wale marks at first endoscopy R - Squared = 0.35 Relative Risk p 2.98 0.002 4.98 0.00002 4.47 0.001 % patients without variceal progression 100 75 50 25 0 No risk factors P<0.01 with risk factors 12 24 36 48 60 months No Risk factor: 2% (95% CI: 0.1-4%) at 1 yr, 8% (3.1-15%) at 2 yrs,16% (6.2-25.6%) at 3 yrs. At least one risk factor: 22% (95% CI: 11.2-35%) at 1 yr, 47% (32-68%) at 2 yrs, 51% (35-68%) at 3 yrs. Merli et al J Hep 2003

Il paziente non si presenta più ai controlli programmati. riprende a bere. Tre anni dopo viene ricoverato al pronto soccorso con ematemesi e melena in atto. E presente ascite. Domande: Quale può essere la causa dell emorragia? Come si può essere certi della diagnosi della causa dell emorragia?

Cause di emorragia digestiva nel cirrotico Varici esofagee 50 60 % Gastropatia ipertensiva 10-15 % Varici gastriche 2-5 % Ulcere, gastrite erosiva 15 20 %

Criteri diagnostici per emorragia da varici Visione di una varice attivamente sanguinante Visione di un coagulo o un tappo di fibrina su una varice Presenza di varici esofagee o gastriche come unica lesione emorragipera, purchè ci sia sangue nello stomaco o l esame endoscopico sia stato eseguito entro 24 ore

Alla EGDS eseguita subito dopo aver stabilizzato le condizioni emodinamiche del paziente, si evidenza sangue in cavità gastrica, varici F2 F3. In prossimità del cardias un coagulo è adeso alla varice. Assenza di varici del fondo gastrico. Domande 1. Qual è la causa del sanguinamento? 2. Il sanguinamento si è arrestato? 3. Il paziente è fuori pericolo?

Risanguinamento precoce (entro 5 giorni) 15 20% dei casi È un indicatore prognostico del rischio di morte e la sua prevenzione è un obbiettivo primario nella pratica clinica Fattori di rischio: Child-Pugh Sanguinamento attivo alla EGDS HVPG > 20 mmhg

Mortalità correlata al sanguinamento Massima nei primi giorni, decresce gradualmente e dopo sei settimane ritorna virtualmente identica a quella precedente l emorragia. Dovuta nel 60% dei casi ad emorragia non controllata (mancato arresto o risanguinamento precoce), ma anche allo scompenso della cirrosi o alla comparsa di complicanze (EE, SER, PBS) direttamente precipitate dal sanguinamento Fattori di rischio: Child-Pugh Risanguinamento precoce Età Alcolismo attivo

Scopi della terapia del sanguinamento acuto da varici esofago-gastriche Arresto dell emorragia Profilassi del risanguinamento precoce Riduzione della mortalità a sei settimane Approccio: Farmacologico Endoscopico Derivativo (TIPS)

Il sanguinamento si arresta, Nei giorni successivi il paziente manifesta ascite che risulta controllabile con la terapia diuretica. Una ulteriore gastroscopia conferma la presenza di grosse varici esofagee. Domande Il paziente può risanguinare?

Decorso clinico nei pazienti cirrotici sopravvissuti Ad un episodio di emorragia Risanguinamento 47 84% Mortalità 20 70% Dal braccio non trattato di Studi Clinici Randomizzati dopo 1 2 anni Tutti i pazienti sopravissuti devono iniziare un trattamento per la profilassi del risanguinamento Approccio: Farmacologico Endoscopico Derivativo (TIPS)

Sommario 1: Tutti i pazienti cirrotici devono fare un esame endoscopico alla diagnosi per accertare la presenza di varici L esame endoscopico viene ripetuto nel follow-up del paziente ad una distanza variabile in base alla previsione dell evoluzione delle varici se la malattia è stabile (se varici assenti dopo 2-3 anni se varici presenti dopo 1 anno) Il paziente con varici a rischio (grandi con segni rossi) deve iniziare una terapia farmacologica di profilassi con beta-bloccanti

Sommario 2: Il paziente cirrotico con sanguinamento gastrointestinale deve eseguire una endoscopia entro 24 ore per accertare la sede del sanguinamento Se si tratta di un sanguinamento da ipertensione portale è necessario effettuare una terapia medica con farmaci attivi nel ridurre la pressione portale (somatostatina per via e.v.) per 5 giorni. Se il sanguinamento ha origine certa da varici esofagee è opportuno associare un trattamento endoscopico di legatura delle varici per evitare il risanguinamento precoce.

Sommario 3: Un paziente cirrotico che ha presentato un sanguinamento da varici esofagee ha una elevata probabilità di risanguinare e quindi deve essere posto comunque in terapia cronica per la profilassi del risanguinamento. E opportuna una terapia medica con farmaci attivi nel ridurre la pressione portale (beta-bloccanti per os ) o un trattamento endoscopico di legatura delle varici sino alla loro eradicazione per evitare il risanguinamento a distanza.