Percorso Diagnostico Terapeutico del pz affetto da Diabete Mellito tipo 2 Un progetto di Governo Clinico dell AUSL di Piacenza Antonio Brambilla, AUSL Piacenza Governo Clinico del Territorio 9 marzo 2007
2 Fase 1: definizione delle priorità Fase 2: costituzione del GLAM Fase 3: FAIAU Fase 4: DIE
3 Fase 1 definizione priorità Con circolare regionale n. 14/2003 sono state date indicazioni per la implementazione presso le aziende delle «Linee guida clinicoorganizzative per il management del diabete mellito in Emilia-Romagna», elaborate da un gruppo multidisciplinare di esperti e incorporate nella circolare stessa. La regione Emilia- Romagna ha poi inserito la gestione integrata del diabete mellito nel Piano Regionale della Prevenzione 2005 2007,definendo gli obiettivi aziendali, tra i quali è significativo evidenziare i seguenti: Individuare percorsi clinici, organizzativi e di comunicazione tra Centro Diabetologico (CD) e MMG. Individuare i pazienti eleggibili per la gestione integrata e le modalità per il passaggio graduale al MMG. Assicurare la raccolta dell adesione firmata del paziente nel passaggio alla gestione integrata Effettuare la raccolta dati omogenea tra MMG e CD ( cartacea e/o informatizzata), secondo un elenco minimo di dati con gli indicatori di monitoraggio, per il monitoraggio della gestione integrata comune tra CD e MMG.
4 Fase 2 costituzione del GLAM Fase 3 FAIAU 2004: Un primo gruppo di progetto composto da: 3 MMG 1 Direttore U.O Assistenza Primaria 1 Specialista Diabetologo (responsabile Aziendale) Responsabile U.O. Qualità e Formazione ha elaborato il percorso di presa in carico da parte del MMG individuando gli strumenti di presa in carico: Questionario da compilare da parte del MMG Consenso informato che deve essere firmato dal paziente Cartella da compilare da parte del MMG,riportante gli esiti degli accertamenti eseguiti ( 3 controlli/anno)
5 Fase 4 DIE Novembre 2004 : avvio per la costruzione anagrafe per la gestione integrata Sono stati trasmessi ai MMG: Elenco pazienti diabetici conosciuti dall Azienda per singolo medico i MMG hanno restituito ai Distretti gli elenchi corretti Dicembre 2004 Ottobre 2005 : arruolamento pz in trattamento dietetico (pazienti D) Sono stati trasmessi ai MMG: Elenchi arruolabili (pazienti D) distinti per medico Questionario Consenso informato Cartella Scheda medica sintetica per anagrafe I MMG hanno restituito ai Distretti i questionari ed i consensi per i pazienti D arruolati
6 Fase 4 DIE Giugno 2005 Marzo 2006: arruolamento pazienti diabetici di tipo 2 stabilizzati (HbA1c <7) in trattamento con ipoglicemizzanti orali I Centri Diabetologici hanno selezionato pazienti diabetici di tipo 2 stabilizzati (HbA1c <7) in trattamento con ipoglicemizzanti orali trasferibili alla gestione integrata. Sono stati trasmessi ai MMG: Elenco aggiuntivo di questi pazienti Diabetici distinti per medico Questionario Consenso informato Cartella Entro il 31 marzo 06 i MMG hanno restituito ai Distretti i questionari e consensi per i pazienti arruolati Totale pazienti arruolati: 375 MMG : 88
7 Fase 4 DIE Novembre 2005 marzo 2006: Costruzione Anagrafe Aziendale Pazienti Diabetici I MMG dovevano ritornare ai Distretti entro il 31/03/06 le schede mediche sintetiche compilate per tutti i pazienti diabetici noti (esclusi i pazienti individuati per la gestione integrata) Totale schede pervenute 4.332
8 A) N MMG aderenti alla gestione integrata sul totale MMG, aziendale e per distretto (al 31/12/06) DISTRETTO URBANO 41 DISTRETTO VAL D ARDA 22 DISTRETTO VAL TIDONE 21 DISTRETTO MONTAGNA 4 TOTALE AZIENDALE 88 (37 %) B) N pz in gestione integrata, aziendale e per distretto(al 31/12/06): DISTRETTO URBANO 167 DISTRETTO VAL D ARDA 83 DISTRETTO VAL TIDONE 114 DISTRETTO MONTAGNA 11 TOTALE AZIENDALE 375 Tutti i pazienti in gestione integrata sono deambulanti e trattati con ipoglicemizzanti orali o dieta.
9 Fase 4 DIE 2006 Gestione dei pazienti arruolati: I pazienti arruolati alla gestione integrata sono stati seguiti dal MMG secondo protocollo con 3 controlli /anno. Per questi pazienti il MMG ha compilato la cartella clinica. I pazienti in gestione integrata sono tornati ( e stanno tuttora tornando ) con la cartella compilata ai Centri Diabetologici di riferimento per la visita di controllo annuale.
10 Indicatori di performance: adesione dei MMG al protocollo diagnostico - N dosaggi HbA1c/anno (dato a settembre 06: n. 388) - N dosaggi microalbuminuria/anno (dato a settembre 06: n. 71/375)
11 Fase 4 DIE Giugno dicembre 2006 analisi criticità e 1 revisione protocollo: Il protocollo di gestione, alla luce dei dati rilevati nel primo anno di attività, è stato rivisto dal gruppo di monitoraggio composto da 2 MMG, responsabile aziendale Diabetologia, Direzione Governo Clinico del Territorio, Direzione Produzione Ospedaliera: è stata data la possibilità al MMG di seguire secondo protocollo anche i pazienti in ADI/ADP/Struttura Protetta ed i pazienti che storicamente erano stati seguiti solo sempre dal MMG. Il documento con il nuovo percorso è stato diffuso ai MMG ( inviato con lettera ed inserito sul sito aziendale nell are riservata alla Medicina di Famiglia). Al posto della cartella è stata adottata la scheda raccolta dati ( cartacea o compilabile on line sul sito aziendale con accesso protetto attraverso credenziali ( username e password) personalizzate per ogni singolo MMG.
12 : protocollo 2007 Tipologia paziente Tipologia Percorso Pazienti già inseriti nel Percorso di Gestione Integrata Nuovi pazienti arruolati per la Gestione Integrata [Pazienti affetti da Diabete Mellito tipo 2 ambulabili in compenso glicometabolico stabile ( HbA1c 7%) e senza complicanze croniche in aggravamento, già seguiti dai Centri Diabetologici] Continuano la gestione integrata dal MMG secondo protocollo di follow up. Effettuano visita di controllo annuale al centro diabetologico Scheda raccolta dati Pazienti individuati direttamente dal MMG tra i pz afferenti al Centro Diabetologico o proposta dal CD durante visita consenso raccolto dal mmg eseguono follow up dal mmg secondo protocollo effettuano visita di controllo annuale al centro diabetologico Scheda raccolta dati
13 : protocollo 2007 Tipologia paziente Tipologia Percorso Pazienti storicamente gestiti solo dal Medico di Medicina Generale Pazienti diabetici in ADI/ ADP/ struttura protetta Sono seguiti dal mmg secondo protocollo di follow up Scheda raccolta dati Sono seguiti dal mmg secondo protocollo di follow up Scheda raccolta dati
14 PDT DM2 protocollo 2007: compiti MMG follow up Temporizzazione Indagini Ogni 3-4 mesi Ogni sei mesi (due volte l anno) glicemia a digiuno e post-prandiale HbA1c Esame urine completo Peso corporeo con calcolo BMI Misurazione Pressione Arteriosa Visita medica generale ( da parte del MMG) orientata alla patologia diabetica (cardiovascolare e neurologica periferica, con attento controllo di eventuali alterazioni a carico dei piedi)
15 PDT DM2 protocollo 2007: compiti MMG follow up Temporizzazione Indagini Una volta all anno Scheda raccolta dati, Elenco semestrale pz arruolati Urinocoltura Microalbuminuria e rapporto albuminuria/creatininuria su urine del mattino Creatininemia Assetto lipidico (Colesterolo totale, HDL, Trigliceridi, LDL) Elettroliti plasmatici Emocromo completo con formula leucocitaria Uricemia Fibrinogeno Elettrocardiogramma a riposo Esame del fondo dell occhio (solo in assenza di retinopatia cadenza annuale) Visita annuale presso il Centro Diabetologico (solo per pz in Gestione Integrata) Formato informatizzato o cartaceo
16 Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG per la visita di controllo annuale al Centro Diabetologico non è necessaria la richiesta di visita di controllo (deburocratizzazione) il paziente (o il medico) può telefonare per l appuntamento direttamente al Centro Diabetologico che aveva in carico il paziente specificando che trattasi di visita di controllo per GESTIONE INTEGRATA ( no appuntamento CUP) alla visita di controllo il paziente deve portare copia della scheda raccolta dati con gli ultimi accertamenti eseguiti dal MMG
17 Percorsi attivati clinici, organizzativi e di comunicazione tra SD e MMG per complicanze in caso di complicanza il MMG richiede visita diabetologica urgente ( protocollo urgenze con n. verde dedicato ) Il Centro Diabetologico prende in carico il paziente per gli approfondimenti diagnostici necessari (in day service o dh) per i controlli programmati Sono state attivate presso l U.O. Oculistica del P.O. di Piacenza le seguenti agende dedicate per controlli programmati con prenotazione CUP: Fundus oculi per diabetici Foto fundus per diabetici Fluorangiografia per diabetici