4. Endoscopia digestiva 4.1 Introduzione L endoscopia è una pratica medica estremamente diffusa sia nel settore diagnostico che in quello terapeutico. Le principali branche dell endoscopia sono quelle bronchiale, digestiva e urologica. Gli apparati utilizzati,anche se ispirati a comuni principi di funzionamento, sono ormai sempre più dedicati alla specifica funzione a cui sono dedicati. Quindi si prenderà un considerazione in modo dettagliato solo la parte relativa alla diagnosi ed alla cura delle patologie dell apparato digerente. Per endoscopia digestiva si intende l esplorazione diretta del lume di alcuni tratti del canale alimentare mediante tutte le metodiche che rendano questo tecnicamente possibile. Gli strumenti tradizionali sono gli endoscopi rigidi, gli endoscopi semirigidi ed il fibroscopio flessibile. In parallelo a queste metodiche, per i soli fini diagnostici, sono utilizzate varie indagini radiologiche, che non approfondiremo in questa trattazione.
Capitolo 4 Endoscopia digestiva 4.2 Le attrezzature endoscopiche 4.2.1 Le strumentazioni tradizionali Gli strumenti rigidi, i più antichi, sono ormai utilizzati solo in casi particolari e per l indagine su tratto molto limitati dell apparato digerente. Anche gli endoscopi semirigidi caduti in disuso. I fibroscopi flessibili sono universalmente utilizzati per l esplorazione delle parti alte e di quelle basse del canale alimentare. Le caratteristiche costruttive ed il funzionamento, in generale, sono comuni a tutti i modelli pur se specifici per l osservazione di una particolare zona dell apparato digerente. Gli strumenti oggi in commercio, di varie lunghezze e di vario calibro, sfruttano, sia per la trasmissione della luce all interno della cavità esplorata che per la ricezione delle immagini, la capacità dei fasci di fibre di vetro (fibre ottiche) di riflettere totalmente un raggio luminoso quando questo incontra una struttura ad indice di rifrazione più basso (camicia esterna). Il raggio luminoso, costantemente riflesso all interno della fibra di vetro, viene perciò condotto attraverso tutta la lunghezza di questa: i fasci di fibre ottiche assemblati senza ordine consentono semplicemente la trasmissione della luce all interno del viscere, mentre i fasci disposti ordinatamente in fila, lungo tutta la lunghezza del fibroscopio, consentono anche la trasmissione dell immagine. Il fibroscopio, oltre ai fasci di fibre ottiche, possiede un canale, cosiddetto operativo, utilizzabile inserire pinze bioetiche e cateteri, ed un altro canale per insufflare aria o CO 2 o per iniezione d acqua. I fibroscopi attualmente in commercio possono essere classificati, in base al modulo di visione, in apparecchi a visione frontale, a visione laterale ed a visione obliqua, ciascuno dei quali è finalizzato a specifiche esigenze diagnostico-operative: in particolare, gli apparecchi a visione laterale consentono la visione di una papilla ed il suo incannulamento. 4.2
Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi I fibroscopi sono muniti di comandi a rotella, provvisti di fermo, che consentono, mediante tiranti, i quattro movimenti fondamentali alla porzione terminale dello strumento (alto, basso, destra e sinistra). 4.2.2 Videoendoscopia elettronica La necessità di avere strumenti con calibro sempre minore e risoluzioni ottiche crescenti, ha portato all uso di microtelecamere al posto delle fibre ottiche. L introduzione della videoendoscopia ha portato i seguenti vantaggi: a) migliore qualità dell immagine e maggiore potere risolutivo della stessa b) minore usura dello strumento, in quanto le fibre ottiche del fibroscopio tradizionale si rompono facilmente, costellando di punti neri l immagine c) possibilità di vedere l immagine tramite un monitor: questo porta due grandi vantaggi. Consente al operatore di assumere una posizione meno faticosa e permette la visione contemporanea a più endoscopisti con un notevole vantaggio didattico d) possibilità di salvare un grande numero di immagini e di inviare le stesse a distanza. 4.2.3 Gli strumenti e gli accessori Qualsiasi tipo di endoscopio si usi è fondamentale disporre di molti strumenti ed accessori. Infatti le possibili applicazioni sono molto varie (vedi elenco riportato nel paragrafo seguente). La grande quantità di strumenti disponibili espande enormemente le possibili patologie trattabili con le tecniche endoscopiche. Inoltre la possibilità di sostituire a piacimento l accessorio in uso, durante la 4.3
Capitolo 4 Endoscopia digestiva stessa seduta endoscopica senza dover estrarre l apparato principale, è un vantaggio rilevante. Gli strumenti qui elencati sono quelli più frequentemente utilizzati: pinze bioetiche spazzole per citologia pinze per corpi estranei cateteri con ago iniettore per soluzioni sclerosanti cateteri e siringa per il lavaggio anse per polipectomia forbici per fili di sutura papillotomi dilatatori per stenosi sonde per elettrocoagulazione cestelli per recupero calcoli o polipi asportati Nelle figure seguenti sono riportati solo gli strumenti più importanti. Fig. 4.1 Fig. 4.2 4.4
Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi Fig. 4.3 Fig. 4.4 4.2.4 Le apparecchiature tipiche di un reparto di endoscopia intestinale ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPI standard: diametro totale 9 mm; il canale bioptico standard ha un diametro di 2,3 mm, il che permette già di prelevare campioni di tessuto agevolmente esaminabili dall istologo, a fronte di un non eccessivo disagio per il paziente. 4.5
Capitolo 4 Endoscopia digestiva pediatrici: diametro totale 7 mm (anche 5,5 mm); sono usati solo per i bambini o in caso di stenosi esofagee o piloriche, dal momento che il canale bioptico è troppo piccolo per consentirne l utilizzo a scopo diagnostico routinario operativi: diametro totale 12 mm; hanno un canale bioptico con diametro di 3-3,2 mm che consente di aspirare di più e di inserire accessori più grandi: sono usati per effettuare manovre particolari quali la sclerosi di varici o di lesioni sanguinanti. RETTOSIGMOIDOCOLONSCOPI Il diametro standard è di 13 mm (pediatrici 11 mm). Per quanto riguarda la lunghezza vi sono rettosigmoidocolonscopi standard (160 cm), intermedi (130 cm) ed anche più lunghi, all occorrenza; gli intermedi sono quelli più frequentemente usati. DUODENOSCOPI A VISIONE LATERALE L ottica interna non è frontale, ma laterale. Sono usati per la diagnostica e l operatività a livello delle vie bilio-pancreatiche, incannulando la papilla duodenale. Quelli standard hanno un canale bioptico del diametro di 3,2 mm; ci sono poi quelli operativi (diametro del canale bioptico 4,2 mm) che oggi sono più usati perché permettono di procedere con la parte operativa subito dopo l osservazione, senza bisogno di inserire un altro strumento. VIDEOENDOSCOPIO La differenza rispetto al fibroendoscopio sta nella modalità di trasmissione dell immagine: nel fibroendoscopio essa è trasmessa direttamente da una estremità all altra dello strumento; un solo operatore può visualizzarla appoggiando l occhio a livello dell ottica esterna oppure la si trasmette su un monitor mediante una telecamera; nel videoendoscopio invece abbiamo una telecamera sulla punta: questa riprende l immagine che, dopo essere stata elaborata da 4.6
Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi un video processore viene trasmessa su di un monitor. In definitiva però, da un punto di vista strutturale, non cambia assolutamente nulla. ECOENDOSCOPIO Abbina l endoscopia all ecografia; ha un ottica interna laterale ed una sonda ecografica sulla punta: consente di fare delle ecografie selettive di particolari zone o lesioni (esempio: tumori) dell apparato digerente. 4.3 Endoscopia: tecniche diagnostiche ed operative 4.3.1 Elenco delle tecniche diagnostiche ed operative attuate nei moderni servizi endoscopici A) Endoscopia diagnostica esofagogastroduodenoscopia (EGDS) colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) rettosigmoidocolonscopia anoscopia B) Endoscopia operativa dilatazione esofagea sclerosi di varici esofagee sfinterotomia endoscopica gastrotomia endoscopica per cutanea decompressione endoscopica dell albero biliare polipectomia endoscopica trattamento di lesioni sanguinanti laserterapia 4.7
Capitolo 4 Endoscopia digestiva C) Aspetti particolari endoscopia pediatrica endoscopia intraoperatoria endoscopia attraverso colostomia o ileostomia coledocoscopia enteroscopia 4.3.2 Esofago- gastro- duodenoscopia Data la grande varietà di indicazioni possibili per questo genere di trattamento, è necessario tener conto che la tecnica utilizzata varia da caso a caso. L esplorazione con eventuale biopsia dell esofago, dello stomaco e del duodeno può essere eseguita con la sola anestesia locale o, in aggiunta a questa, con una preventiva somministrazione di un sedativo. Talvolta il superamento del pirolo (valvola che separa lo stomaco dal duodeno) richiede la somministrazione di un antispastico. Il paziente, durante questo trattamento, è sdraiato, supino con decubito laterale sinistro (normalmente). La progressione dello strumento avviene sotto controllo visivo. Le cavità esofagea, gastrica e duodenale devono essere gonfiate fino a che le plicature mucose non scompaiono o si riducono notevolmente, allo scopo di poter osservare lesioni di piccola entità che potrebbero nascondersi dietro ad esse. Per questo tipo di indagini si usano sempre fibroendoscopi a visione frontale, in modo da esplorare, in una sola seduta l esofago, lo stomaco ed il duodeno. Nel caso di esame pianificato, il paziente è digiuno da almeno 12 ore, in modo che il tratto digerente da osservare sia sgombro. Invece nell esame d urgenza, in cui i pazienti hanno una emorragia in atto, quest ultimo deve essere preceduto da un lavaggio gastrico con soluzione fisiologia. Nei casi più gravi può essere necessario intubare il paziente ed inoltre procedere all anestesia totale. 4.8
Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi 4.3.3 Fibrodigiunoscopia Questa tecnica consente l esplorazione delle parti più prossime del digiuno. Per questo esame si usa un colonscopio a visione frontale, lungo circa 1,9 metri, introdotto però per via orale. Per gli altri aspetti la tecnica è del tutto analoga a quella esposta nel paragrafo precedente. 4.3.4 Colonscopia Anche nell esplorazione del colon si deve distinguere tra endoscopia, con eventuale biopsia, da eseguire su pazienti le cui affezioni non richiedano urgenza e esame d urgenza con emorragie interne in atto. Nel primo caso è richiesta una scrupolosa pulizia del colon; il paziente pertanto va tenuto a dieta priva di scorie per almeno 4 giorni e viene sottoposto a preventivi clisteri di pulizia. E opportuno l uso di antispastici e sedativi per diminuire le contrazioni coliche e per ridurre la reattività del paziente. Il decubito può essere in posizione genu-pettorale o laterale sinistro; nel corso dell esame è quasi sempre necessario variare la posizione del paziente per superare flessure e angolature del colon. L avanzamento verso le parti più interne dell apparato digerente deve essere eseguito sotto controllo visivo, insufflando la minor quantità d aria possibile, sufficiente però a distendere bene le pareti ed a consentire la visione. Nel caso di colonscopia con emorragia in atto, la pulizia colica sarà sommaria. Si dovrà comunque precedere l esame con clisteri di pulizia con soluzione fisiologica fredda. 4.4 Complicanze dell endoscopia Con l endoscopia flessibile si sono ridotte moltissimo, ma esistono ancora, sia quando la metodica è puramente diagnostica, sia, 4.9
Capitolo 4 Endoscopia digestiva soprattutto, quando il paziente viene sottoposto a procedure di tipo operativo. Si riporta di seguito un elenco: COMPLICANZE GENERICHE morsicatura dello strumento (il cui costo si aggira intorno ai 15.000 ) a causa delle fibre ottiche o del dito dell endoscopista ipotensione insufficienza respiratoria, spesso favorita da alcune situazioni di base (esempio: asma) stimolazione vagale, soprattutto durante la colonscopia, che è particolarmente dolorosa (mentre la gastroscopia dà al massimo nausea e conati di vomito); in pazienti vagotonici la stimolazione vagale può bradicardia e nei casi più gravi ad arresto cardiaco perforazione del tubo digerente: un caso su 10.000 nel tratto digestivo alto, un caso su 4-5.000 nel tratto digestivo basso COMPLICANZE SPECIFICHE emorragie, la maggior parte durante le polipectomie frequenti perforazioni durante la dilatazione dell esofago o la sclerosi di varici esofagee pancreatite acuta possibile durante interventi di sfinterectomia per lesioni biliopancreatiche esplosione del colon dislocamento ostruzione stenosi esofagea trombosi portale 4.10
Tesi di Dottorato di Luigi Gerovasi 4.5 Possibilità e limiti della fibroendoscopia tradizionale 4.5.1 Tratti raggiungibili Con i moderni esofago-gastro-duodenoscopi, nei vari modelli a visione frontale, è possibile esplorare tutto l esofago, tutto lo stomaco, dal cardias e dal fondo gastrico, alla regione antropilorica, tutto il duodeno dal bulbo alla seconda ed alla terza porzione duodenale. In ciascuno di questi tratti è naturalmente possibile eseguire prelievi bioptici mirati. Con gli strumenti a visione laterale è possibile praticare il cateterismo della papilla di Vater e visualizzare con un mezzo radiopaco i dotti biliari e pancreatici. La esofagogastroduodenoscopia è in grado di dare una risposta ad un dubbio diagnostico sia clinico che radiologico, ma anche di stabilire l esatta sede di un emorragia digestiva. Entro determinati limiti di dimensioni e di forma è possibile l asportazione di corpi estranei e di polipi peduncolati. Con apparati di piccolo calibro è possibile, ove necessario, eseguire endoscopie su bambini anche in tenera età. Con la colonscopia si può esplorare tutto il colon anche fino al ceco e eseguire biopsie là dove sia necessario. 4.5.2 Pregi dell endoscopia tradizionale I pregi della tecniche endoscopiche tradizionali sono tanti e importanti. Innanzitutto perchè da molti anni metodiche e strumenti vengono affinati per soddisfare al meglio le esigenze dei medici e dei pazienti. In particolare, gli endoscopi moderni consentono una visione di ottima qualità e un posizionamento molto stabile.consentono di 4.11
Capitolo 4 Endoscopia digestiva utilizzare molti strumenti adatti a trattare molte necessità diagnostiche e chirurgiche. Sono disponibili nella letteratura scientifica molte tecniche consolidate per il trattamento di importanti patologie gastrointestinali che prevedono l uso di strumenti tradizionali. Infine, ma non per importanza, gli endoscopi consentono di prelevare campioni bioptici. 4.5.3 Limiti e difetti dell endoscopia tradizionale I limiti derivanti dall uso di endoscopi tradizionali sono pochi ma tali da giustificare la ricerca di nuovi strumenti. Il primo limite è la notevole traumaticità per il paziente delle metodiche che coinvolgono l uso di endoscopi. Questo è sicuramente l aspetto più negativo. L intestino tenue non è raggiungibile con gli endoscopi oggi in commercio. Nonostante la continua ricerca di strutture sempre più sottili, ma al contempo elastiche e robuste, i moderni endoscopi possono risultare inefficaci per superare stenosi con curvature particolarmente ridotte. Infine si riscontrano casi di perforazione del tubo digerente, ma sono casi molto rari. 4.12