MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE

DISTURBI DEPRESSIVI Regione Toscana Azienda USL 8 Arezzo Sede legale e Centro Direzionale Via Curtatone, 54 52100 Arezzo Telefono 0575 2551 MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DIPARTIMENTO SALUTE MENTALE II INCONTRO ZD Casentino BIBBIENA 12.11.2011

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Regione Toscana Azienda USL 8 Arezzo Sede legale e Centro Direzionale Via Curtatone, 54 52100 Arezzo Telefono 0575 2551 In Italia sono 4,2 milioni le persone in trattamento, per lo più donne, e nel 60 per cento dei casi le cure sono inefficaci.. Chi accusa questa patologia perde un totale di giorni di lavoro sette volte superiore rispetto a chi non ne soffre

Regione Toscana Azienda USL 8 Arezzo Sede legale e Centro Direzionale Via Curtatone, 54 52100 Arezzo Telefono 0575 2551 una persona depressa su tre lo è ancora dopo un anno, una su 10 deve continuare la terapia dopo cinque anni dal primo episodio e che oltre la metà dei malati avrà una ricaduta nell'arco della sua esistenza. Non stupisce allora che secondo una recente indagine condotta dall'osservatorio nazionale sulla salute della donna (Onda) ben il 54% delle donne ritiene che la depressione sia addirittura più difficilmente curabile del tumore al seno.

Regione Toscana Azienda USL 8 Arezzo Sede legale e Centro Direzionale Via Curtatone, 54 52100 Arezzo Telefono 0575 2551 le terapie finora a disposizione non alleviano immediatamente i sintomi depressivi: il malato può avvertire prima gli effetti collaterali dei farmaci, come quelli gastrointestinali e sul sonno, ma anche disturbi della sfera sessuale e aumento di peso che spesso portano all'interruzione del trattamento",

I disturbi depressivi maggiori oggi in Italia interessano ogni anno circa il 3% della popolazione generale, mentre il treatment gap ovvero la percentuale di soggetti che affetta da un disturbo depressivo non ottiene un trattamento né nei servizi di salute mentale né nella medicina di base è molto elevata.

Regione Toscana Azienda USL 8 Arezzo Sede legale e Centro Direzionale Via Curtatone, 54 52100 Arezzo Telefono 0575 2551 GLI STUDI EPIDEMIOLOGICI MOSTRANO CHE ANCHE IN PRESENZA DI SERVIZI SPECIALISTICI EFFICIENTI E DISPONIBILI I PAZIENTI CONTINUANO A RIVOLGERSI PRINCIPALMENTE AL PROPRIO MMG

I disturbi depressivi.. in Italia interessano ogni anno circa il 3% della popolazione generale, mentre il treatment gap ovvero la percentuale di soggetti che affetta da un disturbo depressivo non ottiene un trattamento né nei servizi di salute mentale né nella medicina di base è molto elevata.

Numerose ricerche epidemiologiche estere, ma anche italiane, hanno proposto negli ultimi decenni alcune evidenze: -la maggioranza dei pazienti con disturbi psichiatrici viene vista e trattata negli ambulatori dei MMG; Regione Toscana Azienda USL 8 Arezzo Sede legale e Centro Direzionale Via Curtatone, 54 52100 Arezzo Telefono 0575 2551 -i disturbi psichici sono presenti in modo consistente nella MB; -la diagnosi psichiatrica non discrimina il setting di trattamento; -i MMG, operando in prossimità e all interno del contesto in cui la malattia emerge e si sviluppa, possono offrire una migliore conoscenza dell individuo, della sua storia e del sistema relazionale familiare e sociale di vita; -i MMG sono i più importanti prescrittori di psicofarmaci AD e questo ha una grandissima ricaduta in termini di efficacia delle cure. Nasce,quindi,la necessità di intraprendere un percorso prima teorico e successivamente pratico di interpretazione e gestione di questi disturbi.

Dallo studio multicentrico internazionale dell OMS psicological problems in general healt care : oltre il 70% dei pazienti depressi presenta Disturbi d Ansia in comorbidità con disturbi depressivi la disabilità lavorativa e sociale associata allo stato depressivo risulta più elevata rispetto ad altre patologie: ipertensione, diabete, artrite, lombalgia

Prevalenze di depressione per 100 abitanti calcolate si 13.340 assistiti del Casentino dai dati di 10 MMG Prevalenza Depressione per età e sesso Totale 10,8% 20% 15% femmine 7,1% 10% maschi 14,4% 5% 0% 0-14 15-24 25-44 45-64 65+ Femmine Maschi

300 250 200 150 100 50 0 prevalenza 2010 psicosi schizofrenica sindromi affettive psicotiche sindromi psichiche di natura organica depressione non psicotica sindromi nevrotiche alcolismo disturbi di personalità altre diagnosi non disturbi psichici tossicomania ritardo mentale demenze

Comuni presentazioni di depressione nell ambulatorio di MG: sintomi gastrointestinali, cardiaci, neurologici, non ascrivibili in maniera precisa ad una singola condizione medica emozioni sonno: disturbi del sonno visite: ripetute, spesso senza motivi specifici disfunzioni cognitive ed emozionali associati a irritabilità, a perdita Il MMG nella prima visita dovrà effettuare/verificare: una prima ipotesi diagnostica individuando l area psicologico-psichiatrica e/o somatica coinvolta una valutazine della sofferenza espressa e/o sottosoglia del paziente una valutazione dell inabililità (transitoria) che il disturbo produce al paziente la presenza di fattori di rischio specifici, anche per comportamenti autolesivi una conoscenza dello stato delle relazioni interpersonali e familiari valutando se esse si sono modificate con l insorgenza del disturbo se l ambiente familiare comprende la natura del disturbo ed aiuta il paziente o non comprende il disturbo ed interviene con modalità che possono in realtà aggravare la relazione del paziente con il suo disturbo

Quando, durante questa prima visita, il MMG si orienterà per una diagnosi di Depressione dovrà: informando il paziente..e i familiari svolgere accertamenti diagnostici se necessari.. visitare successivamente il paziente e stabilire con quale frequenza definire gli obiettivi della terapia (sintomatologia, malattia, rischio suicidarlo, prevenzione ricadute, cronicizzazione, qualità della vita del paziente e dei caregiver) iniziare subito una terapia psicofarmacologica

Nel colloquio il medico dovrà: prima di tutto ascoltare il paziente rispettando le modalità con cui egli porta nell ambulatorio e nella visita il proprio soffrire indagare se vi sono state malattie somatiche importanti nell ultimo anno, nel paziente e/o nei suoi familiari: cardiache gastrointestinali endocrine reumatologiche degenerative neurologiche metaboliche oncologiche riconoscere i sintomi somatici, che spesso si accompagnano o addirittura esprimono e danno corpo al disturbo depressivo, soprattutto nei pazienti anziani indagare se vi sono stati lutti perdite significative rispetto al lavoro, ai beni personali, agli affetti gravi conflitti familiari abuso di alcool o altre sostanza traumi incidenti ripetuti con traumatismi significativi

l obiettivo è inquadrare con maggiore precisione la situazione clinica verificare il decorso della terapia psicofarmacologica consolidare l alleanza terapeutica verificare la compliance al progetto terapeutico del paziente e dei suoi familiari verificare la presenza di rischi suicidari inviare ad uno specialista o al CSM per un consulto o per una presa in carico

DSM-IV-TR: disturbi dell umore DEPRESSIVO MAGGIORE, EPISODIO SINGOLO DISTURBI DEPRESSIVI DEPRESSIVO MAGGIORE, RICORRENTE DISTIMICO DEPRESSIVO NON ALTRIMENTI SPECIFICATO BIPOLARE I DISTURBI BIPOLARI BIPOLARE II CICLOTIMICO BIPOLARE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO DOVUTO A CONDIZIONE MEDICA GENERALE ALTRI DISTURBI DELL UMORE INDOTTO DA SOSTANZE NON ALTRIMENTI SPECIFICATO

Episodio Depressivo Maggiore A. Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all umore. 1) umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota Nei bambini e negli adolescenti l umore può essere irritabile 2) marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)

3) significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell appetito quasi ogni giorno. 4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno 5) agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) 6) faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno 7) sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) 8) ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) 9) pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l ideazione di un piano specifico per commettere suicidio.

distimia È'caratterizzata da una condizione depressiva non molto grave ma persistente nel tempo: almeno 2 anni condizione depressiva non molto grave ma persistente nel tempo: almeno 2 anni decorso cronico con da sintomi nevrotici (fobie, disturbi ipocondriaci Presenta o somatoformi). spesso un decorso cronico ed è accompagnata da sintomi nevrotici (fobie, disturbi ipocondriaci o somatoformi). Nei casi in cui la sintomatologia depressiva riveste particolare Nei casi gravità in cui clinica la sintomatologia è indicato un depressiva trattamento riveste farmacologico. particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico. La funzionalità La funzionalità sociale sociale e lavorativa e lavorativa di solito di è solito meno è meno compromessa. compromessa. E sempre raccomandabile un trattamento Se vi psicoterapico. è un alternanza con episodi di moderata euforia (ipomania) Se vi è prende un alternanza il nome di con Ciclotimia episodi di moderata euforia (ipomania) prende il nome di Ciclotimia

Depressione Maggiore Ricorrente Insorgenza nel corso degli anni di episodi depressivi di una certa gravità con periodi di remissione Assenza di sintomi ipomaniacali o maniacali sufficienti a soddisfare i criteri relativi all'episodio ipomaniacale o maniacale in qualsiasi periodo della vita dell'individuo. Non attribuibile all'uso di sostanze psicoattive o a qualunque malattia mentale organica. La frequenza delle recidive depressive, la loro gravità e la durata sono variabili da caso a caso. può manifestarsi anche in assenza di fattori scatenanti o di situazioni conflittuali.

Reazione depressiva Condizioni depressive di frequente riscontro nella medicina generale, la cui durata va da poche settimane a diversi mesi E' sempre identificabile un'evento scatenante, di solito rappresentato da una perdita, cambiamenti La reazione, spesso accompagnata da ansia, rappresenta una risposta fisiologica di adattamento ad una condizione di forte disagio emotivo. L'evoluzione è, in genere, favorevole con remissione spontanea. Nei casi in cui la sintomatologia depressiva e/o ansiosa persiste nel tempo e riveste particolare gravità clinica è indicato un trattamento farmacologico.

la depressione diagnosticata va sempre trattata se è presente disagio individuale e familiare, disabilità sociale e lavorativa peggioramento delle condizioni di salute, rischio di suicidio di recidive o cronicizzazione.

Sintomi soglia vs. sintomi sottosoglia (Olfson et al, 1996) In un campione ambulatoriale di medicina di base i sintomi sottosoglia sono più comuni dei rispettivi disturbi codificati sull'asse I del DSM-IV. I pazienti con sintomi sottosoglia manifestano maggior compromissione funzionale alla Sheehan Disability Scale dei pazienti senza sintomi psichiatrici. In molti casi il punteggio più elevato è condizionato dalla contemporanea presenza di altri disturbi sull'asse I. Corretto l'effetto dovuto alla comorbilità, gli unici disturbi sottosoglia che sono significativamente correlati a una compromissione funzionale sono i sintomi depressivi e, in minor misura, i sintomi di panico. soglia sottosoglia Disturbo di panico 4.8 % vs 10.5 % Disturbo depressivo maggiore 7.3 % vs 9.1 % Disturbo d'ansia generalizzata 3.7 % vs 6.6 % Disturbo ossessivo-compulsivo 1.4 % vs 5.8 % Disturbo da uso di alcool 5.2 % vs 5.3 % Disturbo da uso di altre sostanze 2.4 % vs 3.7 %

Depressione sottosoglia i quadri clinici che giungono più frequentemente all osservazione dei medici di medicina generale e degli psichiatri sono spesso costituiti soprattutto da quelle che possiamo in generale definire depressioni sottosoglia. Si indicano con questo termine dei quadri clinici che, pur non pienamente corrispondenti ai criteri descrittivi di uno specifico disturbo, per la durata, la gravità o il numero dei sintomi, hanno come conseguenza uno scarso o mancato funzionamento lavorativo o sociale. i sintomi sottosoglia non possono essere considerati come una condizione benigna, priva di conseguenze e di significato prognostico (Lewisohn et al, 2000), le sindromi depressive con tali sintomi devono avere pari dignità di trattamento dei disturbi maggiori (Maier et al, 1997).

Sintomi depressivi subsindromici, depressione minore, distimia ed episodi depressivi maggiori rappresentano un continuum di gravità sintomatologica della depressione unipolare, in cui ogni livello è associato a un incremento graduale nel disadattamento psicosociale (Judd et al, 2000). Anche quando i sintomi depressivi sono al di sotto della soglia per la depressione minore vi è un piccolo ma significativo incremento nella disabilità in paragone ai periodi in cui la stessa persona è asintomatica (Lewisohn et al, 2000)

Un principio fondamentale La qualità della prevenzione e dell intervento precoce sono fattori che influenzano in modo determinante la prognosi di una patologia ( ) Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) 1980. Il 75% dei disturbi psichiatrici si manifesta in maniera sintomatologicamente evidente entro i 25 anni Il 50% si manifesta entro i 18 anni Il maggior livello di disabilità si colloca tra i 12 e i 24 anni

2. Le aree di intervento: 2.2 I dati disponibili Depressione 3 Prevalenza d uso di farmaci antidepressivi (ATC NO6A) nella USL 8 per zona di residenza, sesso e classi di età Tassi per 100 abitanti Anno 2010 Fonte: archivio prescrizioni territoriali non ospedaliere su ricette del SSN USL8 5,7 12,2 VALDARNO ARETINA VALDICHIANA VALTIBERINA CASENTINO 6,4 5,5 5,6 6,0 4,7 11,8 11,5 10,4 13,3 13,6 NUMERI ASSOLUTI classi di età Femmine Maschi TOT 0-14 4 4 8 15-24 41 12 53 25-44 314 151 465 45-64 596 259 855 65+ 992 442 1434 TOTALE 1947 868 2815 Femmine Maschi AZIENDA USL8 CASENTINO 30 25 20 15 10 5 25 20 15 10 5 0 0-14 15-24 25-44 45-64 65+ 0 0-14 15-24 25-44 45-64 65+ Femmine Maschi Femmine Maschi

2. Le aree di intervento: 2.2 I dati disponibili Depressione 3 Prevalenza d uso di farmaci antidepressivi (ATC NO6A) nella USL 8 per zona di residenza, sesso e classi di età Tassi per 100 abitanti Anno 2010 Fonte: archivio prescrizioni territoriali non ospedaliere su ricette del SSN VALDARNO 2,9 8,2 VALTIBERINA 13,7 27,8 VALDICHIANA 2,3 7,6 VALDARNO 15,4 27,4 ARETINA 2,1 7,5 ARETINA 14,6 23,0 VALTIBERINA 3,0 7,3 VALDICHIANA 15,1 21,2 CASENTINO 2,5 6,3 CASENTINO 12,0 19,9 F15-24 F25-44 F45-64 F65+ VALDARNO 1,3 4,3 VALTIBERINA 5,3 15,6 ARETINA 1,3 4,0 VALDARNO 7,2 15,3 VALDICHIANA 1,2 3,4 VALDICHIANA 6,6 13,3 VALTIBERINA 1,2 3,1 ARETINA 6,6 12,0 CASENTINO 0,7 2,8 CASENTINO 5,0 11,5 M15-24 M25-44 M46-64 M65+

DOVE SIAMO: VIA G..DI VITTORIO 1- PRESSO SEDE DISTRETTO PIANO 2 CHI CI LAVORA: 4 PSICHIATRI 1 PSICOLOGA 1 ASSISTENTE SOCIALE 15 INFERMIERI, 2 EDUCATORI PROFESSIONALI, 10 PERSONALE DI ASSISTENZA(OS,OTA,ADB) COME/QUANDO TROVARCI DALLE 8 ALLE 20 PRESSO IL DISTRETTO dal LUNEDI AL VENERDI DALLE 8 ALLE 14 IL SABATO AL TELEFONO TUTTI I GIORNI NELLE 24 ORE 0575 568337 email a.pennacchioni@usl8.toscana.it. EQUIPE MULTIPROFESSIONALE per la salute mentale infanzia adolescenti adulti