Valutazioni ed osservazioni sulla bozza di DPCM 1 di revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA)

Valutazioni ed osservazioni sulla bozza di DPCM 1 di revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA) CGIL CISL UIL ritengono auspicabile che venga finalmente emanato il provvedimento (DPCM) di revisione dei Livelli Essenziali di Assistenza sanitaria (LEA). Si tratta di un atto necessario, previsto esplicitamente dal Patto per la Salute sottoscritto tra Governo e Conferenza delle Regioni, che conclude il lungo percorso di elaborazione e confronto che si è svolto, nel corso del 2007, sia livello istituzionale che con il sindacato. Confronto che è stato preceduto da un importante lavoro nelle sedi tecnico scientifiche congiunte Stato - Regioni, quaie ad esempio il progetto Mattoni del SSN, e nella stessa Commissione per la revisione dei LEA. La revisione dei LEA proposta con la bozza di DPCM è, in linea generale, condivisibile: in particolare, può favorire una programmazione e una riorganizzazione regionale e locale che, in funzione di una maggiore appropriatezza, operi un riequilibrio tra le macro aree dei Lea e attivi l integrazione fra sociale e sanitario. Si ritiene però che la revisione dei LEA dovrà essere completata, definendo gli strumenti per favorire l uniformità nella diffusione dei Lea e la loro equa esigibilità. Si tratta di adottare i due provvedimenti a questo scopo già previsti nel Patto per la Salute: il Monitoraggio dei costi delle prestazioni, per fare riferimento alle pratiche ritenute più efficienti/appropriate, riscontrabili nel Servizio Sanitario nazionale e la Proposta del set di indicatori per poter concretamente programmare e poi misurare l applicazione dei Lea. Inoltre tra gli strumenti perl effettiva esigibilità dei LEA devono essere compresi i provvedimenti relativi alla riduzione e al rispetto dei tempi di attesa delle prestazioni sanitarie. La prima parte delle nostre valutazioni è riferita ai tre macro livelli; quindi il documento si conclude con valutazioni di ordine più generale, relativi al sistema di garanzie per la uniformità e per l esigibilità dei Lea. 1 Bozza di DPCM presentata dal Ministro della Salute a dicembre 2007 1

LIVELLO DI ASSISTENZA PREVENZIONE COLLETTIVA E SANITA PUBBLICA La denominazione dell assistenza sanitaria collettiva negli ambienti di vita e di lavoro cambia e diventa Prevenzione collettiva e sanità pubblica (art. 1) cambiano anche i titoli delle attuali classificazioni (art. 2). Le schede che illustrano il dettaglio delle prestazioni (allegato 1) sono largamente condivisibili: ampliano il concetto di prevenzione (determinanti di salute anche non sanitari, tutela dei consumatori) e lo spettro di azione (patologie croniche); inoltre specificano molto meglio il dettaglio delle prestazioni. Tuttavia, non vi sono né indicatori di offerta né standard organizzativi (e quindi riferimenti certi per definire le risorse), ciò mantiene ancora difficile l esigibilità e l uniformità di questo Lea. Sono stati valutati costi aggiuntivi solo per la Prevenzione rivolta alla persona (nuove prestazioni: vaccinazione HPV, screening neonatale) 2. Per quanto riguarda l Allegato 1 Area C, relativa alla Sorveglianza, prevenzione e tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro indichiamo alcune osservazioni e proposte: In generale: precisare indicatori di offerta e standard organizzativi (e quindi riferimenti certi per definire le risorse), eventuali poteri sostitutivi, per garantire l esigibilità e l uniformità di questo Lea. In generale: prevedere il coinvolgimento attivo delle Parti Sociali (e in specie di Organismi e Comitati Paritetici) non solo come utenti, ma per la realizzazione dei programmi. In generale: prevedere che tutte le tipologie di informazioni (es. mappatura delle aziende a rischio, registro infortuni, report sui controlli, ecc.) siano convogliate per creare il Sistema informativo nazionale integrato per la prevenzione (anche come componente del SiVeAS). Nei programmi di valutazione e controllo dello stato di salute dei lavoratori: inserire l obbligo per le Asl di trasmettere i dati per implementare il registro nazionale delle malattie professionali e prevedere report pubblici sui controlli. Nei programmi di prevenzione: prevedere attenzione alla differenza di genere, ai rischi psicosociali e alla salute riproduttiva maschile e femminile. LIVELLO DI ASSISTENZA DISTRETTUALE Gli articoli da 4 a 7 sulla medicina di base e pediatria, continuità assistenziale (e assistenza ai turisti) richiamano sostanzialmente i titoli dei vigenti accordi per la Medicina Generale. Suscita qualche perplessità il richiamo all Accordo per la medicina generale quasi fosse la fonte da cui dedurre le prestazioni comprese nel Lea. Semmai è il contrario: dovrà essere specificato che è l Accordo che deve uniformarsi alle indicazioni del Dpcm. Vanno precisati alcun aspetti a garanzia del Lea (che abbiamo già segnalato sulla necessaria riforma delle cure primarie), in particolare: garanzia della continuità assistenziale nelle 24 ore, studi associati nelle unità di cure primarie nell ambito del 2 Fonte: nota Ministero Salute di Revisione Lea 20 marzo 2007 2

distretto sociosanitario, garanzia della figura unica del Medico delle cure primarie (superamento diverse figure mediche). Gli articoli sulla assistenza farmaceutica (art. 9 e 10) innovano positivamente laddove (art. 10) si prevede accanto alle farmacie convenzionate territoriali, quelle di ASL e AO per la distribuzione diretta di farmaci per: assistenza domiciliare, dimissioni ospedaliere o dopo visita specialistica ambulatoriale. Gli articoli sull assistenza integrativa (articoli da 11 a 15 più allegato 2 dispositivi monouso e allegato 3 presidi per diabetici ) ampliano lo spettro di cittadini aventi diritto a questo Lea rispetto al Dpcm 2001 e vi precisano le condizioni per l accesso. Da una prima comparazione con l attuale situazione non vi sono variazioni in negativo; anzi, si evidenzia l inserimento dei dispositivi monouso che prima erano compresi nell assistenza protesica. Da segnalare l inserimento dei nuovi dispositivi per medicazioni avanzate. Non è ancora indicata una valutazione dell impatto economico finanziario 3. L assistenza specialistica ambulatoriale (articoli 16 e 17 più allegato 4 (e 4bis laboratorio) subisce una significativa revisione: ad es. il nomenclatore (allegato 4) è più chiaro circa la definizione delle prestazioni e le indicazioni cliniche per l appropriatezza. Vi è anche più chiarezza circa la prescrivibilità dell assistenza odontoiatrica (allegati A e B) alle categorie vulnerabili e l estensione di questo Lea a tutti i minori 0-14 anni. Nel nuovo nomenclatore (allegati 4 e 4bis) risultano aggiunte 388 voci di laboratorio e 588 voci nelle altre branche specialistiche (le aggiunte sono segnalate con: INS le modifiche sono segnalate con: MOD ). Per il laboratorio non si tratta di nuove prestazioni ma quasi sempre di una più analitica descrizione di quelle già esistenti. Per le altre branche l aumento più rilevante riguarda la diagnostica per immagini e l inserimento delle prestazioni provenienti dai Day surgery che dovranno essere svolte in ambulatorio (vedi capitolo su LEA Ospedaliera) E necessario sia fornito dal Ministero della Salute l elenco delle prestazioni più significative escluse dal nomenclatore. Non è ancora disponibile l elenco delle prestazioni suddiviso per branche specialistiche (vedi articolo 16 comma 3), necessario per valutare eventuali variazioni con effetti, positivi o negativi, sul numero di prestazioni prescrivibili per ricetta e quindi sulla compartecipazione (anche se le prime verifiche sembrano indicare che non vi sarebbero variazioni). Non è stato ancora noto il risultato preciso della valutazione dell impatto economico dell intervento, ma è prevedibile un aumento dei costi del livello 4 (in buona parte compensato dalla riduzione dei costi per il day surgery per le prestazioni trasferite in ambulatorio). Sull assistenza protesica (articoli da 18 a 23 più allegato 5, allegato 5bis, allegato 5tris) si interviene con un importante riordino della materia che prevede: nuovo repertorio degli 3 Fonte: nota Ministero Salute di presentazione Revisione Lea 20 marzo 2007 4 Fonte: nota Ministero Salute di presentazione Revisione Lea 20 marzo 2007 3

ausili e delle prestazioni, individuazione degli aventi diritto, procedure per l erogazione degli ausili, norme per i produttori. Rispetto all attuale elenco degli ausili e delle prestazioni non risultano variazioni significative, fatto salvo l inserimento di nuovi ausili altamente tecnologici (es. informatici). Sta facendo discutere invece il fatto che alcuni ausili su misura (es. carrozzine) passano nel nomenclatore tra quelli di serie e quindi si riducono i costi e la tariffa (i rilievi sono mossi dai produttori). E stato valutato come possibile un equilibrio dei costi tra l attuale disciplina e quella nuova 5. Gli articoli da 24 a 35 sull Assistenza Territoriale Domiciliare, Semiresidenziale e Residenziale sono molto importanti: Sostituiscono, modificandolo e migliorandolo, anche l allegato 1C del vigente Dpcm (integrazione socio-sanitaria) e prefigurano i LESNA integrati (non autosufficienza). Possono prestarsi, per come sono formulati, ad una integrazione con i corrispondenti LiveASociali ancora da definire. Tuttavia, il problema principale è dato dall assenza di indicatori di offerta e di standard organizzativi (condivisi fra Stato e Regioni) e quindi di valutazioni sui costi necessari a definire le risorse per garantirli. Nei documenti ufficiali licenziati dalla Commissione nazionale per la revisione dei Lea 6 vi erano indicazioni di impatto economico molto chiare (e assai consistenti). L assenza di indicatori di riferimento per la programmazione regionale rischia di indebolire il processo per superare le differenze nella diffusione di questi Lea nel territorio nazionale. E evidente l importanza del fondo non autosufficienza per reperire nuove risorse, anche per i Livelli Sociali, l urgenza dell integrazione, anche finanziaria, per questi Lea, la necessità di accelerare i processi di riconversione dall ospedale al territorio per liberare risorse. Quote di finanziamento a carico del Ssn per le prestazioni dell area integrazione socio sanitarie: salvo due casi, non vi è variazione alla quota percentuale di spesa a carico del Ssn o dei Comuni (e degli utenti), rispetto alle norme vigenti (Dpcm 29.11.2001 tabella allegato 1C e Dpcm 14.2.2001 tabella allegata). Le due variazioni riguardano: la quota a carico del Ssn relativa alle prestazioni di tipo estensivo a favore di persone anziane in assistenza residenziale (art. 31 comma 3) e quella relativa alle prestazioni semiresidenziali per i disabili gravi (art. 34 comma 2) Art. 31 - assistenza distrettuale residenziale e semiresidenziale non autosufficienti: bisogna precisare che, con l articolo 31 comma 1, si riclassificano in quattro le aree di intensità assistenziali: a) trattamenti specialistici intensivi di cura, recupero e mantenimento funzionale, ad alto impegno sanitario e assistenziale, alle persone che hanno necessità di supporto alle funzioni vitali; (costi 100% a carico Ssn); 5 Fonte: nota Ministero Salute di presentazione Revisione Lea 20 marzo 2007 6 Pubblicati anche nel sito del Ministero della Salute Nuova caratterizzazione dell assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio (novembre 2006) e Prestazioni residenziali e semiresidenziali (aprile 2007) 4

b) trattamenti estensivi di cura, recupero e mantenimento funzionale a pazienti anziani non autosufficienti con elevata necessità di tutela sanitaria: (quota alberghiera non a carico Ssn); c) trattamenti estensivi di carattere riabilitativo, riorientamento e tutela personale in ambiente protesico a pazienti con demenza senile nelle fasi in cui il disturbo mnesico è associato a disturbi del comportamento o dell affettività; (quota alberghiera non a carico Ssn); d) trattamenti di lungoassistenza, recupero e mantenimento funzionale, ivi compresi interventi di sollievo, a pazienti anziani non autosufficienti con bassa necessità di tutela sanitaria: (costi 50% a carico Ssn). Per le prestazioni di tipo estensivo a favore di persone anziane in assistenza residenziale (lettere b) e c)) viene previsto che la quota alberghiera non sia a carico del Ssn (comma 3 medesimo articolo); ne consegue che è a carico del Comune o dell utente. E indispensabile un chiarimento. - Infatti, le vigenti norme prevedono la non compartecipazione oltre che per le prestazioni di fase intensiva anche per alcune prestazioni di fase estensiva riconducibili a quelle in esame (si veda nel vigente Dpcm del 2001 la lettera a) della Tabella dell allegato 1C - parte relativa all assistenza territoriale residenziale rivolta agli Anziani). - Si tratterebbe dunque di una modifica, non indifferente, delle norme vigenti. - Il problema è che queste prestazioni sono state erogate e disciplinate in modo diverso dalle singole Regioni, anche in materia di compartecipazione. - Oggi bisogna chiarire e uniformare la situazione, perché vi è l esigenza di implementare tutte le cosiddette strutture intermedie, (es. Ospedali di comunità) che si devono collocare tra Ospedale, Rsa e Assistenza a domicilio, per garantire la continuità assistenziale. Art 34 assistenza distrettuale alle persone con disabilità complessa: al comma 2 per le prestazioni semiresidenziali per i disabili gravi è previsto un aumento non accettabile - dal 30% al 50%, della quota di partecipazione alla spesa per trattamenti riabilitativi di mantenimento di diversa intensità, erogati congiuntamente a prestazioni tutelari. Oggi la quota di partecipazione è prevista al 30% (Dpcm 29.11.2001 allegato 1C Tabella). Oltre ai due casi segnalati, si ripropone la necessità di rivedere in generale il sistema di compartecipazione alle spese sociali, facendo riferimento, ad esempio, al modello prefigurato nel Disegno di Legge delega sulla non autosufficienza (presentato dal Governo il 16.11.07 n.d.r.). LIVELLO DI ASSISTENZA OSPEDALIERA La parte sull assistenza ospedaliera (articoli da 37 a 46 più gli allegati 6 e 7 sui DRG inappropriati), è condivisibile: definisce più chiaramente le aree di prestazioni (acute, post acute - ordinarie e diurne) e si concentra sull appropriatezza. Non sembra però affrontato il tema della continuità Ospedale/Territorio. Inoltre, lo spostamento di alcune prestazioni chirurgiche, oggi svolte in day Surgery, all area delle prestazioni ambulatoriali (vedi allegato 7) comporta il loro ingresso nell area delle prestazioni con compartecipazione. E condivisibile che siano svolte nella sede più 5

appropriata, qual è l ambulatorio anziché l ospedale. Ma non è accettabile un ulteriore aumento del numero di prestazioni su cui grava il ticket, tanto più che si tratta di prestazioni di tipo chirurgico. Si dovrà trovare quindi una soluzione che, nel rispetto del principio di appropriatezza, eviti di estendere a queste particolari prestazioni la compartecipazione. Rimane comunque l esigenza che i servizi ambulatoriali siano adeguatamente organizzati al fine di garantire le nuove prestazioni. Sull impatto economico non è indicata ancora l esito della valutazione (svolta dalla Commissione Lea): era ipotizzata minore spesa per DRG che potrebbe derivare dalla misura, sulla base dell analisi delle SDO 7 e minore spesa per il trasferimento di prestazioni da day surgery ad ambulatorio. ASSISTENZA A CATEGORIE PARTICOLARI Sull assistenza a categorie particolari (articoli da 47 a 56), vi sono variazioni importanti con l inserimento delle prestazioni a favore dei soggetti affetti da malattie croniche (ora inseriti tra i Lea per effetto di altre norme) e la revisione dell attuale elenco (DM 329/99). Mentre sulle malattie rare vi è l inserimento di numerose nuove malattie (modifica l. 279/2001) individuate da un apposita commissione. Per i cittadini stranieri (articoli 55 e 56) tra gli iscritti volontariamente al Ssn vanno compresi gli studenti. Dalla valutazione dell impatto economico della proposta, tuttora in corso, sembra emergere un incremento contenuto della spesa 8. LEA REGIONALI Suscita perplessità l assegnazione esclusiva alle singole Regioni di compiti che dovrebbero essere oggetto di Intesa con lo Stato per ragioni di uniformità su tutto il territorio nazionale, quali la definizione di soglie regionali % di appropriatezza nei ricoveri e, addirittura, la garanzia per l erogazione di alcuni Lea (es. assistenza all estero, medicina fisica e riabilitazione, assistenza integrativa sono garantiti in base alle disposizioni regionali). CONCLUSIONI La proposta di revisione dei Lea è in linea di massima condivisibile, fermo restando le osservazioni specifiche sui singoli articoli. Potenzialmente può favorire una programmazione e una riorganizzazione regionale e locale che, in funzione di una maggiore appropriatezza, operi un riequilibrio tra le macro aree dei Lea e attivi l integrazione fra sociale e sanitario. La revisione comunque dovrà essere completata con gli strumenti adeguati a favorire l uniformità nella diffusione dei Lea e la loro reale esigibilità. E necessario che, oltre all elenco delle prestazioni che costituiscono i Lea, siano definiti: INDICATORI DI OFFERTA (E STANDARD ORGANIZZATIVI DI RIFERIMENTO). Per applicare e rendere esigibili i Lea servono, con le dovute flessibilità per adattarli ai diversi contesti locali, indicatori di offerta e standard organizzativi di riferimento (dei servizi, target di utenza % su popolazione, ecc.). Altrimenti si indebolisce la possibilità di esigere 7 Fonte: nota Ministero Salute di presentazione Revisione Lea 20 marzo 2007 8 idem 6

l uniformità nel territorio nazionale e anzi si rischia di accentuare le differenze. Il problema è delicato perché bisogna trovare, con un Intesa Stato Regioni, un punto di equilibrio fra uniformità dei Lea e autonomia organizzativa delle singole Regioni. Oltretutto, in carenza di indicatori di offerta e standard di riferimento, è molto difficile la valutazione di IMPATTO ECONOMICO, necessaria per quantificare le RISORSE. Si tratta di adottare i due provvedimenti già previsti nel Patto per la Salute: il Monitoraggio dei costi delle prestazioni ( con riferimento alle pratiche ritenute più efficienti/appropriate, riscontrabili nel Servizio Sanitario nazionale ) e la Proposta del set di indicatori. INDICATORI DI RISULTATO: per misurare e valutare l impatto dei Lea servono anche indicatori di risultato (OUTCOME); indicatori capaci di dimostrare quanto la salute dei cittadini sia influenzata dall organizzazione sanitaria (e quindi quando sia necessario rendere più appropriate le prestazioni) e quanto siano determinati da altri fattori (istruzione, reddito, ecc.). I provvedimenti relativi alla riduzione delle liste e al rispetto dei tempi di attesa. Per le ragioni sin qui esposte, l attuale revisione dei LEA in discussione, e quindi la modifica del DPCM del 29.11.2001, dovrà essere considerata anche formalmente, per quanto utile, una tappa del percorso per la esigibilità dei LEA stessi. E, in questo senso, il confronto dovrà continuare. 7