REGIONE LOMBARDIA CENTRO REGIONALE PER LA FARMACOVIGILANZA Dati sulla segnalazione spontanea delle reazioni avverse a farmaci (ADR) in Regione Lombardia nell anno 2012
Nella presente relazione vengono illustrati i dati relativi alle segnalazioni spontanee delle sospette reazioni avverse a farmaci (ADR) effettuate in Regione Lombardia nell anno 2012. Nel corso dell anno sono state inserite nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) ed inviate al Centro Regionale per l opportuno controllo e codifica, 11.630 schede di sospette ADR, con un tasso di segnalazione pari a 1.172 per milione di abitanti: 3.708 segnalazioni, pari al 32% del totale, riguardano reazioni gravi e 1.207 si riferiscono a vaccini. Popolazione: 9.917.714 (fonte ISTAT 2011) N schede pervenute: 11.630 Tasso di segnalazione: 1.172 segnalazioni/milione di ab. Schede con reazioni gravi: 3.708 (32%) L andamento del numero assoluto e del tasso di segnalazione delle ADR, estratti dalla RNF (schede inserite per anno), nel periodo 2001-2012, sono illustrati nei seguenti grafici: 12500 10500 8500 6500 4500 2500 500 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fig.1: andamento temporale del n di segnalazioni/anno (2001-2012)-fonte RNF 2
1200 1000 800 600 400 200 0 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Fig. 2: andamento temporale del tasso di segnalazione (2001-2012)-fonte RNF La segnalazione spontanea delle ADR in Regione Lombardia conferma il trend positivo degli ultimi anni, arrivando a rappresentare il 40% delle segnalazioni fatte nel 2012 in Italia; il raggiungimento di tale risultato va ricercato anche nella partecipazione di tutte le aziende sanitarie ospedaliere e territoriali della regione ai numerosi progetti, coordinati dal Centro Regionale di Farmacovigilanza e finanziati con fondi regionali ad hoc che hanno promosso una maggiore sensibilità di tutti gli Operatori Sanitari ad un utilizzo sicuro dei farmaci. Anno Numero di segnalazioni Lombardia (% gravi) Italia (% gravi) Rapporto % Lombardia/Italia Tasso di segnalazione annuo (per milione di abitanti) Lombardia Italia 2001 691 (40%) 4.350(33%) 15,8% 76 73 2002 1.491(35%) 8.824(32%) 16,8% 165 147 2003 1.101(35%) 6.193(33%) 17,7% 122 103 2004 1.393(36,7%) 6.459(33%) 21,8% 154 107 2005 1.286(35,2%) 5.701(32,8%) 22,1% 142 100 2006 1.784(34,4%) 6.539(32,7%) 28,3% 204 111 2007 3.526(25,1%) 9.801(27,5%) 35,9% 368 160 2008 3.921(23,8%) 11.592(26,5%) 33,8% 426 187 2009 5.651(31%) 14.542(29%) 38,8% 605 243 2010 8.592(44%) 20.173(33%) 42,6% 874 334 2011 9.170 (35%) 21.473 (30%) 42,7% 924 356 2012 11.639 (32%) 29.089(28,7%) 40% 1172 480 L analisi delle segnalazioni per sesso evidenzia la prevalenza di reazioni relative a soggetti di sesso femminile, (6.723 schede) rispetto a quelle riguardanti pazienti maschi (4.915 schede), in misura sovrapponibile a 3
quanto si verifica sull intero territorio nazionale (16.750 segnalazioni verso 12.292 rispettivamente). Tale dato è coerente con quanto pubblicato nel rapporto OSMED del 2011 che conferma una maggiore prevalenza d uso dei farmaci nelle donne rispetto agli uomini ed una conseguente maggiore probabilità di sviluppare una ADR. Le cause di tale fenomeno sono numerose, sia di tipo fisiologico, quali, ad esempio, i cicli ormonali, la gravidanza e la menopausa con tutte le problematiche ad essi correlate, ma anche di tipo socio-ambientale, come la maggiore compliance alla terapia da parte delle donne ed anche il ruolo di caregiver che esse rivestono nell ambito familiare. La maggior incidenza delle ADR è legata anche al fatto che le donne assumono farmaci alle dosi normalmente determinate sulla base di sperimentazioni cliniche condotte prevalentemente in soggetti di sesso maschile e senza tenere nel debito conto le importati differenze farmacocinetiche rilevabili nel sesso femminile. Nel grafico sottostante viene illustrata la provenienza delle schede in base alla tipologia del segnalatore: Altro Farmacisti Medici ospedalieri medici ospedalieri mmg pls specialista farmacista infermiere altro CAV Ospedale MMG PLS Farmacista CAV Infermiere Specialista Altro Paziente N 6.545 336 133 2.613 128 236 665 963 14 % 56,3 2,9 1,1 22,5 1,1 2,0 5,7 8,3 // Fig. 3: segnalazioni in N e percentuale divise per tipologia di segnalatore in Lombardia-fonte RNF. 4
Il 56% delle segnalazioni, pari a 6.545 schede, proviene da medici ospedalieri con un incremento del 37% rispetto al 2011. La seconda fonte per numerosità è rappresentata dai farmacisti che hanno effettuato il 22% delle segnalazioni, pari a 2.613 schede, aumentando del 48% il dato dell anno precedente. I farmacisti svolgono, nella maggior parte dei casi, il ruolo di monitor nell ambito dei progetti regionali di farmacovigilanza e solo un piccolo numero di segnalazioni (55 schede) derivano da farmacisti che operano nelle farmacie aperte al pubblico. I medici di medicina generale ed i pediatri di libera scelta (336 e 133 schede, rispettivamente) si confermano anche nel 2012 poco attenti alla segnalazione di sospette reazioni avverse a farmaci, nonostante un leggero incremento rispetto al 2011. 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2007 2008 2012 2011 2010 2009 70 60 50 40 30 20 10 0 ospedale territorio Fig.4: percentuale sul totale/annuo delle segnalazioni ospedale vs territorio-dati RNF Pertanto si evidenzia anche nel 2012 una differenza significativa tra il numero delle segnalazioni provenienti dal territorio e quelle provenienti dall ospedale: è necessario quindi rafforzare ulteriormente gli interventi di sensibilizzazione alla segnalazione spontanea nei confronti dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta, che rivestono un ruolo fondamentale nella farmacovigilanza, dal momento che essi si rapportano alla generalità dei pazienti che assumono farmaci, con particolare riferimento ai pazienti cronici, ai politrattati ed ai pazienti pediatrici spesso esposti ad un utilizzo dei farmaci fuori indicazioni. 5
Per quanto riguarda l esito delle reazioni, in 5.726 casi (49%) si è avuta una completa guarigione mentre in 108 soggetti (0.92%) la reazione ha avuto esito fatale; a giudizio del segnalatore, in 20 pazienti il decesso era attribuibile al farmaco, in 42 il farmaco potrebbe aver contribuito, in 16 non era correlabile alla terapia e nei restanti 30 casi la causa del decesso è rimasta sconosciuta. Nel 7.7% delle segnalazioni (923 schede) l esito della reazione non è disponibile e questo rende meno apprezzabile la qualità complessiva del dato e più incerta la definizione del nesso di causalità da parte del Centro Regionale di Farmacovigilanza. Nelle successive tabelle viene riportato il numero di segnalazioni effettuate nel 2012 da tutte le Aziende Sanitarie, Ospedaliere e Territoriali e negli IRCCS della Regione Lombardia. A.O. S.CARLO BORROMEO - MILANO 1673 A.O. BOLOGNINI - SERIATE 1042 A.O. OSP.NIGUARDA CA'GRANDA - MILANO 1001 A.O. SPEDALI CIVILI - BRESCIA 616 A.O. FATEBENEFRATELLI - MILANO 561 A.O. ISTITUTI OSPEDALIERI - CREMONA 433 A.O. S.GERARDO DEI TINTORI - MONZA 430 A.O. OSPEDALI RIUNITI - BERGAMO 371 IRCCS S. RAFFAELE - MILANO 356 OSPEDALE POLICLINICO S. MATTEO - PAVIA 342 A.O. G. SALVINI - GARBAGNATE 276 A.O. OSPEDALE MAGGIORE - CREMA 206 ISTITUTO EUROPEO DI ONCOLOGIA-MILANO 188 ISTITUTO NAZ.LE PER CURA TUMORI-MILANO 178 A.O. OSP.TREVIGLIO CARAVAGGIO-TREVIGLIO 158 A.O. FONDAZIONE MACCHI - VARESE 152 A.O. OSPEDALE DI CIRCOLO - BUSTO ARSIZIO 137 A.O. OSPEDALE DI CIRCOLO - MELEGNANO 133 A.O. IST. OSP. C.POMA - MANTOVA 132 A.O. L. SACCO - MILANO 118 A.O. OSPEDALE DI LECCO - LECCO 103 A.O. S.PAOLO - MILANO 99 A.O. S.ANNA - COMO 91 MAGGIORE POLICLINICO - MILANO 74 A.O. DESENZANO DEL GARDA - DESENZANO G. 71 A.O. S.ANTONIO ABATE - GALLARATE 69 A.O. VALTELLINA E VALCHIAVENNA 68 ISTITUTO SCIENTIFICO MEDEA-BOSISIO P. 67 IRCCS FONDAZ. MAUGERI PAVIA 63 A.O. M.MELLINI - CHIARI 62 A.O. DELLA PROVINCIA DI PAVIA 62 OSPEDALE GENERALE DI ZONA VALDUCE - COMO 50 A.O. OSPEDALE CIVILE - VIMERCATE 47 ISTITUTO CLINICO HUMANITAS - ROZZANO 44 6
A.O. DELLA PROVINCIA DI LODI 42 A.O. OSPEDALE CIVILE - LEGNANO 28 FOND.S.MAUGERI-CL.LAV.E RIAB.-LUMEZZANE 19 A.O. IST.CLIN.PERFEZIONAMENTO - MILANO 17 IST.AUXOLOGICO ITALIANO-I.S. S.LUCA-MI 13 A.O. G. PINI - MILANO 13 ISTITUTO NEUROLOGICO C. BESTA - MILANO 10 IRCCS FONDAZIONE MONDINO PAVIA 6 PRO JUVENTUTE DON CARLO GNOCCHI-MILANO 5 FOND. MONZINO - CENTRO CARDIOL. - MILANO 4 OSP.SACRA FAMIGLIA - F.B.F. - ERBA 2 OSPEDALE S. ORSOLA F.B.F. - BRESCIA 0 IRCCS S.GIOVANNI DI DIO-FBF- BRESCIA 0 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI BRESCIA 488 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MILANO 1 442 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MANTOVA 273 A.S.L. DELLA CITTA' DI MILANO 155 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI BERGAMO 133 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI PAVIA 121 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI COMO 87 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI VARESE 80 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI CREMONA 47 A.S.L. MONZA E BRIANZA 44 A.S.L. DI VALLECAMONICA-SEBINO 34 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI MILANO 2 29 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI LODI 22 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI SONDRIO 21 A.S.L. DELLA PROVINCIA DI LECCO 14 Le segnalazioni pervenute sono state analizzate anche in base alla classe terapeutica di appartenenza del farmaco sospetto (al primo livello ATC). J Antimicrobici generali per uso sistemico 3320 B Sangue ed organi emopoietici 2056 L Farmaci antineoplastici ed immunomodulatori 1939 N Sistema nervoso 1533 C Sistema cardiovascolare 992 M Sistema muscolo-scheletrico 928 A Apparato gastrointestinale e metabolismo 670 V Vari 382 R Sistema respiratorio 246 H Preparati ormonali sistemici esclusi gli ormoni sessuali 190 G Sistema genitourinario ed ormoni sessuali 132 S Organi di senso 52 D Dermatologici 50 P Farmaci antiparassitari, insetticidi e repellenti 30 Ovviamente, il numero delle segnalazioni può risultare maggiore del numero di schede pervenute, in quanto ogni scheda può riportare più di un farmaco sospetto. La classe ATC J (Antimicrobici per uso sistemico) ha fatto registrare il maggior numero di segnalazioni (3320 pari al 28.5% del totale): tale classe comprende tutti gli antimicrobici per uso sistemico, ivi compresi i vaccini. Il vaccino contro il papilloma virus ha determinato 692 segnalazioni, mentre quello anti-influenzale ne ha fatte registrare solamente 61. Tale andamento è imputabile alla particolare sorveglianza delle reazioni avverse 7
da vaccino anti HPV, nell ambito di un progetto condotto in collaborazione con l ISS. Informazioni più dettagliate sulla vaccinovigilanza saranno presentate in uno specifico rapporto realizzato dall AIFA in collaborazione anche con il CRFV della Lombardia. Gli antibatterici per uso sistemico hanno totalizzato 2.113 segnalazioni ed in particolare l associazione amoxicillina e acido clavulanico, con 579 ADR ha rappresentato il 27% del totale delle reazioni avverse da antibatterici. Al secondo posto per numero di segnalazioni si pongono i farmaci del sangue ed organi emopoietici (ATC B), con 2.056 segnalazioni (17.6% del totale) ed al terzo i farmaci antineoplastici ed immunomodulatori (ATC L) con 1.939 ADR (16.7% del totale). Nell ambito della classe ATC B, il warfarin è il principio attivo con il maggior numero di segnalazioni (1.066 schede) seguito dall acido acetilsalicilico con 360. Per quanto riguarda l ATC L, gli anticorpi monoclonali sono il gruppo di farmaci più rappresentato (400 schede) ed il rituximab con 219 segnalazioni, è il principio attivo con il maggior numero di reazioni avverse. I farmaci del sistema nervoso (ATC N) hanno totalizzato 1.533 ADR (13% del totale): il maggior numero di segnalazioni coinvolge gli analgesici (516 segnalazioni) con la prevalenza del paracetamolo da solo o in associazione ad altri principi attivi (156 segnalazioni). Tra le classi ATC con meno di 1.000 segnalazioni, si collocano i farmaci cardiovascolari (ATC C) e quelli del sistema muscolo-scheletrico(atc M) con 992 e 928 segnalazioni rispettivamente (8.5% e 7.9% del totale), valori di poco inferiori a quelli dello scorso anno. Nell ambito di queste classi prevalgono i farmaci inibitori del sistema renina-angiotensina (370 schede) ed i FANS (655 segnalazioni), con particolare riferimento a ketoprofene ed ibuprofene i(163 e 153 segnalazioni rispettivamente). Nel grafico seguente viene visualizzato l andamento delle segnalazioni per classi ATC nel 2012: 8
3.500 3.000 2.500 J 2.000 1.500 B L N 1.000 500 C M A V 0 R H G S D P ============================================================ Anche nel 2012 in Regione Lombardia la segnalazione spontanea delle sospette ADR si è mantenuta al di sopra degli standard richiesti dall Organizzazione Mondiale della Sanità per assicurare un sistema di farmacovigilanza efficace. Con un tasso di 1.172 segnalazioni per milione di abitanti, il 32% delle quali riguardante reazioni gravi, è stato infatti superato il gold standard di 300 segnalazioni per milione di abitanti fissato dall OMS. L aumento del numero di segnalazioni è principalmente attribuibile alla prosecuzione degli specifici progetti regionali. Gli 11 progetti di farmacovigilanza attualmente in corso risultano essere per la maggior parte la continuazione di progetti finanziati nel 2008, che sono stati ulteriormente prorogati per aver prodotto importanti e positivi risultati. Tutti i progetti sono multicentrici, prevedono il reclutamento di monitor (giovani farmacisti e medici che supportando il personale sanitario nelle attività di farmacovigilanza, hanno, tra le altro, l opportunità di fare formazione sul campo) ed hanno coinvolto le diverse reti di patologia esistenti sul territorio regionale rafforzandone l interazione con i responsabili locali di farmacovigilanza. I progetti, 3 dei quali multiregionali, hanno avuto un forte impatto sulla segnalazione spontanea sia in termini di quantità (valutata attraverso 9
l aumento del tasso di segnalazione) che in termini di qualità (valutata attraverso la diminuzione della numerosità e gravità degli errori di compilazione), caratteristiche entrambe necessarie per fare emergere eventuali segnali di allarme meritevoli di ulteriore approfondimento. Essi hanno avuto inoltre un impatto positivo sulla pratica clinica, promuovendo una maggiore attenzione alla farmacovigilanza ed all uso appropriato dei farmaci. L analisi delle segnalazioni ha fatto emergere problemi legati ad una potenziale inappropriatezza prescrittiva, come nel caso, ad esempio, delle sospette reazioni avverse correlate all uso di allopurinolo in pazienti ricoverati in RSA, nell ambito del progetto VIGER, delle gravi reazioni vascolari da contraccettivi orali e delle interazioni fra farmaci. I progetti di FV hanno inoltre consentito l utilizzo dei dati raccolti e della rete di esperienze sviluppate per produrre studi osservazionali utili ad arricchire le conoscenze sul profilo di sicurezza dei farmaci nelle reali condizioni di impiego, a prevenire le ADR, a riconoscerle tempestivamente ed a trattarle correttamente. Di seguito si richiamano sinteticamente i diversi progetti attivi nel 2012: FARVICAV - Raccolta ed analisi degli errori terapeutici e delle sospette ADR giunte ai CAV tramite consulenza telefonica che ha contribuito, ad esempio, alla modifica degli stampati della Tachipirina ed al ritiro dal commercio del Methergin gocce dopo i numerosi e ripetuti errori terapeutici verificatisi nel corso degli anni. REACT - Linee guida di gestione della ADR dermatologiche gravi con riduzione della mortalità all 8% verso il 28% che rappresenta il dato atteso in Europa. FARMAMICO - Informazioni per medici e pazienti in terapia con anticoagulanti orali, utili ad evitare gravi eventi emorragici. MEREAFAPS Descrizione e quantificazione delle ADR evitabili in corso di politerapia (interazioni), allergia, errori terapeutici e corretta gestione delle ADR in P.S. PAC - Omogeneizzazione ed ottimizzazione della profilassi antibiotica in chirurgia. FARMAREL - Sistematica rilevazione degli eventi farmaco-correlati in ambito oncoematologico. FARMAONCO - Promozione della cultura della Farmacovigilanza e del rischio clinico da farmaci in ambito oncologico. 10
FARMAMONITO - Monitoraggio delle reazioni avverse insorte in ambito ospedaliero per far crescere la sensibilità alla farmacovigilanza tra il personale sanitario e promuovere un corretto utilizzo dei farmaci. BPCO - Progetto di farmacovigilanza per la stima della prevalenza d uso di farmaci potenzialmente inappropriati nel paziente anziano con BPCO ed analisi dell impatto di tali farmaci sull incidenza degli eventi avversi e sulla spesa sanitaria (in termini di risorse impiegate e di costi privatamente sostenuti) nell anno successivo all arruolamento. VIGer - Valutazione della comparsa di sospette ADR in età geriatrica e del loro impatto sulla salute e sulla qualità di vita dei pazienti. MEAP - Coinvolgimento dei pediatri in una rete permanente di farmacovigilanza ed educazione continua sulla sicurezza ed appropriatezza d uso dei farmaci in pediatria. E importante infine sottolineare che il Centro Regionale di Farmacovigilanza ha rivestito un ruolo fondamentale nel controllo di qualità delle schede di segnalazione, in primo luogo attraverso la valutazione della congruità tra la scheda cartacea e la versione elettronica inserita nella RNF ed effettuando la correzione di eventuali errori di codifica secondo il dizionario MEDdRA, in secondo luogo, provvedendo, in tutti i casi gravi, alla definizione del nesso di causalità farmaco/reazione, utilizzando l algoritmo di Naranjo, individuato come strumento di valutazione da AIFA in accordo con tutti i Centri Regionali presenti sul territorio nazionale. 11