Al Direttre dell U.O.C. Risrse Umane e Affari Generali A. O. Ospedali Riuniti Villa Sfia Cervell Viale Strasburg, 233 90146 PALERMO 1 Dichiarazine del Lavratre che fruisce dei permessi della legge 104/92 per assistenza a familiare, Ann 2015. PARTE PRIMA: Dati anagrafici Cgnme: Nme: Sess: Maschi Femmina Data di Nascita: Cdice Fiscale: Lug di nascita: Nazine: Prvincia Cmune: Residenza: Prvincia: Cmune: Via/Piazza Dmicili: Prvincia: Cmune: Via/Piazza telefn cell. dipendente di cdesta Azienda cn la qualifica di matr. n., in att in servizi press P.O. PARTE SECONDA: Dati cntrattuali ( riservata all Amministrazine) Livell di inquadrament: Dirigente Nn Dirigente Data presa in servizi: Durata: A temp indeterminat A temp determinat Tiplgia di cntratt: A temp pien Part-time Se Part-time indicare: Orizzntale Verticale Mist Percentuale: % Firma
2 PARTE TERZA: Scheda infrmativa persna assistita Cgnme: Nme: Sess: Maschi Femmina Data di Nascita: Cdice Fiscale: Lug di nascita: Nazine: Prvincia Cmune: Residenza: Prvincia: Cmune: Via/Piazza Dmicili: Prvincia: Cmune: Via/Piazza telefn cell. Tip disabilità: Nn Rivedibile Rivedibile Ann Revisine Parentela: Genitre Cniuge Figli Parente affine fin al II Grad se l'assistit è un figli indicare: 1. è minre di tre anni: SI NO 2. la fruizine è alternativa cn l altr genitre SI NO 3. l'altr genitre è dipendente pubblic SI NO 4. se SI quale Amministrazine: Parente affine al III grad: - mtivazine ai sensi dell'art. 33, cmma 3, I. n. 104 del 1992 e s.m.i. Cniuge della persna disabile cn età superire a 65 anni Genitri della persna disabile cn età superire a 65 anni Cniuge affett da patlgia invalidante Genitri affetti da patlgia invalidante Cniuge decedut mancante Genitri deceduti mancanti cniugat in cndizini di abbandn divrziat nn ha figli - L'assistit è dipendente pubblic: SI NO se dipendente pubblic indicare l Amministrazine : tip rapprt/cntratt: Temp indeterminat Temp determinat Firma
3 PARTE QUARTA: Dichiarazini Ai sensi e per gli effetti dell'alt. 47 del D.P.R. 445/00, cnsapevle delle sanzini penali previste dall'ari. 76 del predett D.P.R., per le iptesi di falsità in atti e dichiarazini mendaci, stt la prpria respnsabilità DICHIARA: 1. Di essere in pssess di tutti i requisiti previsti dalla nrmativa vigente che disciplina le nrme in materia di permessi retribuiti, ai sensi dell'art. 33 della legge 104/92 e successive mdificazini; 2. che in att persiste l stat di gravità dell'handicap; 3. il giudizi della Cmmissine è stat revcat in data ; 4. il giudizi della Cmmissine è stat mdificat in data ; 5. che il familiare è ricverat a temp pien press casa di rips/famiglia/allggi ; 6. che il prtatre di handicap grave cnvive cn il lavratre che chiede i permessi; 7. che la distanza tra la residenza del beneficiari dei permessi e l assistit è inferire a Km.150; 8. che la distanza tra la residenza del beneficiari dei permessi e l assistit è superire a Km.150; 9. l assistit è decedut in data ; 10. di essere cnsapevle che la pssibilità di fruire delle agevlazini cmprta un nere per l'amministrazine e un impegn di spesa pubblica che l Stat e la cllettività spprtan per l'effettiva tutela dei disabili; 11. di impegnarsi a cmunicare immediatamente eventuali variazini relative a quant cmunicat/autcertifìcat cn la presente dichiarazine, cnsapevle che le amministrazini pssn effettuare i cntrlli sulla veridicità delle dichiarazini ai sensi degli arti. 71, 75 e 76 - T.U. delle dispsizini legislative e reglamentari in materia di dcumentazine amministrativa - D.P.R. 28/12/2000, n. 445. 12. Agevlazini fruite: Avvicinament alla sede di lavr più vicina al dmicili della persna assistita: si n ; Data Firma
4 PARTE QUINTA: Infrmativa Privacy e cnsens al trattament dei dati sensibili. Ai sensi dell art. 13 del Decret legislativ 30/06/2003 n.196, Cdice in materia di prtezine dei dati persnali, i dati persnali rdinari, sensibili e giudiziari eventualmente resi trattati da cdesta U.O.C. Risrse umane e Affari Generali sn racclti esclusivamente per l svlgiment di funzini istituzinali, per finalità strettamente cnnesse al prcediment amministrativ e per l esecuzine delle perazini relative ai benefici richiesti dal dipendente. A tal fine i dati ptrann essere trasmessi a sggetti terzi (nnché al Minister della Funzine Pubblica, Plizia Municipale) che svlgn funzini strettamente cnnesse alla fruizine dei benefici richiesti. Il trattament sarà effettuat attravers l utilizzazine di strumenti infrmatici, telematici e cartacei per i quali sn impiegate misure di sicurezza idnee a garantire la riservatezza e ad evitarne l access a sggetti nn autrizzati, in cnfrmità alle nrme di legge e reglamenti. Tale trattament sarà imprntat ai principi di crrettezza, pertinenza, liceità e trasparenza e di tutela della riservatezza dei dipendenti e dei lr diritti. In qualunque mment l utente può far valere i diritti previsti dal Decret legislativ 30/06/2003 n.196, in particlare: - richiedere la cnferma dei dati persnali che l riguardan; - riceverne cmunicazine intellegibile, - avere infrmazini circa la lgica e le finalità del Trattament; - richiederne l aggirnament,la rettifica, l integrazine; - richiedere la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima, il blcc dei dati trattati in vilazine della legge, ivi cmpresi quelli nn più necessari al perseguiment degli scpi per i quali sn stati racclti; - pprsi in tutt in parte al trattament dei dati persnali sebbene pertinenti all scp della racclta. CONSENSO Il sttscritt pres att dell infrmativa ai sensi dell art. 13 del decret Legislativ 30/06/2003 n.196 accnsente, all istruzine, alla definizine, e alla cmunicazine inerente la richiesta dei benefici: 1. al trattament di eventuali dati sensibili; 2. al trasferiment dei prpri dati persnali; 3. alla cmunicazine dei prpri dati sensibili a sggetti che gestiscn servizi infrmatici, di recapit, di archiviazine e al trattament dei dati stessi da parte di tali sggetti; 4. alla cmunicazine dei prpri dati sensibili ad altri Enti ed Amministrazini Pubbliche ve ciò sia necessari per l svlgiment delle rispettive funzini istituzinali. Cnsapevle che il mancat cnsens può cmprtare l impssibilità di definire la richiesta il sttscritt cnsente al trattament dei prpri dati persnali e sensibili. Firma PARTE SESTA: Allegati 1. Dcumenti d identità in crs di validità del dichiarante 2. Dcumenti d identità in crs di validità dell assistit 3. Verbale legge 104/92 data Firmare tutte le parti Firma
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