Prevenzione degli errori di terapia nella pratica infermieristica

Prevenzione degli errori di terapia nella pratica infermieristica Che cosa si intende per errori di terapia?...2 Quanto sono frequenti gli errori di terapia nella pratica clinica?...4 Quali fattori contribuiscono a generare gli errori di terapia?...7 Quale responsabilità hanno gli infermieri nella prevenzione degli errori di terapia?...9 Quali azioni sono previste dalle raccomandazioni ministeriali per prevenire gli errori di terapia?...11 Quali strategie sono efficaci per ridurre gli errori di prescrizione e di trascrizione?...16 Quali strategie sono efficaci per ridurre gli errori di somministrazione?...18 Quali effetti può comportare la triturazione dei farmaci?...21 Quali strumenti utilizzare per la segnalazione degli eventi avversi...24 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso si può scrivere a nursingnazionale@saepe.it Editore Zadig via Ampère 59, 20121 Milano www.zadig.it - e-mail: segreteria@zadig.it tel.: 02 7526131 fax: 02 76113040 Quesiti Clinico-Assistenziali anno 4, n.5, marzo 2013 Direttore: Pietro Dri Redazione: Nicoletta Scarpa Autore dossier: Anna Castaldo, Talia Evarista Melo, Camilla Boeri

1. Che cosa si intende per errori di terapia? Punti chiave Processo di terapia Errore di terapia In sintesi La somministrazione della terapia è un processo complesso che comprende più fasi e che coinvolge più persone. Durante la somministrazione è facile andare incontro a errore. L errore può verificarsi in una qualsiasi fase del processo terapia e può determinare un evento avverso (adverse drug event), cioè un qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto dell uso o del non uso di un farmaco. L errore di terapia viene considerato un evento sentinella quando a esso consegue un evento avverso grave. Processo di terapia La somministrazione della terapia è un processo ad alto livello di complessità, in quanto implica molteplici attività e il coinvolgimento di diverse figure professionali, tra cui principalmente il medico, il farmacista e l infermiere. Il processo di terapia include infatti una serie di fasi: 1 prescrizione dei farmaci da parte del medico, in cui si distingue una parte decisionale e una parte tecnica, che include la qualità e la completezza delle informazioni relative alla terapia (dose, tempi, eccetera); distribuzione dei farmaci da parte della farmacia alle persone oppure a un reparto ospedaliero; preparazione del farmaco, in base alle dosi prescritte e le istruzioni d uso; somministrazione del farmaco in base alle indicazioni e alle istruzioni d uso; controllo e verifica della somministrazione e degli effetti del farmaco (attraverso l osservazione di segni e sintomi, rilevazione dei parametri vitali, test diagnostici eccetera). Errore di terapia L errore di terapia (medication error) può verificarsi in una o più fasi del processo e può essere rappresentato da: 1,2,3,4 errore di prescrizione, riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco (in considerazione degli esami di laboratorio, dei test diagnostici e delle condizioni cliniche di un soggetto) sia la scrittura e la comunicazione della prescrizione; errore di trascrizione/interpretazione, riguarda l errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o della scrittura; errore di etichettatura/confezionamento, riguarda le etichette e il confezionamento che possono generare scambi di farmaci; errore di allestimento/preparazione, avviene nella preparazione o nella manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili) e può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso; errore di distribuzione, avviene nella distribuzione del farmaco (dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti). L errore può riguardare il farmaco ma anche la dose, la quantità, la forma; errore di somministrazione. Avviene nella somministrazione della terapia da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal soggetto stesso. La preparazione, previo controllo della prescrizione, la somministrazione e il controllo sono tradizionalmente attività affidate agli infermieri, i quali mediamente dedicano due ore per turno per la gestione della terapia. 5 Gli errori di terapia che coinvolgono più direttamente l infermiere riguardano: 1 l interpretazione della prescrizione; la trascrizione di farmaci su apposite schede utilizzate per la somministrazione, nei casi in cui tale pratica è affidata agli infermieri; la somministrazione di farmaci non prescritti o sospesi; la mancata identificazione del paziente; l anticipo o il posticipo della somministrazione; - 2 -

l omissione della somministrazione; le somministrazioni ripetute; la via di somministrazione diversa da quella prescritta; il dosaggio; la velocità di infusione errata; l uso inadeguato di dispositivi per la somministrazione. Gli errori di terapia possono essere legati alla pratica professionale, ai prodotti sanitari, alle procedure e ai si - stemi in uso nelle strutture. Essi possono avere conseguenze diverse: da nessuna a provocare o rischiare di provocare danni al soggetto. 1 Un errore in terapia può determinare un evento avverso (adverse drug event), cioè un qualsiasi evento indesiderato che si verifica durante una terapia farmacologica, per effetto dell uso o del non uso di un farmaco, ma non strettamente correlato all azione del farmaco stesso. In tal senso l evento avverso è considerato prevenibile. L errore di terapia viene considerato un evento sentinella quando a esso consegue un evento avverso grave. L evento sentinella è definito come un evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al soggetto e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la sua gravità è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna: un indagine immediata per accertare quali fattori lo abbiano causato o vi abbiano contribuito; l implementazione delle adeguate misure correttive. Gli eventi avversi da farmaco non prevenibili, che cioè avvengono nonostante l uso appropriato, sono definiti reazioni avverse a farmaci (adverse drug reaction- ADR) e consistono in una risposta indesiderata, involontaria, nociva e non prevenibile, che si verifica alle dosi normalmente usate nell uomo per la profilassi, la diagnosi, la terapia o per ripristinare, correggere o modificare le funzioni fisiologiche. La reazione non è col - legata a un errore e non è prevenibile: per esempio un soggetto che presenta effetti avversi a un farmaco che assume per la prima volta. Le ADR rientrano nel processo di farmacovigilanza e sono obbligatoriamente segnalate dai medici, infermieri e pazienti, attraverso una specifica modulistica. 2,3 Uno delle più comuni cause di errore è rappresentata dai farmaci simili per grafica (confezioni simili nelle dimensioni e nel colore) o fonetica (nomi che si scrivono e/o si pronunciano in modo simile), noti come farmaci LASA dall acronimo inglese Look-Alike/Sound-Alike. 6 Bibliografia 1. Cousins D, Dewsbury C, Matthew L, et al. Safety in doses: medication safety incidents in the NHS. National Patien - ts Safety Agency 2007. 2. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema Ufficio III, La Sicurezza dei Pazienti e la Gestione del Rischio Clinico- GLOSSARIO, Luglio 2006. http://www.salute.gov.it/qualita/paginainternaqualita.jsp?id=314&menu=sicurezza 3. Ministero della Salute, Manuale di formazione per il goveno clinico. Governo clinico, qualità e sicurezza delle cure - Archivio documenti, Gennaio 2012. http://www.salute.gov.it/qualita/archiviodocumentiqualita.jsp? lingua=italiano&id=1688 4. Ministero della Salute, Raccomandazione ministeriale n 7 (31 marzo 2008). Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III. Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica, Raccomandazione n 7 (31 marzo 2008). Disponibile sul sito del Ministero all indirizzo http://www.salute.gov.it/qualita/archiviodocumentiqualita.jsp?lingua=italiano&id=675. 5. Palese A, Sartor A, Costaperaria G, et al. Interruptions during nurses drug rounds in surgical wards: observational study. Journal of Nursing Management 2009;17,185 92. 6. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità, Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio III, Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci look-alike/ sound-alike, Raccomandazione n. 12, agosto 2010. - 3 -

2. Quanto sono frequenti gli errori di terapia nella pratica clinica? Punti chiave Soggetti e condizioni a rischio Prevalenza in Italia In sintesi Gli errori di terapia più comuni riguardano: il dosaggio (errori di sovradosaggio nella maggior parte dei casi); la quantità o la frequenza; l omissione; il tipo di farmaco somministrato; farmaci non prescritti, coincidenti di solito con la somministrazione a un soggetto sbagliato; la forma farmaceutica; la via di somministrazione; il tempo di somministrazione, cioè anticipare o posticipare la somministrazione di un farmaco rispetto all orario prescritto, oppure somministrare un farmaco prima o dopo i pasti quando invece le istruzioni d uso indicano di assumerlo durante i pasti o viceversa; la preparazione di farmaci per via endovenosa (diluizioni o solventi incompatibili); la mancata valutazione delle controindicazioni, incluse le allergie note dei pazienti. In Italia, secondo i dati presentati nel 3 Rapporto sugli eventi sentinella, l evento morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica è la 9 a categoria segnalata con 35 segnalazioni (4% degli eventi sentinella). Soggetti e condizioni a rischio La prevalenza degli errori di terapia varia in base ai contesti di cura, ai metodi di rilevazione (report basati su segnalazioni volontarie degli operatori sanitari, studi osservazionali, analisi dei contenziosi), alla tipologia di errori inclusi nella rilevazione (per esempio alcuni studi hanno trovato una prevalenza inferiore perché non hanno considerato gli errori dovuti a tempi di somministrazione errati) e alle misure adottate. In Inghilterra si stima che circa il 6,5% dei ricoveri ospedalieri ogni anno siano dovuti a eventi avversi correlati ai farmaci, di cui il 9% evitabili e il 63% prevenibili e che dal 3,5 al 9% dei pazienti ricoverati ogni anno potrebbero subire danni gravi correlati alla terapia. Gli errori di terapia segnalati non hanno avuto alcuna conseguenza nell 83,1% dei casi, e nei restanti hanno comportato un evento avverso lieve (12,6%), moderato (4%), grave (0,1%) o morte (0,1%). I farmaci associati a eventi avversi gravi includono oppioidi, anticoagulanti, anestetici, insulina, antibiotici, chemioterapici, antipsicotici e soluzioni infusionali e in più del 50% dei casi sono somministrati per via endovenosa. 1 Le persone con allergie note ai farmaci (soprattutto antibiotici come la penicillina, oppioidi e antinfiammatori non steroidei) e i bambini sono a maggior rischio di evento avverso (soprattutto di grado severo o morte) secondario a un errore di terapia. Gli incidenti che coinvolgono i bambini includono errori di calcolo di do - saggio, sopratutto sovradosaggi, farmaci iniettabili e l uso di alcuni farmaci come la gentamicina. Inoltre sono particolarmente a rischio i bambini ricoverati presso unità operative non pediatriche. 1 Sempre nel Regno Unito i dati, pubblicati dalla National Patient Safety Agency (NPSA) - un organo del sistema sanitario nazionale - e ottenuti attraverso il sistema nazionale di controllo degli eventi avversi - National Reporting and Learning System (NRLS) - rilevano 60.000 errori di terapia tra gennaio 2005 e giugno 2006. La maggior parte degli errori di terapia avveniva nelle strutture ospedaliere e interessava la somministrazione (59,3%), meno frequentemente la preparazione, la distribuzione (17,8%) e la prescrizione (15,7%). In uno studio di coorte, condotto in due ospedali svizzeri su 6.383 soggetti, è stata trovata un incidenza di eventi avversi da errore di terapia dello 0,4%. I farmaci maggiormente implicati erano antitrombotici, cardio - vascolari, antibiotici, sedativi e antinfiammatori non steroidei. 2 Gli errori di terapia più comuni riguardano: 1,2,3 il dosaggio (errori di sovradosaggio nella maggior parte dei casi); la quantità o la frequenza; l omissione; il tipo di farmaco somministrato; farmaci non prescritti, coincidenti di solito con la somministrazione a un soggetto sbagliato; la forma farmaceutica; la via di somministrazione; - 4 -

il tempo di somministrazione, cioè anticipare o posticipare la somministrazione di un farmaco rispetto all orario prescritto, oppure somministrare un farmaco prima o dopo i pasti quando invece le istruzioni d uso indicano di assumerlo durante i pasti o viceversa; la preparazione di farmaci per via endovenosa (diluizioni o solventi incompatibili); la mancata valutazione delle controindicazioni, incluse le allergie note dei pazienti. Prevalenza in Italia In Italia, secondo i dati presentati nel 3 Rapporto sugli eventi sentinella (settembre 2005-dicembre 2010), l evento morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica è la 9 a categoria segnalata con 35 segnalazioni (4% degli eventi sentinella). Il rapporto mette in luce le segnalazioni volontarie degli eventi sentinella (vedi box sotto) da parte di tutte le strutture sanitarie che, sebbene siano aumentate rispetto al precedente rapporto, non possono essere assunte come dati epidemiologici assoluti. L analisi delle segnalazioni consente di identificare i fattori critici e definire piani di azione specifici per prevenire tali eventi, a livello aziendale, regionale e nazionale. Tra i fattori maggiormente segnalati per tutte le categorie di eventi sentinella emergono le cause e i fattori legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, linee guida e barriere (e tra questi la mancanza, inadeguatezza e inosservanza di linee guida, raccomandazioni, protocolli assistenziali, procedure); seguono per ordine di citazione cause legate alla comunicazione, fattori umani e ambientali. 4 Cittadinanzattiva-Tribunale per i diritti del malato, dal 1996 al 2009, ha raccolto circa 228.000 segnalazioni in tema di sanità, di cui il 28% sono riferite alla sicurezza dei servizi sanitari: di queste il 47% comprende presunti errori terapeutici e il 23% errori diagnostici. 5 Nel 2011 in Lombardia gli errori terapeutici in ospedale sono stati responsabili del 7,5% delle richieste di risarcimento danni, effettuate dai soggetti o da loro delegati, e sono stati la quarta causa dopo gli errori chirurgici (25%), gli errori diagnostici (19,6%), le cadute (8,8%) e i danneggiamenti a cose (8,1%). L inesattezza era il principale motivo dell errore terapeutico. 6 Va segnalato che ila tendenza era decrescente rispetto agli anni precedenti. Il monitoraggio degli eventi sentinella in Italia In Italia, sulla base dell Intesa Stato-Regioni del marzo 2008, nell ambito dell Osservatorio nazionale di monitoraggio degli eventi sentinella, è stato implementato un sistema informativo dedicato (Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Eventi Avversi - SIMES) per consentire alle strutture sanitarie, tramite le regioni e le province autonome (PA), di segnalare gli eventi occorsi e analizzarne le cause e i fattori contribuenti per mettere in atto piani di azione e ridurre la possibilità che l evento si verifichi nuovamente. Con il decreto SIMES dell 11 dicembre 2009, 7 le Regioni e le PA mettono a disposizione del nuovo sistema informativo sanitario le informazioni relative agli eventi sentinella verificatisi a partire dal 1 gennaio 2009. Tutte le regioni e le province autonome (tranne una), utilizzano il SIMES provvedendo alla validazione degli eventi inseriti dalle aziende, mentre l Osservatorio nazionale per il monitoraggio degli eventi sentinella interviene per la definitiva validazione che consente l inserimento nella reportistica finale dei dati. Il sistema di monitoraggio degli eventi sentinella si basa su segnalazioni volontarie, confidenziali, non punitive e ha come scopo principale quello di promuovere, nell ambito del sistema sanitario nazionale, la cultura dell apprendere dagli errori, che costituisce il fondamento di tutte le metodologie per la gestione del rischio clinico e sicurezza dei pazienti. Esso include la segnalazione di: tipologia di evento sentinella (scelto tra 16 categorie); esiti dell evento sentinella; analisi delle cause e fattori contribuenti; azioni correttive e preventive per la riduzione del rischio. Bibliografia 1. Cousins D, Dewsbury C, Matthew L, et al. Safety in Doses: Medication Safety Incidents in the NHS. National Patients Safety Agency 2007. 2. Hardmeier B, Braunschweig S, Cavallaro M, et al. Adverse drug events caused by medication errors in medical inpatients. Swiss Med Wkly 2004;134:664 70. 3. Westbrook JI, Woods A, Rob MI, et al. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010;170:683-90. 4. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio III, Protocollo di Monitoraggio degli eventi sentinella, 3 Rapporto Settembre 2005-Dicembre 2010, Luglio 2011. 5. Rapporto PIT (Progetto Integrato di Tutela) Salute 2010. Diritti: non solo sulla carta. Edizione speciale 18 novembre 2010. http://www.cittadinanzattiva.it/aree-di-interesse/salute/210-malpractice.html - 5 -

6. Regione Lombardia Sanità, Mappatura del Rischio del Sistema Sanitario Regionale Lombardo, VIII Edizione 31-12-2011, Giugno 2012. 7. Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali, Decreto 11 dicembre 2009, Istituzione del sistema informativo per il monitoraggio degli errori in sanità (G.U. Serie Generale, n. 8 del 12 gennaio 2010). - 6 -

3. Quali fattori contribuiscono a generare gli errori di terapia? Punti chiave Cause principali degli errori In sintesi Gli errori da parte degli infermieri hanno in genere un origine multifattoriale che comprende l organizzazione del lavoro, le condizioni di lavoro, l inesperienza, la distrazione e le interruzioni durante il lavoro. Le interruzioni sono più frequenti quando gli infermieri preparano la terapia in locali open space, durante la registrazione della somministrazione e tra una somministrazione e l altra. La durata delle interruzioni varia da secondi a minuti e la gravità degli errori aumenta con la frequenza delle interruzioni. Cause principali degli errori Gli errori da parte degli infermieri durante la somministrazione della terapia hanno un origine multifattoriale. 1-7 I fattori contribuenti sono spesso latenti e legati soprattutto a: condizioni di lavoro: mancanza di personale e di tempo per svolgere tutte le attività cliniche, eccessivo carico di lavoro, stanchezza. La possibilità di effettuare un errore aumenta notevolmente quando un infermiere effettua straordinari (cioè se lavora per più di 12 ore al giorno e per più di 40 ore settimanali), a prescindere dall età, dal tipo di unità operativa e dalle dimensioni dell ospedale; attrezzature inadeguate o non manutenute (per esempio pompe infusionali); inesperienza degli infermieri (inclusa l interpretazione della scheda di terapia); prodotti e confezionamento dei farmaci; complessità assistenziale connessa alle condizioni cliniche dei soggetti e alla gestione di regimi terapeutici complessi; distrazioni dovute a interruzioni frequenti durante la preparazione e la somministrazione della terapia, correlate a: recupero di farmaci mancanti (oltre al tempo impiegato il personale sanitario può distrarsi perché durante il percorso dalle camere di degenza alle postazioni in cui sono allocati i farmaci può essere interrotto nel corridoio dai visitatori o dal personale); problemi tecnici durante la somministrazione; verifica di allarmi; interazioni con altri colleghi per scambio di informazioni o richieste di aiuto; risposta al telefono; coordinamento dell assistenza; risposte ai campanelli e assistenza ai pazienti; documentazione di attività o di dati riferiti ai pazienti; verifica delle prescrizioni incomplete o illeggibili; lavaggio sociale delle mani (in luogo diverso dalla camera dei pazienti); ambienti rumorosi. Le interruzioni sono più frequenti quando gli infermieri preparano la terapia in locali open space, durante la registrazione della somministrazione e tra una somministrazione e l altra. La durata delle interruzioni varia da secondi a minuti 1, 2, 4 e la gravità degli errori aumenta con la frequenza delle interruzioni. 3,7 Una inadeguata gestione dell approvvigionamento dei farmaci e degli armadi farmaceutici di reparto può portare ad altri errori, come la somministrazione di un farmaco scaduto, alterato (per esempio per errata conservazione) o di farmaci conservati in confezioni non originali. Bibliografia 1. Biron AD, Lavoie-Tremblay M, Loiselle CG. Characteristics of work interruptions during medication administration. J Nurs Scholarsh. 2009;41:330-6. 2. Biron AD, Loiselle CG, Lavoie-Tremblay M. Work interruptions and their contribution to medication administration errors: an evidence review. Worldviews Evid Based Nurs 2009;6:70-86. 3. Buchini S, Quattrin R. Avoidable interruptions during drug administration in an intensive rehabilitation ward: impro- - 7 -

vement project. Journal of Nursing Management 2012;20,326 34. 4. Palese A, Sartor A, Costaperaria G,et al. Interruptions during nurses drug rounds in surgical wards: observational study, Journal of Nursing Management 2009;17:185-92. 5. Relihan E, O Brien V, O Hara S,et al. The impact of a set of interventions to reduce interruptions and distractions to nurses during medication administration. Qual Saf Health Care 2010;19:e52. 6. Vernel E, Maxine PM. Exploring the factors contributing to errors in medicines administration. Nursing Times 2009; 105:46. 7. Westbrook JI, Woods A, Rob MI, et al. Association of interruptions with an increased risk and severity of medication administration errors. Arch Intern Med 2010;26:683-90. - 8 -

4. Quale responsabilità hanno gli infermieri nella prevenzione degli errori di terapia? Punti chiave Ruolo dell infermiere Codice deontologico In sintesi L infermiere deve garantire la corretta applicazione della prescrizione medica. Oltre alla preparazione l infermiere svolge una serie di attività come l approvvigionamento, il controllo dei farmaci, la gestione degli armadi farmaceutici. La corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è sintetizzata a livello internazionale già da molti anni, nella formula delle 7G : 1) giusto farmaco; 2) giusta dose; 3) giusta via di somministrazione; 4) giusto orario; 5) giusta persona; 6) giusta registrazione; 7) giusto controllo. Ruolo dell infermiere La somministrazione dei farmaci è una delle funzioni principali dell infermiere a garanzia di una corretta applicazione delle prescrizioni terapeutiche, come previsto dal proprio profilo professionale. 1 L infermiere non è più quindi un mero esecutore di prescrizione mediche, ma si rende garante di tutte le procedure. La responsabilità professionale dell infermiere in relazione alla somministrazione della terapia farmacologica non è riconducibile al solo atto specifico, ma a tutto quel complesso di azioni che, nel loro insieme, consentono di raggiungere una gestione della terapia sicura ed efficace per il soggetto. Oltre alla preparazione e alla somministrazione della terapia, l infermiere, svolge una serie di attività, quali l approvvigionamento dei farmaci attraverso le richieste alla farmacia, il controllo dei farmaci forniti dalla farmacia, la gestione degli armadi farmaceutici (sistemazione, conservazione, controllo scadenze, integrità delle confezioni). La somministrazione richiede una complessa interazione di decisioni e azioni spesso realizzate in condizioni inadeguate, che incrementano il rischio di errore. La corretta procedura per la somministrazione dei farmaci è sintetizzata a livello internazionale già da molti anni, nella formula delle 7G : 2 1. Giusto farmaco 2. Giusta dose 3. Giusta via di somministrazione 4. Giusto orario 5. Giusta persona 6. Giusta registrazione 7. Giusto controllo. Dalle sette G si evince che la somministrazione della terapia farmacologica è un atto unitario, in quanto deve essere compiuto da una sola persona, sequenziale e cronologico. In tal senso sono da evitare prassi scorrette, che possono generare errori, quali la somministrazione di farmaci precedentemente preparati da altri operatori. Codice deontologico All infermiere compete inoltre la valutazione della somministrazione e la sorveglianza degli effetti dei farmaci (rilevazione e registrazione degli effetti terapeutici, collaterali e indesiderati) e delle interazioni con altri farmaci. 2,3 Da un punto di vista etico-professionale non è accettabile la mancata conoscenza degli effetti dei farmaci, delle conseguenze e delle eventuali interazioni con altri farmaci. Il Codice Deontologico del 2009 4 specifica che l infermiere si impegna a operare con prudenza al fine di non nuocere (art. 9), a tutelare la salute della persona con attività di prevenzione e di cura (art. 6). Fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze (art. 11), ricorre o presta consulenza (art. 13) ove necessario, conosce il progetto diagnostico-terapeutico per le influenze che questo ha sul percorso assistenziale e sulla relazione con l assistito (art 22), concorrendo insieme ad altri professionisti a promuovere le migliori condizioni di sicurezza dell assistito e dei familiari e lo sviluppo della cultura di im- - 9 -

parare dall errore (art. 29), riconoscendo che l interazione fra professionisti e l integrazione interprofessionale sono modalità fondamentali per far fronte ai bisogni dell assistito (art.14). Bibliorgafia 1. Decreto Ministero della Sanità 14 Settembre 1994, N. 739, Regolamento concernente l individuazione della figura e del relativo profilo dell infermiere. 2. Ledonne G, Tolomeo S. Calcoli e dosaggi farmacologici. La responsabilità dell infermiere. Milano: Casa Editrice Ambrosiana. 2009. 3. Benci L. La prescrizione e la somministrazione dei farmaci. Milano: Mc Graw Hill. 2007. 4. Federazione Nazionale dei Collegi IPASVI, Il Codice Deontologico 2009, Approvato dal Comitato centrale della Federazione con deliberazione n.1/09 del 10 gennaio 2009 e dal Consiglio Nazionale dei Collegi Ipasvi riunito a Roma nella seduta del 17 gennaio. - 10 -

5. Quali azioni sono previste dalle raccomandazioni ministeriali per prevenire gli errori di terapia? Punti chiave Raccomandazioni ministeriali per l uso di soluzioni contenenti KCl Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione di morte e coma da errori in terapia farmacologica Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione degli errori derivanti dall uso di farmaci LASA Raccomandazioni ministeriali per l uso di farmaci antineoplastici In sintesi Le raccomandazioni del Ministero includono interventi integrati che vanno dalla formazione del personale all utilizzo di linee guida e di supporti informatici. In particolare le raccomandazioni ministeriali mirano a implementare azioni di miglioramento, tra cui: l introduzione progressiva di tecnologie informatizzate; la garanzia di condizioni lavorative adeguate in termini di risorse sia strutturali sia gestionali; l attivazione di procedure specifiche per la segnalazione degli eventi sentinella; la diffusione e la facile reperibilità di tutti gli strumenti informativi utili per la gestione della terapia; la promozione di un clima lavorativo che favorisca la collaborazione e la comunicazione tra gli operatori. Considerata la complessità del fenomeno, la prevenzione degli errori deve necessariamente includere una serie di azioni integrate che vanno dalla formazione di base, all aggiornamento continuo, all utilizzo di linee guida e all implementazione di procedure locali, sino all utilizzo dei supporti tecnologici. L utilizzo di pratiche preventive coinvolge non solo gli infermieri ma a vario titolo tutti i professionisti sanitari, gli stessi pazienti, i parenti e le persone che assistono, le organizzazioni sanitarie e le industrie farmaceutiche. Il Ministero della salute dal 2008 a oggi ha prodotto quattro raccomandazioni, di cui tre si riferiscono alla gestione di farmaci considerati ad alto rischio di eventi avversi gravi, quali le soluzioni di potassio, i farmaci LASA e gli antineoplastici. Le raccomandazioni richiamano la responsabilità di tutti gli attori coinvolti a vario titolo nel processo terapeutico e propongono una serie di azioni, per la prevenzione degli errori, incentrate sull aggiornamento delle conoscenze/competenze, l adozione delle procedure aziendali e la collaborazione tra gli operatori. Tutte le raccomandazioni sollecitano le direzioni delle strutture sanitarie ad adottare linee guida, protocolli, procedure aziendali, a diffonderle anche attraverso percorsi di formazione continua e ad implementare azioni di miglioramento, tra cui: introduzione progressiva di tecnologie informatizzate (per esempio sistemi computerizzati di prescrizione); garanzia di condizioni lavorative adeguate in termini sia di risorse strutturali sia gestionali; attivazione di procedure specifiche per la segnalazione degli eventi sentinella, secondo il protocollo di monitoraggio definito dal Ministero della salute; diffusione e facile reperibilità anche attraverso accesso on line di tutti gli strumenti informativi utili per la gestione della terapia (linee guida, prontuario terapeutico ospedaliero, procedure, protocolli, informatore farmaceutico, informazioni sui farmaci, tabelle di conversione, liste delle abbreviazioni, dei termini e dei simboli più comunemente utilizzati); prevedere la preparazione centralizzata in farmacia per i farmaci chemioterapici, la nutrizione parenterale totale e altri farmaci ad alto rischio; promozione di un clima lavorativo che favorisca la collaborazione e la comunicazione tra gli operatori; formazione e addestramento periodico del personale coinvolto nelle attività di gestione del farmaco, anche nel caso di introduzione di nuovi dispositivi o strumenti informatizzati, che includano l analisi di casi clinici in team multidisciplinari. Raccomandazioni ministeriali per l uso di soluzioni contenenti KCL Le raccomandazioni n. 1/2008 1 riguardano il corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio KCl e altre soluzioni concentrate contenenti potassio, illustrate nella tabella 1 (vedi sotto). - 11 -

Tabella 1. Raccomandazioni ministeriali n. 1/2008, utilizzo delle soluzioni concentrate contenenti KCl e altre soluzioni a elevato contenuto di potassio per uso endovenoso Conservazione deve essere limitata esclusivamente alla farmacia, alle aree critiche e ad altre aree assistenziali nelle quali sia richiesto l uso urgente del farmaco le soluzioni devono essere conservate separate da altri farmaci, in armadi ove possibile chiusi e in contenitori che rechino la segnalazione di allarme diluire prima della somministrazione: mortale se infuso non diluito gli approvvigionamenti devono essere effettuati direttamente dalla farmacia Prescrizione quando le condizioni cliniche lo consentono, prescrivere formulazioni commerciali già diluite e pronte all uso assicurare la tracciabilità della prescrizione (dose, frequenza e velocità di infusione, firma data e ora, nella documentazione clinica del soggetto) Preparazione laddove non siano disponibili prodotti commerciali già diluiti, le soluzioni devono essere preparate in farmacia, ovvero direttamente nelle unità operative, attenendosi al protocollo aziendale Controllo della corretta dovrebbe essere effettuato da un secondo operatore sanitario. Il controllo include: l identificazione del prodotto, la dose, la via di somministrazione, la correttezza del preparazione e calcolo della diluizione rispetto alla prescrizione data, la miscelazione, la corretta etichettatura del prodotto preparato, l identità del paziente e la corretta velocità di somministrazione infusione, la somministrazione dovrebbe essere documentata e firmata Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione di morte e coma da errori in terapia farmacologica Le raccomandazioni n. 7/2008 2 si pongono l obiettivo di prevenire l insorgenza di un evento sentinella (morte, coma o grave danno) conseguente a un uso non corretto dei farmaci nell ambito dell assistenza ospedaliera con particolare riferimento agli eventi correlati all impiego di farmaci considerati ad alto rischio (cioè di quei farmaci che richiedono particolare attenzione nella gestione e uso per la loro potenziale tossicità, basso indice terapeutico e alta possibilità di interazioni, come per esempio: agonisti adrenergici, anestetici generali endovena, anestetici locali iniettabili, bloccanti neuromuscolari, anticoagulanti, eparina, warfarin, antiaritmici, antineoplastici, stupefacenti, oppioidi, benzodiazepine endovena, digossina, insulina, ipoglicemizzanti orali, sodio nitroprussiato, soluzioni concentrate di sodio cloruro, soluzioni concentrate di potassio cloruro, soluzioni concentrate di potassio, soluzioni di calcio, soluzioni di magnesio. Nella tabella 2 e nel box sotto sono riportate una sintesi delle raccomandazioni relative alle varie fasi del processo di gestione della terapia e i criteri di una prescrizione corretta e sicura. Quali informazioni dovrebbe comprendere una prescrizione di un farmaco? Affinché una prescrizione risulti completa dovrebbe includere tutti i riferimenti del soggetto e del farmaco e più specificamente (raccomandazione n.7, 2008): il nome del farmaco ovvero preferibilmente il nome del principio attivo la forma farmaceutica l esatta concentrazione la posologia l età e il peso del soggetto (laddove supportano il dosaggio di determinati farmaci soprattutto per i bambini e gli anziani) la via di somministrazione - 12 -

Tabella 2. Raccomandazioni ministeriali n. 7/2008, per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica Conservazione evidenziare e/o separare i farmaci che hanno una confezione o un nome simile, specialmente i farmaci ad alto livello di attenzione prestare particolare attenzione alla corretta conservazione dei farmaci (temperatura, umidità, caratteristiche strutturali degli spazi, armadi, carrelli e contenitori da trasporto idonei), specialmente per quelle confezioni (per esempio, i colliri) che possono essere aperte e utilizzate per somministrazioni ripetute Prescrizione limitare le prescrizioni verbali o telefoniche solamente a circostanze particolari, verificate immediatamente (per esempio, facendo ripetere l operatore) e subito riportate in cartella clinica adottare moduli di prescrizione prestampati e/o informatizzati, se disponibili adottare la scheda unica di terapia in cui siano riportate dal medico tutte le informazioni della terapia e la registrazione della somministrazione da parte dell infermiere i medici devono disporre tutte le informazioni cliniche del paziente evitare le prescrizioni al bisogno, ovvero specificarne la posologia, la dose massima giornaliera e l eventuale intervallo di tempo fra le somministrazioni evitare le abbreviazioni del nome dei farmaci (andrebbero utilizzate solo quelle definite da specifiche procedure aziendali) mettere lo zero prima della virgola decimale evitare lo zero terminale dopo la virgola scrivere le unità per esteso per i farmaci che necessitano unità standard (per esempio insulina) Trascrizione e interpretazione in caso di dubbi sulla corretta interpretazione della prescrizione, contattare sempre il medico far controllare da due operatori, se possibile, il dosaggio dei farmaci soprattutto dei farmaci ad alto livello di attenzione apporre, al momento della trascrizione, la propria firma o sigla Preparazione prestare attenzione al calcolo della dose sulla base del peso e di altri parametri utilizzare tabelle di conversione e schemi con dosaggi standardizzati indicare sempre sui flaconi multidose la data di apertura o ricostruzione del farmaco prevedere, se possibile, che due operatori controllino in maniera indipendente la preparazione di un farmaco ad alto rischio o alto livello di attenzione controllare le etichette delle preparazioni e riportare su di esse tutte le avvertenze e le informazioni necessarie per la corretta somministrazione (per esempio, tempi di somministrazione, protezione dalla luce) Controllo identificare il paziente, coinvolgendolo direttamente della corretta informare il paziente riguardo alla terapia, se possibile preparazione e verificare la corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effettivamente presente sul carrello delle terapie somministrazione leggere attentamente al momento della somministrazione: il dosaggio, la concentrazione, la via di somministrazione, la scadenza, l etichetta del farmaco, eventualmente la velocità della pompa di infusione e controllare le linee di raccordo utilizzare, laddove indicato, la somministrazione controllata tramite dispositivi informatizzati disponibili non lasciare farmaci sul comodino durante l assenza momentanea del paziente accertarsi sempre dell avvenuta somministrazione apporre la firma o sigla dell avvenuta somministrazione Raccomandazioni ministeriali per la prevenzione degli errori derivanti dall uso di farmaci LASA Le raccomandazioni n. 12/2010 3 si riferiscono alla prevenzione degli errori derivanti dall uso dei farmaci Look-Alike/Sound-Alike, ossia farmaci LASA, che possono essere facilmente scambiati con altri per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome e per l aspetto simile delle confezioni. Le raccomandazioni sono rivolte a tutti gli operatori sanitari coinvolti (tabella n. 3), a vario titolo, nel processo di gestione del farmaco in ospedale, nei servizi territoriali delle ASL, nelle farmacie di comunità, negli studi dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia e alle direzioni delle aziende sanitarie e farmaceutiche. Le direzioni delle strutture sanitarie sono invitate a elaborare, aggiornare periodicamente e diffondere ai reparti le liste di farmaci LASA, mentre le aziende farmaceutiche sono sollecitate, come già previsto da disposizioni normative in materia, a predisporre le confezioni dei farmaci con una rappresentazione grafica chiaramente e univocamente identificabile, incluse le singole parti che la compongono (dosaggio, forma farmaceutica). - 13 -

Tabella 3. Le raccomandazioni n.12/2010, prevenzione degli errori derivanti dall uso dei farmaci Look-Alike/Sound-Alike, ossia farmaci LASA Conservazione (farmacia, reparto, carrelli di terapia) disporre separatamente i farmaci con nomi e/o confezionamento simili oppure evidenziarne la somiglianza, utilizzando metodi e strumenti (anche contrassegni supplementari, codici colore, allerta ) condivisi a livello aziendale Prescrizione evitare le richieste verbali o telefoniche dei farmaci in caso di prescrizione urgente, ripetere e scandire i riferimenti del farmaco (nome o principio attivo, dosaggio) Preparazione prevedere un doppio controllo delle preparazioni, almeno per i farmaci ad alto livello di attenzione In base ai risultati di un indagine conoscitiva condotta tra il 2008 e 2009, il Ministero della salute, in collaborazione con l AIFA, ha redatto e pubblicato un elenco di farmaci LASA (aggiornato al 2010). L elenco comprende 130 farmaci che hanno una similitudine nel nome grafica o fonetica, oppure farmaci che hanno una simile confezione sia con dosaggi uguali o diversi, sia farmaci diversi ma prodotti dalla stessa azienda farmaceutica. 4 Raccomandazioni ministeriali per l uso di farmaci antineoplastici Le raccomandazioni n.14/2012 5 riguardano la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici nei setting ospedalieri (day hospital, ambulatori e degenza ordinaria) e in regime di ospedalizzazione domiciliare (tabella n. 4). - 14 -

Tabella 4. Raccomandazioni ministeriali n. 14/2012, prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici Conservazione e stoccaggio devono essere effettuati in aree e in armadi di sicurezza, accessibili solo al personale addetto Prescrizione deve essere effettuata attraverso moduli standard preferibilmente informatizzati, e completa di: dati dei pazienti (nome, data di nascita, diagnosi, peso, altezza) dati relativi ai farmaci: principio attivo, dose per ogni farmaco presente, via, durata di somministrazione e diluente (tipologia e volume) dati relativi al ciclo di trattamento chemioterapico: nome dello schema, numero del ciclo di trattamento, numeri di cicli di trattamento previsti, numero del giorno all interno del ciclo di trattamento, sequenza con la quale devono essere somministrati i farmaci (anche la terapia ancillare), intervalli di trattamento tra i vari farmaci somministrati nello stesso giorno del ciclo e tra i vari cicli le nuove prescrizioni o modifiche devono essere eseguite per iscritto o con la Convalida Informatica Certificata (CIC) Preparazione l allestimento dei farmaci antineoplastici deve essere effettuato in una unità centralizzata dotata di apparecchiature idonee, preferibilmente, presso la farmacia ospedaliera i farmaci antineoplastici devono essere preparati da farmacisti o da altri operatori sanitari dedicati (infermieri e/o tecnici di laboratorio biomedico), sotto la responsabilità del farmacista, formati preferibilmente da due operatori, di cui uno di supporto al preparatore, a meno che non siano disponibili tecnologie che consentano la presenza di un solo operatore e che garantiscano qualità e sicurezza delle cure il processo di preparazione dei farmaci antineoplastici deve essere controllato e validato con la firma degli operatori coinvolti, ricorrendo al doppio controllo nelle fasi più critiche il calcolo della dose dei farmaci va eseguito preferibilmente tramite l applicativo informatico e deve essere sempre controllato in doppio i farmaci, una volta preparati, devono essere indicati con etichette leggibili e complete di tutte le informazioni relative al paziente, al farmaco, allo schema terapeutico Distribuzione alle unità operative Prima della somministrazione Durante la somministrazione Dopo la somministrazione deve essere eseguita da personale adeguatamente formato, utilizzando contenitori di sicurezza che consentano, durante il trasporto, di tracciare la temperatura ed evitare alterazioni del contenuto e contaminazioni ambientali nonché del personale addetto deve essere controllata dal personale della UO, validata e adeguatamente conservata in attesa dell infusione identificare e informare il paziente circa il ciclo di chemioterapia, invitandolo a comunicare eventuali problemi o sintomi verificare, in doppio e in modo indipendente, la corrispondenza tra il farmaco prescritto per lo specifico paziente e quello effettivamente pervenuto per la somministrazione individuare il sito di infusione, preferibilmente vene di grosso calibro in zone lontane da plessi nervosi, tendini o grosse arterie assicurare la corretta gestione degli accessi venosi (centrali e/o periferici) conoscere l uso e le precauzioni, le controindicazioni, le reazioni avverse da farmaco (ADR), le interazioni con altri farmaci e le azioni da intraprendere in caso di eventuali eventi indesiderati assicurare la presenza di un medico e di personale infermieristico preparati secondo le modalità Basic Life Support (BLS) per le eventuali urgenze conoscere e consultare la procedura e disporre il materiale necessario per la gestione dello stravaso assicurare la presenza di un carrello adeguatamente attrezzato per far fronte alle urgenze e la rapida reperibilità di un monitor per controllare i parametri vitali documentare l avvenuta somministrazione dei farmaci ed eventuali variazioni nella somministrazione - 15 -

Bibliografia 1. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III, Raccomandazione sul corretto utilizzo delle soluzioni concentrate di cloruro di potassio KCL ed altre soluzioni concentrate contenenti potassio, Raccomandazione n. 1, Marzo 2008. 2. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III. Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica, Raccomandazione n 7, 31 marzo 2008. 3. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità, Direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio III, Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci look-alike/ sound-alike, Raccomandazione n. 12, agosto 2010. 4. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III, Progetto farmaci LASA e sicurezza dei pazienti : elenco farmaci LASA (aggiornato al 31 dicembre 2010). 5. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema ufficio III, EX DGPROGS, Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci antineoplastici Raccomandazione n. 14, ottobre 2012. - 16 -

6. Quali strategie sono efficaci per ridurre gli errori di prescrizione e di trascrizione? Punti chiave Scheda unica di terapia Sistemi informatizzati per la prescrizione In sintesi Una delle strategie per la prevenzione degli errori di prescrizione e di trascrizione consiste nell adozione della scheda unica di terapia e più recentemente nell implementazione di cartelle cliniche informatizzate, che possono essere collegate ai sistemi informativi della farmacia e ai sistemi di codifica dei farmaci e di identificazione dei pazienti e dei somministratori, attraverso i codici a barre. I sistemi informatizzati di supporto alla decisione clinica (Clinical Decision Support System, CDSS) hanno l obiettivo di aiutare il medico durante la prescrizione della terapia, attraverso suggerimenti e alert su dose, via e frequenza del farmaco. L uso di CPOE con CDSS, specie se combinato, sembra ridurre significativamente gli errori di terapia e conseguentemente gli eventi avversi da potenziali o effettivi errori di terapia. Scheda unica di terapia Negli ultimi decenni la prevenzione degli errori terapeutici e dei danni correlati ha stimolato la ricerca e la sperimentazione di strategie innovative, soprattutto sistemi tecnologici a supporto degli operatori sanitari. Una delle strategie per la prevenzione degli errori di prescrizione e di trascrizione consiste nell adozione della scheda unica di terapia e più recentemente nell implementazione di cartelle cliniche informatizzate, che possono essere collegate ai sistemi informativi della farmacia e ai sistemi di codifica dei farmaci e di identifica - zione dei pazienti e dei somministratori, attraverso i codici a barre. Anche la raccomandazione ministeriale 7/2008 1 invita le strutture sanitarie ad adottare moduli prestampati e/o introdurre, se possibile, la prescrizione informatizzata, con segnali di allarme nel caso in cui la dose prescritta sia al di fuori dell intervallo terapeutico, in caso di reazioni allergiche, interazioni farmacologiche, duplicazione della terapia. La scheda unica di terapia (SUT), altrimenti denominato foglio unico di terapia (FUT), in assenza di sistemi informatizzati, è utile per la prevenzione degli errori di prescrizione e di trascrizione, oltre a far risparmiare tempo dovuto alle duplicazioni; è parte integrante della cartella clinica, facilita la comunicazione interdisciplinare tra medico e infermiere, consentendo la tracciabilità del processo terapeutico per ogni soggetto su un unico documento. 1,2,3,4,5 Tale scheda include una serie di punti relativi a: identificazione del soggetto (nome, data di nascita); farmaco: nome commerciale o principio attivo, forma farmaceutica, dose (espresso in unità metriche di peso), orari, via di somministrazione, durata (inclusa la data di sospensione); identificazione (firma estesa o siglata) del medico prescrittore; identificazione (firma estesa o siglata) del somministratore; eventuali note: per esempio allergie del soggetto, motivi di mancata somministrazione. La scheda unica di terapia dovrebbe essere preferibilmente in formato elettronico per evitare errori conseguenti a grafie illeggibili. Nel formato cartaceo è raccomandata una lista di abbreviazioni standard per le unità di misura e di simboli per la prescrizione. I sistemi informatizzati per la prescrizione terapeutica (computer physician order entry - CPOE), consentono di definire prescrizioni di farmaci tracciabili, complete, leggibili e standardizzate. Le prescrizioni sono integrate con le informazioni dei soggetti, compresi i dati di laboratorio e i dati di prescrizione. La prescrizione è controllata automaticamente per eventuali errori o problemi. Sistemi informatizzati per la prescrizione I sistemi informatizzati di supporto alla decisione clinica (Clinical Decision Support System, CDSS) hanno l obiettivo di aiutare il medico durante la prescrizione della terapia, attraverso suggerimenti e alert su dose, - 17 -

via e frequenza del farmaco. I sistemi più sofisticati includono informazioni sul soggetto o sul patogeno specifico e possono verificare eventuali allergie, interazioni tra farmaci e fornire istruzioni sull uso del farmaco. L uso di CPOE con CDSS, specie se combinato, sembra ridurre significativamente gli errori di terapia e con - seguentemente gli eventi avversi da potenziali o effettivi errori di terapia, anche se occorrono altri studi per una valutazione più approfondita. 6 Infatti ci sono ancora poche prove sul rapporto costi/efficacia, tenuto conto che l acquisto e la gestione di tali sistemi è abbastanza costosa. 7 Una recente revisione sistematica Cochrane, su 23 studi clinici, suggerisce che il supporto informatico per il dosaggio dei farmaci ha alcuni vantaggi, quali un aumento della dose iniziale di farmaco, della sua concentrazione ematica, un controllo terapeutico più rapido, la riduzione del rischio di tossicità farmacologica e della durata di degenza. Tuttavia, non sembra avere effetto sulle reazioni avverse e non ci sono prove sufficienti sui fattori che potrebbero ottimizzare la consulenza informatica, come l integrazione con i sistemi informatizzati per la prescrizione medica o caratteristiche organizzative dei setting di cura. 8 In uno studio condotto nell ambito delle cure primarie del Regno Unito, strategie multifattoriali che includono la consulenza del farmacista, feedback ai medici di medicina generale e allo staff attraverso supporti informatizzati per la prescrizione terapeutica e incontri formativi di debriefing si sono dimostrati efficaci nel ridurre alcuni errori di terapia. 9 Bibliografia 1. Ministero della Salute, Dipartimento della qualità direzione generale della programmazione sanitaria, dei livelli di assistenza e dei principi etici di sistema Ufficio III, Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica. Raccomandazione n.7/2008. 2. Festini F, Sperotto S, Neri S. La sicurezza della terapia: strategie e strumenti per gli infermieri. Assistenza infermieristica e ricerca 2007;26:165 80. 3. Scoccia A, Conti R, Fabbri M,et al. Riorganizzazione del processo della terapia farmacologica: vantaggi della Scheda della terapia unica (Stu) informatizzata. L Infermiere 2011;2. 4. Bettamio V, Fernàndez del Rio M, Radaelli G. Miglioramento della qualità del processo terapeutico in ambito ospe - daliero. La Scheda Unica di Terapia 2009;19. http://qa.siquas.it/index.php? journal=qa&page=article&op=view&path%5b%5d=17&path%5b%5d=58 5. Ministero della Salute, Società Italiana di Farmacia Ospedaliera e dei Servizi Farmaceutici delle Aziende Sanitarie (SIFO), Federazione degli Ordini dei Farmacisti Italiani (FOFI), Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), European Association of Hospital Pharmacist (EAHP), Il Farmacista di Dipartimento quale strumento per la prevenzione degli errori in terapia e l implementazione delle politiche di Governo Clinico in ambito oncologico, Manuale teorico-pratico 2011. http://www.salute.gov.it/qualita/paginainternaqualita.jsp?id=3058&menu=formazione 6. Kaushal R, Shojania KG, Bates DW. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review (Structured abstract). Archives of Internal Medicine 2003; 163(12), 1409-1416. 7. Wu RC, Laporte A, Ungar WJ. Cost effectiveness of an electronic medication ordering and administration system in reducing adverse drug events (Structured abstract), Journal of Evaluation in Clinical Practice 2007;13:440-8. 8. Durieux P, Trinquart L, Colombet I, et al.computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice (Review), Cochrane Database of Systematic Review 2012;11. 9. Avery AJ, Rodgers S, Cantrill JA,et al. A pharmacist-led information technology intervention for medication errors (PINCER): a multicentre, cluster randomised, controlled trial and cost-effectiveness analysis. Lancet 2012;379:1310-9. - 18 -

7. Quali strategie sono efficaci per ridurre gli errori di somministrazione? Punti chiave Formazione continua Tecnologie informatiche Organizzazione del lavoro In sintesi Per garantire la corretta gestione dei farmaci, gli infermieri potrebbero utilizzare la seguente checklist: 1) verificare le prescrizioni; 2) non intraprendere conversazioni 3) verificare che i vari punti della prescrizione siano chiari; 4) verificare le sette regole (7 G); 5) portare la scheda di terapia e il pacchetto di terapia al letto del paziente; 6) verificare il nome sul bracciale di identificazione al polso del paziente; 7) chiedere al paziente il suo nome; 8) documentare correttamente i farmaci somministrati. Formazione continua La somministrazione dei farmaci è considerata la fase più delicata e anche quella più a rischio. Una delle strategie di prevenzione più proposta è la formazione continua, in particolare con metodologie interattive e programmi formativi on line (formazione a distanza). Un programma interattivo sulle strategie di prevenzione degli errori di somministrazione permette agli infermieri di applicare le informazioni per identificare e ridurre la frequenza di errori e di conseguenza aumentare la sicurezza della terapia. 1 Programmi formativi sull utilizzo di strumenti per la prevenzione degli errori di terapia da errato dosaggio nell area dell emergenza infantile possono migliorare l accuratezza del dosaggio e ridurre il tempo di calcolo. 2 Lo sviluppo della capacità di calcolo dei dosaggi farmaceutici dovrebbe essere affrontato già nella formazione di base attraverso l utilizzo di metodiche didattiche attive (per esempio con simulazioni, supporti informatici, calcolatori). 3 Tecnologie informatiche L utilizzo di tecnologie informatiche sembra migliorare l aderenza alle 7 G, riducendo gli errori di terapia e il 4, 5,6,7 rischio di reazioni avverse. I mezzi di sostegno più utilizzati sono (vedi box sotto): codici a barre, che consentono il controllo e la registrazione di errori di terapia; distributori automatici di erogazione cioè armadi automatizzati, che controllano l accesso ai farmaci in base alla dose e al tempo indicato e forniscono la dose di farmaco pronto per la somministrazione; schede di somministrazione della terapia, moduli di terapia elettronici che sostituiscono la scrittura a mano, riducendo gli errori di trascrizione; sistemi di infusione endovenosa o pompe infusionali. - 19 -

Sistemi tecnologici per la somministrazione della terapia Codici a barre I sistemi di codifica a barre (bar coding technology) sono dispositivi che consentono l identificazione e la codifica elettronica di farmaci, dei bracciali indossati dai pazienti e degli infermieri che somministrano la terapia. L infermiere entra nel sistema attraverso l identificazione del proprio codice a barre, scansiona il bracciale del paziente per verificarne l identità ed esegue la scansione del farmaco per verificare che sia il farmaco giusto. Ne esistono di diversi tipi: dai più tradizionali ai più moderni (barcode point of care, BPOC, barcode medication adimistration, BCMA, barcoding electronic medication administration system, Bar-code emar). I dispositivi con codice a barre di ultima generazione, collegati ai sistemi informativi della farmacia e alle cartelle mediche informatizzate, risultano più efficaci nel ridurre gli errori di terapia nelle diverse fasi del processo di somministrazione. L integrazione con gli altri sistemi informatizzati consente la codifica di più soggetti (paziente, farmaco, infermiere). 5,8 Distributori automatici di erogazione (Automated dispensing machines) Sono armadi in cui sono conservati i farmaci, accessibili con una password e sono collegati elettronicamente al sistema informativo della farmacia (IS). Tali armadi consentono un accesso controllato ai farmaci in misura diversa a seconda del produttore. Schede di somministrazione della terapia (Medication administration records) Sono documenti che guidano la somministrazione e la registrazione dei farmaci somministrati ai pazienti. Possono essere computerizzati o elettronici e sono di norma generati dal sistema informativo della farmacia. Le schede computerizzate consentono sia l invio in formato elettronico sia la stampa cartacea. Sistemi di infusione endovenosa (Intravenous medication safety systems) I sistemi di infusione endovenosa o le pompe intelligenti (smart pumps) sono pompe computerizzate con un sistema di allarme che riconosce gli errori che consentono funzioni avanzate come il calcolo e il controllo della dose. Esse contengono una libreria di farmaci, per ognuno dei quali può essere programmato un dosaggio sicuro indicando i limiti minimi e massimi. All interno di queste librerie sono contenuti tutti i dati relativi ai farmaci utilizzabili dalla pompa di infusione come per esempio la velocità di infusione, la quantità di farmaco da infondere adattata alle variabili personali del paziente, le interazioni con gli altri farmaci. Quando un infermiere programma la dose di un farmaco, il computer della pompa può verificare se la dose rientra nel range delle dosi possibili. Tali dispositivi, soprattutto quelli di ultima generazione, come per esempio le smart pumps, possono essere collegati ai sistemi informativi della farmacia o alle cartelle cliniche informatizzate, consentendo la verifica della prescrizione e il momento giusto per la somministrazione, e integrati con i sistemi di codici a barre che consentono l identificazione del soggetto. I vantaggi dei supporti tecnologici sono poco generalizzabili, in quanto derivano prevalentemente da sperimentazioni statunitensi effettuate in singole strutture. Uno dei problemi nell utilizzo dei supporti tecnologici è la scarsa aderenza degli operatori e, soprattutto, la ricerca di alternative veloci per risolvere problemi tecni - ci o di tempistica durante la terapia, che possono condurre a nuovi errori. L adozione di strumenti informatizzati può essere utile nella somministrazione del farmaco se accompagnata da una specifica formazione e da un analisi delle variabili organizzative, come l impatto sul carico di lavoro e la valutazione delle risorse necessarie prima dell implementazione. 5 Organizzazione del lavoro In merito alle interruzioni durante la preparazione/somministrazione di terapia, le strategie proposte riguardano soprattutto la revisione dell organizzazione del lavoro e delle procedure. Molte delle attività che determinano interruzioni possono essere anticipate o posticipate. 6,9,10,11,12 Le azioni di miglioramento più riportate sono: preparare il carrello della terapia prima del giro di somministrazione per evitare il recupero di farmaci mancanti e di lasciare incustodito il carrello; nel caso di farmaci mancanti, lasciare in sospeso la somministrazione e recuperarli al termine del giro di terapia; identificare una zona tranquilla mentre si somministra la terapia, come ad esempio l anticamera delle stanze di degenza; prevedere la comunicazione con i colleghi e altri operatori in momenti dedicati per esempio al momento delle consegne o al termine della terapia in caso di situazioni differibili, per ridurre lo scambio di informazioni durante il giro di terapia; collaborare con tutto il team mentre l infermiere è impegnato nella somministrazione della terapia: per esempio altri operatori potrebbe occuparsi di rispondere ai campanelli e alle telefonate; - 20 -